Для оценки субъективных ощущений больного применяли карту-опросник, в которой пациент отвечал в баллах (от 1 до 5) на следующие вопросы: 1) восстановление дыхания; 2) восстановление глотания; 3) отсутствие болевых ощущений, связанных с протезом; 4) разобщение полости рта от полости носа; 5) восстановление жевательной функции. При общей сумме баллов 18 и более результат признавался хорошим; от 14 до 17 баллов – удовлетворительным; 13 и менее баллов – неудовлетворительным.

Сохранение или восстановление внешнего вида определялось на основании кефалометрических измерений спереди и сбоку. Спереди измеряли высоту средней трети лица (от точки основания носа n – nasion) до субназальной точки (sn – subnasale), высоту нижней трети лица - от субназальной точки (sn) до подбородочной точки (me – menton) и среднюю ширину лица между скуловыми точками (zy – zygomaticus). Измерения проводили гибкой линейкой и циркулем с тупыми концами. Анализ между измерениями справа и слева проводили следующим образом: за 100% принимали измерения, полученные на здоровой стороне лица, затем высчитывали в процентах соотношение правой и левой половин лица. Сбоку определяли: тип профиля лица между точками глабелла (gl), субназион (sn) и погонион (pg); положение подбородка по соотношению точки гонион (gn) и орбитальной вертикали (по Schwarz); положение губ.

Для определения жевательной эффективности, при пользовании замещающими конструкциями, использовали пробу Рубинова И.С. (1967). В качестве тестового материала применяли ядро лесного ореха, массой 800 мг. При определении жевательной эффективности принимали во внимание рекомендацию Вареса Э.Я. и Кнотько Г.П. (1981) относительно рассмотрения показателя степени измельчения пищи – как основного, а времени жевания, как вспомогательного. Для определения запирательной эффективности челюстных протезов применяли методику, предложенную Г.П. Кнотько (1981). При нарушении речевой функции использовали собственную модификацию психоакустического способа диагностики нарушения речевой функции Галонского В.Г. и Радкевича А.А. (2006), отличающуюся картой-опросником, в которую по рекомендации Чойнзонова Е.Л. с соавт., (2003) были внесены наиболее часто встречающиеся звуки, произношение которых нарушено у больных перенесших оперативное вмешательство на органах полости рта и ротового отдела глотки.

Дефекты верхней челюсти определялись по классификации Okay D.J. et al., (2001), разделяющей изъяны на 3 основных класса и 2 подкласса: 1а) класс – дефекты твердого неба без вовлечения зубных альвеол; 1б) класс - дефекты, распространяющиеся на участки твердого неба и зубных альвеол дистально от клыка или дефекты фронтального участка челюсти, не выходящего за пределы области боковых резцов; 2 класс - дефекты, распространяющиеся на участки твердого неба и зубных альвеол, включая область одного клыка, или дефекты фронтального участка челюсти, вовлекшие не более 50% площади твердого неба; 3 класс - дефекты, распространяющиеся на участки твердого неба и зубных альвеол, включая область обоих клыков, или дефекты фронтального участка челюсти, вовлекшие более 50% площади твердого неба, или тотальные дефекты обеих верхних челюстей. Дефекты, распространяющиеся на орбиту, соответствуют подклассу f. Дефекты, распространяющиеся на скуловую кость, соответствуют подклассу z.

Новообразование, послужившее поводом для резекции, у 42 пациентов определялось как злокачественное, а у 14 – как доброкачественное. В 39 наблюдениях дефект верхней челюсти сочетался с дефектом прилегающих тканей (костные структуры глазницы, скуловая кость, мягкие ткани лица). Комбинированное лечение с лучевой и/или химиотерапией проводилось у 37 пациентов. В 17 наблюдениях был выявлен один рецидив, в 5 наблюдениях – два рецидива. Типичная резекция верхней челюсти проводилась у 8 больных, комбинированная – у 48 больных.

