Delist.ru

Нарушения конечного этапа свертывания крови у детей и подростков с синдромом системной мезенхимальной дисплазии (15.09.2007)

Автор: СТУРОВ Виктор Геннадьевич

У больных с синдромом Марфана наблюдалась субпарциальная дизагрегационная тромбоцитопатия с нарушением мембранной активации тромбоцитов (АДФ, адреналин, коллаген-агрегация). У больных с синдромом Элерса-Данлоса выявлена парциальная дизагрегационная тромбоцитопатия, обусловленная снижением АДФ-, а в ряде случаев и/или коллаген-агрегации Тр, что согласуется с данными ряда аналогичных исследований [Anstey A. et al., 1991]. У пациентов с синдромом Вролика-Лобштейна наблюдались нарушения тромбин- и адреналин-агрегации тромбоцитов. Кроме того, при синдроме несовершенного остеогенеза, связанного с аномалиями коллагена I( и IV типов существенно нарушалась адгезивная активность тромбоцитов к коллагену и стекловолокну. В ряде случаев (25,6% наблюдений) было отмечено снижение у данной категории пациентов активности плазменного фактора Виллебранда, что и объясняло характер дизадгезивных нарушений [Mannichi M., 1999].

У больных с синдромом Марфана и Элерса-Данлоса выявлялась также депрессия межтромбоцитарного взаимодействия за счет качественной аномалии эндогенного коллагена, сглаженность II волны и, как следствие, наступление ранней дезагрегации, свидетельствовавшей об отсутствии эффективной внутритромбоцитарной генерации эндогенных проагрегантов (TR-А2). Клинически у этих больных преобладала микроциркуляторная кровоточивость и геморрагии появлялись после травм или микроинвазивных операций (экстракция зубов, аденотомия, косметические манипуляции и пр.) [Cуханова Г.А., Баркаган З.С., 2004; Winter M. еt al., 2002].

Обнаружено, что в группе больных с недифференцированными СМД в виде Марфаноподобного, Элерсоподобного и MASS-подобного фенотипов средние показатели индуцированной агрегации на все виды агонистов и степень адгезии тромбоцитов к коллагену достоверно ниже контрольных параметров. При этом чаще обнаруживалась гипоагрегация на АДФ-, адреналин-, фибриноген и коллаген, значительно реже на тромбин; замедлялась и реакция высвобождения содержимого гранул хранения (в основном АДФ).

У всех больных с Марфаноподобным фенотипом наблюдалась субпарциальная дизагрегационная тромбоцитопатия с нарушением мембранной активации тромбоцитов (АДФ-, адреналин-, коллаген-агрегация). У больных с Элерсоподобным фенотипом выявлена парциальная дизагрегационная тромбоцитопатия, чаще обусловленная снижением АДФ-агрегации и лишь у ряда пациентов - коллаген-агрегации тромбоцитов. В четверти случаев (25,6% наблюдений) отмечено снижение активности плазменного фактора Виллебранда, что и объясняло характер дизадгезивных нарушений. Практически не нарушалась тромбин-агрегация Тр, косвенно характризующая внутриклеточную негерацию прогарегантов, что согласуется с данными других авторов [Батрак Т.А., 1999, Суханова Г.А., 2002, 2004; Anstey A., Mayne K., Winter M. et al., 1991].

У больных с проявлениями СМД, среди прочих выявленных сдвигов в системе гемостаза, доминируют сочетанные нарушения в системе гемостаза (35,0%). Среди них имеются различные, подчас трудные для верификации, комбинации наследственных тромбоцитопатий с другими нарушениями в системе гемостаза. При этом комбинированные дефекты тромбоцитарных дисфункций доминировали во всех группах обследованных. Тем не менее, в группах пациентов с парциальными и субпарциальными дизагрегационными НТП преобладали нарушения контактной и пристеночной активации тромбоцитарного пула, регистрируемые по более или менее выраженной гипоагрегации Тр на соответствующие индукторы – нативный фибрин (фибриноген) и коллаген, а в некоторых случаях и на ристомицин (ристоцитин), особенно при сочетанном дефиците активности фактора Виллебранда. Данные закономерности логично объясняются физиологией контактной и преэндотелиальной активации тромбоцитов. Так, взаимодействие последних с фибриногеном путем связывания с рецепторами GP IIb/IIIa (интегринами ?IIb?3). Мембранная активация тромбоцитов, индуцируемая АДФ, адреналин- и тромбин-агонистами, нарушалась в значительно меньшей степени.

