Delist.ru

Новые технологии ортопедического лечения дефектов средней зоны лица после онкологических операций (15.09.2007)

Автор: Молчанов Николай Адольфович

4+ 40++

4 - 20++

15 - 30+

20 - 10++

Примечание. «++» - хороший результат; «+» - удовлетворительный результат; «-» - неудовлетворительный результат. Число, расположенное рядом с качественными характеристиками («++», «+», «-»), обозначает количество конструкций.

Ортопедическое лечение постоянными замещающими конструкциями проводилось 29 больным. Всего было изготовлено 38 протезов, из которых 2 с опорой на беззубую верхнюю челюсть, 36 – с дентальной фиксацией. Протезов с металлическим базисом выполнено – 16, с пластмассовым базисом – 22. Результаты ортопедического лечения постоянными протезами отслежены при сроках использования до 5 лет.

Постоянное челюстное протезирование с использованием сверхэластичных материалов с памятью формы позволило провести в большинстве случаев максимальное устранение функциональных нарушений и сохранение нормального внешнего вида больного, при минимизации негативного воздействия конструкции на ткани протезного ложа в долгосрочном периоде. Применялись постоянные конструкции с металлическим или пластмассовым базисом. Использование металлического каркаса челюстного протеза из сверхэластичного сплава на основе никелида титана «Титанид» (патент РФ на изобретение №2162667), моделирование специальных сверхэластичных замковых фиксаторов (патент РФ на изобретение №2174380) и создание сверхэластичного искусственного зубного ряда позволило достигнуть высоких эстетических и функциональных результатов челюстного протезирования.

В постоянных конструкциях с пластмассовым базисом использовали динамичные соединительные элементы, позволяющие увеличить биомеханическую совместимость в лечебной восстанавливающей системе и минимизировать негативное воздействие консольной части конструкции на опорные ткани.

Анализ отдаленных результатов постоянного челюстного протезирования позволяет сделать вывод, что применение сверхэластичных материалов для изготовления ортопедических конструкций обеспечивает высокий функциональный результат лечения. При этом в большинстве отдаленных наблюдений не отмечалось выраженных нарушений в опорных структурах.

Во многих случаях резекция верхней челюсти сочетается с резекцией структур глазницы и/или скуловой кости, мягких тканей лица. Челюстное протезирование таких больных представляет особые трудности, связанные с выраженным нарушением геометрии лица и невозможностью создания опорного контакта обтурирующей части протеза с костными тканями.

Ортопедическое лечение пациентов, перенесших резекцию верхней челюсти с резекцией структур орбиты и/или скуловой кости, проводилось в 39 наблюдениях. Всего было изготовлено 137 различных конструкций. Во всех случаях челюстное протезирование проводилось в условиях после эндопротезирования сверхэластичными имплантатами резецируемых структур глазницы, скуловой кости или мягких тканей лица. Анализ результатов ортопедической реабилитации данной категории больных сверхэластичными конструкциями выявил следующие особенности. Эффективным средством предупреждения выраженной деформации лица является создание динамичной обтурирующей части с возможностью изменения ее пространственного расположения в зависимости от протекания рубцевания операционной полости. Также достаточно эффективным является осуществление работы обтурирующей части конструкции в условиях приоритетного функционирования тканей на стороне резекции.

Ортопедическое лечение с изготовлением челюстно-лицевых протезов с опорой на пористо-проницаемые имплантаты на никелид-титановой основе проведено двум пациентам. Установлено 5 имплантатов. Местом установки имплантатов в трех случаях был дистальный край надбровной дуги; в двух – подглазничная часть скуловой кости. Челюстно-лицевых конструкций изготовлено 6. Динамичное наблюдение за пациентами в течение более 2 лет не выявило осложнений со стороны опорных имплантатов, ортопедические конструкции фиксировались хорошо и выполняли возложенную на них функцию.