Всем пациентам проводилось замещающее протезирование, ориентируясь на трехэтапную методику ортопедической реабилитации пациентов с дефектами верхней челюсти. Непосредственные конструкции выполнялись 95 раз, формирующие - 92 раза, постоянные – 38 раз. Распределение ортопедических конструкций в зависимости от объема верхнечелюстного дефекта представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение ортопедических конструкций в зависимости от объема верхнечелюстного дефекта

№ п/п Вид ортопедической

конструкции Объем верхнечелюстного дефекта

частичный дефект в/ч частичный дефект в/ч сочетающийся с дефектом прилегающих тканей полный дефект в/ч

1. Непосредственная

Защитная пластинка 34 44 -

2. Непосредственный

протез 3 11 3

3. Формирующий протез 35 54 3

4. Постоянный протез 19 18 1

5. Шинирующая конструкция 3 4 -

6. Челюстно-лицевая конструкция - 6 -

Создание замещающих челюстных конструкций проводилось по следующей методике. По оттиску получали гипсовую модель верхней челюсти. Определяли центральное соотношение челюстей. Проводили изучение модели челюсти в параллелометре. Изготавливали фиксирующие, соединительные и опорные элементы конструкции или создавали каркас из сплава «Титанид». Воском моделировали базис протеза с искусственными зубами. После примерки восковой модели в полости рта производили замену воска на пластмассу. Фиксировали готовый протез в полости рта.

В процессе реабилитации пациентов, перенесших операцию резекции верхней челюсти, использовали проволочные, литые и пористо-проницаемые элементы из сплавов на основе никелида титана. Сверхэластичные элементы применяли во всех частях замещающих ортопедических протезов.

Для создания динамичного базиса ортопедической конструкции использовали цельные или комбинированные (состоящие из нескольких образцов) проволочные элементы диаметром от 0,6 до 1,2 мм. В выполненной из акриловой пластмассы базисной части по средней линии в сагиттальной плоскости делали распил. Каждую половину протеза со стороны распила вытачивали на 0,7-1,0 мм и дополнительно создавали ложе для фиксации тела проволочного соединительного элемента из никелида титана. На гипсовой модели в базисную часть устанавливали предварительно подготовленные проволочные соединительные элементы, концы которых фиксировали самотвердеющей пластмассой. В дальнейшем промежуток между половинами базисных частей заполняли по границам конструкции, имевшимся до распила, эластичным полимерным материалом для перебазировок съемных протезов. Благодаря такому изготовлению базисной части замещающего протеза создавалась программируемая динамичная зона, способная долговременно выполнять функции перераспределения жевательного давления в ортопедической конструкции. Другим вариантом создания сверхэластичной базисной части резекционного протеза являлось изготовление цельнолитого каркаса из сплава «Титанид».

Фиксирующие части сверхэластичных зубочелюстных конструкций представлены различными видами кламмеров и литыми устройствами из сплава на основе никелида титана. Для использования в ортопедических лечебных системах с разной степенью биомеханической совместимости предложено три типа кламмеров: 1 тип - проволочный, 2 тип - литой и 3 тип - комбинированный. Среди кламмеров 1 типа, наиболее часто, использовались: одноплечие круглые, петлевидные, двуплечие и с U-образным изгибом. Этапы изготовления кламмеров 2 типа из сплава «Титанид» в общих чертах соответствуют общеизвестным методикам изготовления литых конструкций в ортопедической стоматологии. Кламмера 3 типа – комбинированные – выполнялись с литой ретенционной и проволочной опорной частями.

Создание сверхэластичной взаимосвязи в обтурирующей части замещающей конструкции проводилось посредством введения в ее состав элементов из сплава на основе никелида титана для соединения базисной и подглазничной частей обтуратора. При этом использовали цельные или комбинированные проволочные элементы диаметром от 0,5 до 1,2 мм. В большинстве ситуаций сверхэластичные элементы обтурирующей части протеза наделялись фиксирующей функцией посредством расположения в поднутрениях тканей на стороне резекции.

Создание замещающих ортопедических конструкций с преобразующими элементами проводилось на реконструированных моделях верхней челюсти с прилегающими тканями и/или стериолитографической копии лицевого черепа. Реконструкцию моделей проводили путем выпиливания необходимого участка и перемещения в новое положение с последующим закреплением светоотвердиваемой пластмассой или липким воском.

Необходимая форма проволочным элементам из никелида титана задавалась путем нагревания выше температуры 450 ?С. Для этой цели использовали пламя горелки или специальную аппаратуру, преобразующую электрическую энергию в тепловую.