Несколько уступали им по частоте встречаемости формы с преимущественным нарушением агрегационной функции тромбоцитов (у 40,3% больных). С наибольшим постоянством наблюдалась субпарциальная гипоагрегация (ослабление агрегации на 2-3 индуктора). Реже имела место парциальная (изолированная) гипоагрегация, выявляемая при использовании лишь 1 индуктора агрегации, причем, чаще всего на коллаген и нативный фибрин, что связывалось с нарушением пристеночной активации в результате дефекта коллагенового матрикса эндотелиальной выстилки.

Среди последних наиболее часто обнаруживались расстройства процессов полимеризации фибрин-мономеров (55,2% пациентов), что проявлялось увеличением анцистродонового времени свертывания. При этом в ряде наблюдений одновременно выявлялся умеренный дефицит фактора Виллебранда (vWF) в плазме крови в среднем в 1,34 раза ниже контрольного норматива. У этих пациентов был документирован синдром Виллебранда плазменного типа (в 52,1% случаев), характеризовавшийся умеренным снижением активности vWF (в пределах 25-40% от нормы), тромбоцитопатией с нарушением агрегации преимущественно на ристомицин. Реже (у 33,3 детей) встречался синдром Виллебранда тромбоцитарного типа, при котором тромбоцитопатия с выраженной гипоагрегацией на ристомицин протекала на фоне нормальной или субнормальной активности vWF (не менее 60% от нормы).

На основании результатов параклинических исследований был сделан вывод о принципиальных различиях в показателях сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с проявлениями МД и здоровых детей. Так, у первых количество тромбоцитов в анализе крови имело отчетливую тенденцию к снижению (p<0,05), что в целом характерно для большинства наследственных форм тромбоцитопатий. При сопоставлении количества тромбоцитов (PLT) в периферической крови с показателями среднего объема тромбоцитов (MPV) и степени анизоцитоза (PDW) у больных основной группы не было выявлено достоверной зависимости. Наряду с более или менее выраженной тромбоцитопенией показатели MPV и тромбокрита (PCT) достоверно не отличались от аналогичных значений в сравнении с контрольной группой (p>0,5).

Практически не выявлялись изменения в базисных коагуляционных тестах, таких как АПТВ, ТВ, ПВ, плазменный уровень фибриногена, что согласуется с наблюдениями других авторов [Cуханова Г.А., 1994; Суворова А.В., 2000]. Вместе с тем реакции, характеризующие эффективность конечного этапа свертывания, такие как ауто - и гетерополимеризация фибрин-мономеров (Ауто- и Гетеро-ПФМ), оказалась пролонгированными. С учетом диагностических возможностей данных методик эти факты позволяют документировать у обследованных пациентов нарушения на конечном этапе свертывания крови в виде дисфибриногенемии.

Особый интерес представляют особенноcти нарушений конечного этапа у пациентов с коллагенопатиями в условиях СМД. У 80 % пациентов основной группы регистрировались сочетанные дефекты гемостаза, заключающиеся в пролонгации скорости Ауто- и Гетеро-ПФМ (р(0,01). Имелись также отчетливые нарушения в ядовых тестах (р(0,05), определяющие дефект процесса самосборки мономеров фибрина на уровне стадии тромбин-индуцированного отщепления от зрелых (-цепей фибриногена фибринопептидов А, выявляемого в анцистродоновом тесте [Цывкина Л.П., 1997; Батрак Т.А., 1999; Шахова Н.В., 2000]. У этих больных регистрировалась также достоверная (р(0,001) гипоагрегация тромбоцитов на контактные индукторы (фибриноген, коллаген и тромбин) при сохраненной мембранной активации, что свидетельствовало о дефекте агонистов в ( и (-гранул.