Ортопедическое лечение протезами, замещающими тотальный изъян обеих верхних челюстей, проводилось 3 пациентам. Всего было изготовлено 7 конструкций. Анализ проведенного лечения выявил ряд принципиальных моментов использования сверхэластичных материалов в челюстном протезировании больных, перенесших полную резекцию верхней челюсти. Для осуществления внутриротовой фиксации протеза эффективно использование сверхэластичных комбинированных носовых фиксаторов, осуществляющих динамичную связь, построенную на принципах гистерезисного сверхэластичного поведения конструкции с опорными тканями. Носовое крепление позволяет провести внутриротовую фиксацию челюстной конструкции после резекции обеих верхних челюстей, практически в любой ситуации. При этом обеспечивается удовлетворительное качество жизни пациентов, проявляющееся в самостоятельном пользовании внутриротовой ортопедической конструкцией и принятии мягкой и средней жесткости пищи, удовлетворительных эстетических параметрах протезирования и как следствие – достаточно высоком уровне социальной адаптации пациентов.

На разных этапах использования замещающих протезов возникают ситуации, при которых желательна определенная коррекция анатомо-топографических соотношений элементов протезного ложа для оптимизации функциональных или эстетических свойств ортопедических конструкций. Конструирование сверхэластичной связи между отдельными частями ортопедической системы с определенным напряжением друг относительно друга способствует целенаправленной перестройке в выбранных участках тканей, соприкасающихся с лабильной частью протеза. Возможность применения преобразующих ортопедических систем для замещения изъянов верхней челюсти возникает при использовании в качестве соединительных элементов между отдельными частями конструкции сверхэластичных материалов с памятью формы. Физико-механические свойства сплавов на основе никелида титана позволяют создавать такую биотехническую систему, в которой процессы преобразования носят взаимосвязанный целостный характер. В процессе работы активнодействующей части конструкции объект преобразования изменяет свою форму или пространственное положение в соответствии с программой деформационно-силового воздействия конструкции. При этом на весь период перемещения сохраняются устойчивость заданных параметров: продолжительность, величина и направление действующих сил.

Замещающие верхнечелюстные протезы с преобразующими сверхэластичными элементами изготавливались 26 пациентам. Всего было использовано 29 протезов, из которых 10 фиксировались непосредственно после операции, а 19 – применялись в послеоперационном периоде. Во всех наблюдениях конструкции изготавливались с опорой на собственные зубы. В 24 наблюдениях достигнут желаемый результат оптимизации опорных тканей. В 2 наблюдениях преобразования не произошло по причине рубцовой деформации операционной полости.

Результаты ортопедического лечения замещающими конструкциями с преобразующими элементами представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты замещающего протезирования ортопедическими конструкциями

с преобразующими элементами

Вид конструкции Кол-во преобразующих

протезов Величина перемещения

тканей, в условных % Сроки активного периода лечения, сутки Общий срок использования конструкции, сутки Количество активаций преобразующих элементов

Непосредственная 10 от 3 до 12 от 1 до 4 от 10 до 25 в 7 протезах – 0;

в 3 протезах – 1

Формирующая 19 от 1 до 6 от 2 до 6 от 14 до 150 в 4 протезах – 0;

в 15 протезах –

от 1 до 3

Анализ результатов ортопедического лечения сверхэластичными конструкциями с преобразующими элементами показал принципиальную возможность оптимизации конфигурации и расположения опорных тканей и высокую эффективность предлагаемого метода, при сохранении функциональной ценности, присущей верхнечелюстным сверхэластичным протезам.

Статистическая обработка результатов показала, что в большинстве случаев связь между анализируемыми параметрами статистически значимая (р<0,05). Для большинства пар признаков V-коэффициент Крамера - средний. При использовании модели логистической регрессии выделены основные предикторы, имеющие значение для предсказания группы больного, зависящей от объема дефекта. К ним относятся параметры, использовавшиеся для анализа эффективности непосредственных конструкций: возможность употреблять различную пищу, субъективные ощущения больного, сохрание или восстановления внешнего вида и параметры, использовавшиеся, при анализе формирующих протезов: чистота речи, субъективные ощущения больного и запирающая эффективность конструкции. При этом показатель согласия и коэффициент D-Зоммера – высокие. Статистический анализ результатов лечения выявил выраженную зависимость качественных характиристик параметров от объема дефекта.

