Delist.ru

Экзогенно-органические психические расстройства в общей структуре психических заболеваний (15.02.2008)

Автор: ШЕРЕМЕТЬЕВА ИРИНА ИГОРЕВНА

2. У пациентов, имеющих органические поражения головного мозга, при приеме психофармакологических препаратов не исключается возможность развития побочных действии и осложнений. В связи с этим при изучении действия лекарственных средств необходимо учитывать не только эффективность купирования ими психической патологии, но и их переносимость больными.

3. При внедрении в практику новых лекарственных средств следует учитывать, что они не всегда способны оказывать заявляемый в инструкциях и описаниях терапевтический эффект.

4. Приобретенный врачом опыт позитивного действия препарата способствует формированию у него убеждения в целесообразности его применения, что может давать и дополнительный, психологически обусловленный эффект – психологическое потенцирование.

5. Важной психологической составляющей внедрения новых лекарственных средств в повседневную врачебную практику является и информация о позитивном опыте их использования, получаемая от коллег в процессе общения с ними при клинических разборах, на конференциях и семинарах.

Несовершенство МКБ-10 (Гофман А.Г., 1998; Тихоненко В.А., 1998; Бухановский А.О., 2004, 2005; Хохлов Л.К., Григорьева Е.А., 2004; Дереча В.А. с соавт., 2005; Овсянников С.А., Цыганков Б.Д., 2005) в полной мере проявилось в отношении экзогенно-органических психических расстройств. Для них не отведено специальных рубрик в наиболее распространенных официальных классификациях, в том числе в МКБ-10 (ВОЗ, 1995). Не выделена эта группа расстройств и в адаптированном варианте Класса V МКБ-10, который принят для использования в нашей стране (М.: МЗ РФ, 1998). Причем ведущий в клинической структуре данной патологии психоорганический синдром как термин включения «органический психосиндром» приводится без всякого описания (дефиниции) только один раз в рубрике F 07.9 «Органическое расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, неуточненное».

Такое положение, когда в действующую классификацию не входит понятие «экзогенно-органический», а ведущий, осевой, для этой патологии психоорганический синдром лишь упоминается, не идет на пользу многолетним клиническим традициям (Снежневский А.В., 1983; Ковалев В.В., Сосю-кало О.Д., 1984; Тиганов А.С., Хохлов Л.К., 1984). Это, несомненно, не способствует диагностике рассматриваемых расстройств, так как не нацеливает врачей на их распознавание, о чем мы убедились при анализе недостатков выявления проявлений этой патологии. В итоге подобное положение не может не сказываться на качестве лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больших контингентов больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга.

Полагая, что отмеченная ситуация требует исправления, был предложен один из путей выхода из нее. Причем он оказался возможным при использовании адаптированного варианта рубрики F00-F09 «Органические, включая симптоматические, психические расстройства», где вполне может быть введено понятие «экзогенно-органические психические расстройства». Разработана подробная процедура включения в МКБ-10 этих расстройств, не нарушающая ее общей логики, но, напротив, способствующая ее совершенствованию.

Есть основания надеяться, что наши предложения могут быть учтены при создании очередной Международной классификации болезней. Хочется также отметить, что предлагаемая процедура включения экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10 может явиться аналогом включения в нее и других форм патологии, в частности, смешанных психических заболеваний, не получивших в ней места, но имеющих, как было показано выше, большое распространение у психических больных.

1. В общей структуре психических заболеваний наибольший удельный вес приходится на органические поражения головного мозга. По суммарным результатам безвыборочного исследования по медицинской документации 4949 пациентов основных звеньев психиатрической службы (мужского и женского отделений психиатрической больницы, дневных стационаров для психотических и непсихотических состояний, врачебного участка психоневрологического диспансера), пролеченных либо наблюдавшихся в них в течение года, их доля составила 47,6 %.

2. В структуре заболеваний органического спектра наибольший удельный вес (57,3 %) имеют экзогенно-органические психические расстройства (заболевания). За ними следуют с заметно меньшей частотой поражения сосудистого генеза (24,8 %). В остальных случаях органическая патология представлена эпилепсией (4,2 %), резидуально-органическими расстройствами (4,7 %), болезнью Альцгеймера (0,1 %), иными органическими заболеваниями (1,3 %), органическими расстройствами без выявленных причин (7,6 %). Экзогенно-органические психические расстройства доминируют и в общей структуре психических заболеваний. Их удельный вес в общем числе (4949 человек) больных составил 27,3 %. На долю больных шизофренией пришлось 20,7 %.

3. Экзогенно-органические психические расстройства преобладают в структуре заболеваний органического спектра у больных всех подразделений психиатрической службы (отделений психиатрической больницы, дневных стационаров и врачебного участка), несмотря на существенные отличия выполняемых ими функций и различия контингентов пациентов, получающих в них помощь. Их частота у больных этих подразделений составляла 17,5 % - 36,5 %. Эти расстройства по числу больных уступают только шизофрении в отделениях психиатрической больницы и дневного стационара для психотических форм, доминируя в остальных подразделениях психиатрической службы.

4. Экзогенно-органические психические расстройства вызываются разнообразными патогенными воздействиями, способными оказывать влияние на большие группы населения, что обусловливает большое их распространение в общей структуре психических заболеваний. В спектре патогенных факторов на первом месте стоят черепно-мозговые травмы, за ними следуют различные интоксикации и инфекции, в части случаев – радиационные поражения. Большое число больных переносят сочетанные воздействия.