В группе пациентов с МД обнаружились больные с преимущественными нарушениями конечного этапа свертывания крови без других нарушений в системе гемостаза. Всего их было выявлено 63, что составило 26,8% от числа обследованных с синдромом СМД. С учетом больных других подгрупп с комбинированными нарушениями свертывания крови (в том числе конечного этапа каскада гемокоагуляции), подобного рода изменения гемостаза наблюдались в половине случаев – 51,2%. Таким образом, нарушения финального этапа гемокоагуляции являются достаточно частым проявлением синдрома СМД. Однако в литературе их изучению посвящены лишь отдельные публикации за последние 10 лет [Баркаган З.С., Батрак Т.А, 1999; Шахова Н.В., 2000; Суханова Г.А., 2004].

При обследовании больных с СМД было показано, что наиболее частым клиническим проявлением патологии являются т.н. «малые аномалии развития» (МАР), ранее описываемые в литературе как стигмы соединительно тканного дизэмбриогенеза. Между тем, именно по клинико-морфологическим, фенотипическим критериям дисплазии соединительной ткани бывает затруднительно определить основной «вклад» врожденной либо наследственной патологии в формирование различных гемостазиологических дисфункций. У подавляющего числа обследованных в нашей клинике пациентов такая патология была сочетанной. Так у пациентов синдром Марфана сочетался, как правило, с наследственной дисфибриногенемией, а у больных с синдромом Рендю-Ослера и другими ангиодисплазиями нередко обнаруживался синдром Виллебранда различной степени тяжести. Подобную ассоциированность форм патологии можно считать весомым аргументом в поддержку концепции системности поражения при синдромокомплексе «гематомезенхимальной дисплазии». Действительно, у 92,1% наблюдалось сочетание двух и более диспластических синдромов, что создавало полиморфизм клинических и лабораторных признаков данного состояния.

Полученные факты, с учетом нормального содержания фибриногена в плазме крови, наглядно демонстрируют присутствие аномального фактора I (то есть, дисфибриногенемии) у больных с СМД.

Для более детального анализа состояния конечного этапа гемокоагуляции у больных с СМД были выполнены тесты с ядами щитомордника обыкновенного (анцистродоновый) (АЦТ), эфы многочешуйчатой (эхитоксовый) (ЭХТ) и гюрзы обыкновенной (лебетоксовый) (ЛЕТ). По всей группе больных обнаруживается удлинение эхитоксового и анцистродонового времени (в среднем 1,44 раза и в 1,35 раза соответственно) по сравнению с контрольными величинами. Если учесть, что протромбиновое время по всей группе больных было нормальным, то изменение эхитоксового времени можно объяснить аномалией протромбина. Предполагало наличие дисфибриногенемии существенно увеличенное анцистродоновое время. Однако поскольку реакции оценки скорости отщепления фибринопептидов А и В от молекулы фибриногена не могут убедительно свидетельствовать о наличии ДФГ, у части пациентов (n=25) было проведено исследование структуры молекулы фибриногена с помощью электрофорретического сканирования в полиакриламидном геле (интерпретируются ниже).

Таким образом, выявленные нарушения ауто- и гетерополимеризации фибрин-мономеров, отчетливые изменения ЭХТ и АЦТ при нормальном содержании фибриногена в крови указывают на наличие фоновой (скрытой) дисфибриногенемии, а в ряде случаев и диспротромбинемии, что является одним из достоверных лабораторных признаков СМД.

Выявленные клинико-лабораторные нарушения гемостаза в основной группе пациентов укладывались в рамки синдромокомплекса наследственной СМД. Структуризация выявленных нарушений свертывания указывала на преобладание различных вариантов тромбоцитопатий (72,7%). Дизагрегационные феномены зачастую сочетались с нарушениями эффективности конечного этапа в виде аномалии сшивок фибрин-мономеров, нарушения активации фактора XIIIа и его фибринконсолидирующего действия. Кроме того, отмечена повышенная фибринолитическая активность плазмы в результате усиления тропности аномального фибриногена к компонентам Хагеман-зависимого фибринолиза (плазмину и t-PA), о чем свидетельствовало ускорение эуглобулинового лизиса. Выявленные изменения на уровне конечного этапа гемокоагуляционного каскада ассоциировались с качественными аномалиями фибриногена – геморрагическими дисфибриногенемиями (ДФГ). Определено, что аномальные фибриногены не способны полноценно образовывать консолидированный фибриновый сгусток. Кроме того, нередко имеет место фоновая недостаточность фактора XIIIa, что еще более дестабилизирует процесс фибрино- /фибриногеногенеза.