Анализ ортопедического лечения пациентов с дефектами верхней челюсти сверхэластичными конструкциями выявил определенные осложнения у 7 пациентов на этапах формирующего и постоянного протезирования, как правило, связанные с особенностями течения послеоперационного периода и режимом использования протезов. Все осложнения устранены ортопедическими способами – изготовлением новой конструкции, перебазировкой или реконструкцией использующегося протеза. Факты возникновения осложнений ортопедической реабилитации, диктуют необходимость дальнейшего совершенствования проводимого лечения. В то же время полученные нами результаты исследования свидетельствуют в пользу развития сверхэластичных ортопедических методов замещения дефектов верхней челюсти, особенно после значительного удаления тканей.

Таким образом, проведенное нами исследование позволяет констатировать, что методы ортопедического замещения дефектов верхней челюсти с использованием сверхэластичных материалов с памятью формы являются эффективным средством восстановления утраченных структур и в большинстве случаев способствуют достижению эстетического и функционального оптимума. Расширение возможностей ортопедической реабилитации пациентов, имеющих изъяны верхней челюсти, обусловлено использованием нового подхода в конструировании протезов, заключающемся в согласовывании гистерезисного поведения материала с гистерезисным поведением опорных тканей. При этом среди важнейших характеристик сверхэластичных конструкций являются не только гистерезисное поведение и эластичный возврат формы, но и демпфирующая способность и возможность функциональной адаптации.

Использование сверхэластичных материалов с памятью формы при ортопедическом протезировании дефектов средней зоны лица обеспечивает заданное распределение воспринимаемой нагрузки в опорных тканях, благодаря их биомеханической совместимости с тканевым ложем.

Разработанные нами варианты замещающих конструкций средней зоны лица с использованием сверхэластичных материалов с памятью формы обеспечивают согласованное взаимодействие ортопедической системы с гистерезисным поведением тканей.

Основными элементами увеличения биомеханической совместимости восстанавливающей ортопедической системы из никелида титана с опорными тканями являются создание условий для проявления высоких демпфирующих свойств и возможности функциональной адаптации в замещающих конструкциях.

Разработанный метод ортопедического замещения утраченных структур после типичной или комбинированной резекции верхней челюсти обеспечивает сохранение симметрии лица и высокий функциональный результат лечения в долгосрочном периоде. Сверхэластичные восстанавливающие конструкции характеризуются необходимой для этапного протезирования простотой формы и доступностью изготовления.

Способ ортопедического замещения дефектов верхней челюсти преобразующими конструкциями из никелида титана способствует созданию программного деформационно-силового воздействия на ткани протезного ложа, обеспечивая оптимальные условия ортопедической реабилитации пациента.

Использование преобразующего сверхэластичного воздействия эффективно в непосредственных и формирующих замещающих конструкциях из никелида титана, применение которых наиболее оптимально в раннем послеоперационном периоде.

Ортопедическое замещение дефектов мягких тканей лица эффективно проводить с использованием в качестве опоры съемной части протезов сверхэластичных внутрикостных пористо-проницаемых имплантатов, обеспечивающих необходимую фиксацию конструкции и в условиях значительного смещения прилегающих к дефекту тканей.

Применение технологии изготовления конструкционных элементов из никелида титана в челюстной ортопедии позволяет использовать индивидуальное аппаратное моделирование сверхэластичных элементов, повышает функциональность замещающих конструкций.

Анализ результатов ортопедического лечения дефектов средней зоны лица сверхэластичными конструкциями с памятью формы показал отсутствие выраженных патологических реакций в опорных структурах, возможность создания надежной фиксации протезов и эффективного сохранения или восстановления симметрии лица, жевательной функции и высокий процент запирательной эффективности замещающих конструкций.

загрузка...