Анализ результатов замещающего протезирования проводился с разделением всех пациентов на три группы. Основанием для разделения явились отличительные биомеханические условия функционирования челюстных конструкций в зависимости от объема дефекта. При разделении пациентов на группы за основу была взята классификация Okay et al., (2001) [365]. В первую группу вошли пациенты, имеющие дефект 1а) и 1б) класса. Во вторую – пациенты с дефектами 2 класса, с наличием зубов на верхней челюсти. В третью – пациенты с дефектами 2 класса и отсутствием зубов на верхней челюсти; 3 класса; 2 или 3 класса, сочетающегося с дефектом орбиты (подкласс f) и/или скуловой кости (подкласс z). Для оценки ближайших и отдаленных результатов (до 5 лет) замещающего ортопедического лечения применялась комплексная система оценки, включающая следующие показатели: состояние тканей протезного ложа и пародонта опорных зубов; возможность употреблять различную пищу; субъективные ощущения больного; сохранение или восстановление внешнего вида; чистота речи; жевательная эффективность; запирающая эффективность конструкции; количество коррекций после фиксации ортопедической конструкции. Качественно оценочные показатели подразделялись: на хорошие (++), удовлетворительные (+), неудовлетворительные (-) и отслеживались в ближайшем после протезирования периоде и в отдаленные сроки до 5 лет. Хороший результат протезирования признавался при достижении следующих критериев: отсутствие каких-либо патологических изменений опорных структур; возможность употреблять пищу различной консистенции; хорошие субъективные ощущения больного при пользовании конструкцией; сохранение или восстановление геометрии лица; отсутствие дефекта речи или легкая степень нарушения речи до 10%; жевательная эффективность более 70%; запирающая эффективность конструкции более 90%; отсутствие коррекции конструкции после фиксации в полости рта. Удовлетворительным результат протезирования признавался при наличии невыраженных изменений в тканях протезного ложа и отсутствии выраженных изменений в пародонте опорных зубов; возможности употреблять пищу, кроме твердой консистенции; удовлетворительных субъективных ощущениях больного при пользовании конструкцией; наличии незначительного нарушения геометрии лица; средней степени нарушения речи от 11 до 30%; жевательной эффективности более 60%; запирающей эффективности конструкции более 85%; не более двух коррекций замещающей конструкции после фиксации в полость рта. Результат ортопедического лечения признавался неудовлетворительным в случае, если выявленные параметры не соответствовали вышеперечисленным критериям.

В процессе ортопедического лечения преобразующими конструкциями проводились измерения величины перемещения тканей. Для этого больному перед началом лечения проводили линейные измерения предполагаемой области преобразования: отмечали центр и проводили условную линию, на которой откладывали по 50 мм в каждую сторону и маркером отмечали выбранные точки (расстояние до лечения между ними составляло 100 мм). В процессе преобразований проводили повторные измерения между точками. Расчет проводили по формуле:

x= Lk-Lo/ Lo x 100,

где Lo – расстояние между выбранными точками до начала преобразующего воздействия (равно 100мм); Lk – расстояние между выбранными точками в процессе преобразования.

Статистическая оценка результатов исследования проводилась с использованием программ «STATISTICA-7»; «SAS-9»; «SPSS-14».

Результаты исследования

Непосредственное челюстное протезирование выполнено 53 больным, которым планировалась операция резекции верхней челюсти. Всего было изготовлено 95 непосредственных конструкций, из которых 17 – с искусственными зубами, а 78 – защитные пластинки. Конструкции с опорой на собственные зубы изготавливались 82 раза, с опорой на беззубый участок верхней челюсти 10 раз, при планировании тотальной резекции обеих верхних челюстей – 3 раза.

В непосредственных конструкциях у 40 больных применяли сверхэластичные фиксаторы (одноплечие круглые кламмера и кламмера

с U-образным изгибом). Во всех наблюдениях непосредственные конструкции установлены в полость рта на операционном столе без дополнительных коррекций. В 10 наблюдениях в области обтурирующей части непосредственных протезов изготавливали опорно-фиксирующие сверхэластичные элементы, взаимодействующие с тканями на стороне дефекта верхней челюсти. В послеоперационном периоде при выявлении несоответствия соединительных элементов с тканями проводили адаптацию элементов путем их нагревания до 450 ?С и задания нового положения. В 9 наблюдениях изготавливалось 13 непосредственных конструкций с внеротовой фиксацией. Результаты непосредственного протезирования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты протезирования непосредственными сверхэластичными конструкциями с памятью формы

Группа больных (в зависимости от объема дефекта в/ч) Общее количество

конструкций Состояние тканей протезного ложа и пародонта опорных зубов Возможность употреблять

различную пищу Субъективные ощущения больного Сохранение или восстановление внешнего вида Чистота речи Запирающая эффективность конструкции Количество коррекций конструкции