У большей части пациентов (87,9%) с наследственными коллагенопатиями в условиях дифференцированных и недифференцированных вариантов СМД, наряду с дисфункцией тромбоцитов и иными нарушениями, была выявлена патология конечного этапа свертывания крови. Распознавание подобных комплексных видов патологии гемостаза имеет важное клиническое значение, поскольку они зачастую пропускаются, либо игнорируются врачами на этапе первичной диагностики, обрекая на низкую эффективность назначенные лечебные мероприятия.

Несомненным является то, что в его основе лежат генетически обусловленные нарушения в разных звеньях системы гемостаза, нарушения синтеза коллагена, аномалии его структуры и распределения, дисфункция эндотелия. Предполагается, что нарушения синтеза коллагена приводит к неполноценности сосудистой стенки, нарушая тем самым ее взаимодействие с тромбоцитами, выработку фактора Виллебранда (vWF) в эндотелии, нарушение активации начальной фазы свертывания крови [Triplett D.A., Harms C.S., 1981; Steven L.G., 1986; Maruyuta J., 1986; Zimmerman Jh.S., 1987; Meyer D., 1988].

В группу с изолированным или сочетающимся с другими нарушениями дефицитом фактора Виллебранда вошло 27 больных с СМД. У большинства из них имелось сочетание различных проявлений мезенхимальной дисплазии. Геморрагические проявления у больных СМД с дефицитом фактора Виллебранда были разной локализации и степени выраженности. В литературе был описан случай сочетания синдрома Виллебранда с тромбоцитопатией (нарушением реакции высвобождения) у больного с ангиодисплазией [T.R. Rosboroygh, W.R. Swaim, 1978]. В настоящем исследовании показано, что такие сочетания (с учетом больных с ангиодисплазиями) составляют лишь около 3,5% от общего числа обследованных. В данной же группе больных с дисфункцией тромбоцитов клинически не было выявлено ангиодисплазии, в то время как имелись другие диспластические синдромы (дисплазии внутренних органов). Определено, что механизм подобных комбинированных нарушений связан не только с аномалиями самой сосудистой стенки, а имеет более глубокие генетические дефекты.

Суммирование больных, имевших сниженный показатель активности vWF в зависимости от генеза данного состояния, позволили подразделить данную подгруппу пациентов на лиц, имевших наследственный дефицит синтеза vWF в эндотелиоцитах – болезнь Виллебранда, либо приобретенное (вторично, симптоматическое) снижение последнего, как один из признаков нарушения тромбоцитарно-эндотелиального взаимодействия при синдроме МД – синдром Виллебранда. Разделение по клинико-патогенетическим типам болезни и синдрома Виллебранда выявило наличие у 11 пациентов (40,7%) – I тип (количественный дефицит vWF) и в 16 случаях (59,3% наблюдений) – качественный дефект vWF, укладывающийся в тип II одноименной болезни. Как указывалось выше, в данной группе больных были обнаружены сложные комбинированные нарушения гемостаза. У 12 из них синдром Виллебранда сочетался с дизагрегационными тромбоцитопатиями, у 15 - с нарушением конечного этапа свертывания крови, преимущественно с ДФГ, подтверждено структурно-молекулярными исследованиями.

Среди больных с врожденными коагулопатиями, протекающими в рамках мезенхимальной дисплазии гемофилия А наблюдалась в 9 случаях, гемофилия В – у 1 мальчика.

Помимо основных нарушений коагуляционного звена гемостаза, патогномоничных для гемофилии, имели место другие сдвиги: у 40,0% больных диагностирована дизагрегационная тромбоцитопатия, у 20% – дефицит фактора Виллебранда. В 80% случаев обнаруживались те или иные варианты нарушений конечного этапа свертывания крови, причем у подавляющего большинства из них (70%) достоверно была диагностирована дисфибриногенемия с геморрагическим компонентом.

Замедление свертывания в тестах с ядовыми коагулазами у больных гемофилией позволили предположить наличие у больных нарушения процессов полимеризации мономеров фибрина. Частотный анализ нарушений свертывания в ядовых тестах у гемофиликов с МД и без таковой показал, что в первой подгруппе гипокоагуляционный сдвиг в эхитоксовом тесте обнаруживался у 4 (40,0%) больных, а в тесте с ядом щитомордника – у 8 (80,0%). В том числе, изолированное нарушение эхитоксового теста, при нормальном уровне фактора II свертывания крови, выявлено у 2 (20,0%) больных, что предположительно свидетельствовало о наличии диспротромбинемии. Во всех остальных случаях нарушения в ядовых тестах сочеталось с нарушением процессов полимеризации мономеров фибрина. У больных гемофилией без МД достоверных отклонений от нормы в тестах ауто- и гетерополимеризации найдено не было. Между тем, у больных гемофилией с МД скорость самосборки фибрин-мономеров в тесте аутополимеризации была достоверно и значительно нарушена по сравнению с аналогичным показателем у больных без МД (р<0,001) и у здоровых людей (р<0,001), что подтверждает наличие у них дисфибриногенемии. Также у больных гемофилией в сочетании с МД имел место умеренный дефицит активности фактора XIIIa (в среднем в 1,24 раза ниже нормы). Между тем у пациентов с данной коагулопатиями без фоновой отягощенности МД данный показатель не отличается от нормы, что указывает на содружественный врожденный дефицит факторов VIII и XIIIа у данной категории пациентов.

Таким образом, у больных гемофилией А и В с признаками СМД, кроме характерных для этих заболеваний нарушений в коагуляционном гемостазе, часто имеется нарушение конечного этапа свертывания крови (70%). Это укладывается в синдромокомплекс дисфибриногенемии с нарушением процессов полимеризации мономеров фибрина, и в ряде случаев ассоциируются с врожденным дефицитом фактора XIIIa.

Широко известно, что при СМД выявляются разнородные нарушения в системе гемостаза, в том числе и в его тромбоцитарном компоненте. Проведенные исследования показали, что у больных гемофилией с признаками МД также часто выявляются подобного рода нарушения, тогда как при отсутствии клинических проявлений МД они крайне редки. Детальный анализ нарушений агрегационной функции тромбоцитов у больных гемофилией с МД показал, что у них в ряде случаев возникает нарушение индуцированной агрегации тромбоцитов. При этом были выявлены парциальные и субпарциальные дизагрегационные тромбоцитопатии (на АДФ и коллаген, на адреналин и фибрин). Таким образом, дисфункция тромбоцитов выявлена у 40,0% больных гемофилией с признаками мезенхимальной дисплазии, в то время как в группе больных гемофилией без МД отмечалось изолированное нарушение АДФ-агрегации тромбоцитов отмечено только у одного больного (4,8%).

Таким образом, у больных гемофилией А и В с признаками МД, кроме характерных для этих заболеваний нарушений в коагуляционном гемостазе, часто имеются существенные сдвиги в тромбоцитарном звене гемостаза.

Как показал проведенный анализ при сочетании гемофилии с МД у больных в 2,8 раза чаще (р<0,001) встречалась капиллярная кровоточивость, чем в подгруппе больных гемофилией без МД.

Как уже упоминалось ранее, обнаруженные у пациентов с гемофилией и МД, признаки патологии конечного этапа в рамках синдрома дисфибриногенемии укладывались преимущественно в нарушение процессов полимеризации МФ. В нашей клинике наблюдался 1 ребенок, у которого имел место редкий врожденный коагулологический дефект: сочетание гемофилии В с геморрагической дисфибриногенемией, что сопровождалось усилением чувствительности аномального фибриногена к плазмину. Эти сдвиги при обострении болезни проявляются не только упорной кровоточивостью, но и прогрессирующей гипофибриногенемией, что требует применения рекомбинантного концентрата фактора VIIa – НовоСевен (в дозе 100 мкг/кг массы тела в сутки, согласно международному протоколу).

Было установлено, что у больных гемофилией нередко наблюдается сочетание дефицита факторов VIII (IX) с СМД, а также типичными для нее нарушениями в системе гемостаза (дисфункция тромбоцитов, дефицит фактора Виллебранда, дисфибриногенемия, нарушения фибринолиза). Эти нарушения врачами зачастую просматриваются, либо игнорируются, поскольку они маскируются значительно более тяжелой гематомной кровоточивостью, свойственной самой гемофилии. Однако следует подчеркнуть, что в случаях комбинации с СМД чаще встречается микроциркуляторный тип кровоточивости, а не только гематомный. Данное обстоятельство необходимо учитывать при проведении гемостатической терапии, поскольку углубление дисфункции тромбоцитов вплоть до усиления кровоточивости может возникать под влиянием интенсивной трансфузионной терапии и ряда лекарственных средств, а также при появлении у больных в циркуляции иммунных ингибиторов свертывания (ингибиторная гемофилия).

Доминирующей патологией свертывания крови у пациентов с СМД являются дисфибриногенемии. Последние были обнаруженные у 19,1% пациентов, что говорит о высокой по частоте ее распространенности в популяции. Следует подчеркнуть, что на этапе первичной диагностики, то есть при использовании «стандартного» набора коагулологических тестов, подобного рода нарушения зачастую не обнаруживались и не верифицировались. Последнее же стало возможным лишь с применением тестов специфической оценки эффективности конечного этапа фибринообразования: ядовых проб с герпетоксинами, процессов Ауто- Гетеро-ПФМ, состояния фибринолитической активности плазмы, скорости лизиса фибринового сгустка.

Высокая частота ДФГ среди обследованных пациентов с диспластическими синдромами не противоречит данным отечественной литературы [Батрак Т.А, 1999; Суворова А.В., 2000; Суханова Г.А., 2004], однако несколько превышает частоту обнаружения дисфункциональных фибриногенов зарубежными исследователями [Samama M.M. et al.,1996; Matsudo M., Sugo T., 2000-2005]. Наиболее просто объяснить этот феномен низким диагностическим уровнем в отечественных клиниках, а также невозможностью по объективным причинам использовать молекулярные методы идентификации. Однако как представляется, высокая частота ДФГ у наших пациентов связана со значительной распространенностью синдрома СМД как в российской популяции, так и среди детского населения Западной Сибири.

Сопоставление выявленных в основной (n=63) и сравнительной группах (n=42) патогенетических вариантов нарушений конечного этапа свертывания, проявляющегося пролонгированием скорости самосборки мономеров фибрина позволило выделить 3 группы нарушений:

Торможение аутополимеризации, при нормальной гетерополимеризации фибрин-мономеров (у 54,3% пациентов основной группы), что свидетельствует о структурных аномалиях фибриногена (дисфибриногенемии), приводящих к нарушению процессов самосборки фибрина, при отсутствии в плазме ингибиторов ПФМ.

Торможение Ауто- и Гетеро-ПФМ - 19,0% наблюдений среди пациентов с МД. В этих случаях можно предполагать наличие в плазме ингибиторов процесса полимеризации МФ, в роли которого может выступать и собственный аномальный фибриноген [Батрак Т.А.,1999; Шахова Н.В., 2000; Mosseson M.,2002], появление в плазме физиологических ингибиторов ПФМ, значение которых в гемостазе еще окончательно не определено [Macfarlane D.J.,2005].

Изолированное торможение гетерополимеризации фибрин-мономеров, при нормальной аутополимеризации (12,4%), что позволяет думать о депрессивном действие донорских МФ на процесс полимеризации аутомономеров. Это может быть связано с изменениями в функциональных сайтах молекулы фибриногена, ответственных за рецепторное связывание.

У 25 (23,8%) из 105 больных с нарушениями конечного этапа среди всех групп уточнен наследственный характер этой патологии, подтвержденный при обследовании их кровных родственников. Данное обстоятельство само по себе является немаловажным, так как указывает на генетическую связь процессов синтеза и взаимодействия элементов соединительной ткани и фибриногена.

Также в нашей клинике были диагностированы случаи приобретенной (вторичной) дисфибриногенемии, связанной с печеночной патологией. Такого рода нарушения выявлялись у 4 больных: у 2 пациентов имел место вирусный гепатит В в активной стадии; у одной девочки – выраженный геморрагический синдром был обусловлен развитием криптогенного цирроза печени с фатальным исходом в результате прогрессирующей печеночной недостаточности, что спровоцировало развитие вторичной гиподисфибриногенемии; еще у 1 больного вторичная ДФГ развилась на фоне гепатокарциномы. Подобные варианты приобретенных осложнений гепатоцеллюлярной патологии ранее описаны в литературе [Буевич Е.И., 1987; Ochler N.G. et. al., 1988; Girgis A.M.L., 2006].

????????????D

?F????&?

?F????&?

загрузка...