5. У больных алкоголизмом, самостоятельно обращающихся за помощью, в значительной части случаев (57,0 %) выявляются органические поражения головного мозга, в генезе которых существенную роль играют, кроме алкоголизации, внешние патогенные факторы. Последние имеют широкий спектр. В нем преобладает комплекс воздействий (49,1 %), среди составляющих которого доминируют черепно-мозговые травмы и отравления токсичным («паленым») алкоголем.

6. Экзогенно-органические психические расстройства, как это следует из материалов психиатрической военно-врачебной, медико-социальной и судебной экспертной практики, не позволяют большим группам лиц призывного возраста исполнять свой воинский долг, приводят многих страдающих ими к инвалидности, имеют большую распространенность среди лиц, нарушающих закон, что указывает на их негативную социальную значимость.

7. В общей структуре психических заболеваний заметное место занимают смешанные (сочетанные, коморбидные) формы психической патологии. При этом в группе смешанных форм наиболее часто встречающейся составляющей являются экзогенно-органические психические расстройства (75,5 % больных), превышающие по частотным характеристикам неврозы (59,0 %) и шизофрению (8,5 %). Сочетания, включающие экзогенно-органические психические расстройства, многовариантны. В них кроме экзогенно-органических расстройств могут входить практически все известные психические заболевания.

8. Экзогенно-органические психические расстройства обнаруживают заметную связь с возрастным фактором. По мере увеличения возраста больных наблюдается достоверное нарастание частоты выявленных у них экзогенно-органических поражений головного мозга. Установленная закономерность объясняется оживлением следа перенесенных ранее экзогенных воздействий под влиянием присоединяющегося так называемого сосудистого фактора, а также накоплением больными в процессе их жизни разнообразных экзогенных вредностей, дающим в итоге суммарный патогенный эффект.

9. Проявления экзогенно-органической патологии имеют определенную зависимость от половой принадлежности больных. В общей структуре психических заболеваний и в структуре органических заболеваний головного мозга они встречаются с большей частотой у мужчин, чем у женщин. Мужчины в целом чаще подвергаются экзогенным воздействиям, в том числе черепно-мозговым травмам и сочетанным видам патогенных факторов. Женщины чаще переносят различные интоксикации. Наряду с этим у женщин для развития органического поражения головного мозга требуется меньшее количество перенесенных экзогенных вредностей, чем у мужчин, что указывает на меньшую устойчивость женщин к экзогенным воздействиям.

10. Экзогенно-органические психические расстройства (экзогенно-органические заболевания головного мозга) в силу того, что они являются одной из наиболее распространенных форм психической патологии, с большой частотой развиваются у больных алкоголизмом, представляют наиболее распространенную составляющую смешанных психических заболеваний, с учетом их негативной социальной значимости, следует рассматривать как одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем. На этом основании, принимая во внимание традиции отечественной психиатрии, эти расстройства необходимо ввести в ранг официально признанных психических заболеваний. Одним из этапов этого признания должно быть их включение в международную классификационную систему.

11. Результаты исследования позволили создать информационную базу о контингентах больных с экзогенно-органическими психическими расстройствами. Она содержит подробные сведения об этой патологии у пациентов различных звеньев психиатрической службы и больных алкоголизмом, самостоятельно обращающихся за помощью, включает данные о спектре экзогенных воздействий, вызывающих органические поражения головного мозга, представляет характеристику особенностей их проявлений в зависимости от возрастно-половых признаков больных. Использование этой базы открывает перспективы для дальнейшего изучения экзогенно-органических психических расстройств и может способствовать совершенствованию психиатрической лечебно-реабилитационной помощи и проведению профилактических мероприятий.

Практические рекомендации

1. Организация системы психиатрической лечебно-реабилитационной помощи должна предусматривать наличие в контингентах больных всех основных звеньев психиатрическое службы (больничных и дневных стационаров, врачебных участков психоневрологических диспансеров) значительной доли пациентов с экзогенно-органическими психическими нарушениями.

2. При организации лечебно-реабилитационных мероприятий наркологического плана важно учитывать, что среди лиц с алкогольной зависимостью имеется большое число больных с экзогенно-органическими поражениями головного мозга.

3. Диагностика психических заболеваний во всех случаях должна проводиться с учетом вероятности наличия у исследуемых экзогенно-органических психических расстройств, что определяется значительным удельным весом данных состояний в общей структуре психической патологии и диктует необходимость их учета в дифференциально-диагностическом процессе.

4. Убедительно аргументированный диагноз какого-либо заболевания (шизофрении, невроза, алкоголизма и т. д.) не исключает вероятности наличия у больного экзогенно-органического заболевания головного мозга, так как за фасадом каких-либо иных, не экзогенно-органических, форм психической патологии могут существовать и экзогенно-органические психические расстройства, что связано с большой распространенностью в контингентах больных смешанных психических заболеваний, одной из основных составляющих которых эти расстройства являются.

5. Диагностика экзогенно-органических психических нарушений, как и других психических заболеваний, должна осуществляться по давно сложившемуся правилу – комплексной оценке этиологических факторов, клинической картины и течения болезненных явлений. В соответствии с ним необходимо стремиться как можно полнее выявлять и исследовать перенесенные больными экзогенные воздействия, психопатологические явления органического плана, их развитие и последующее течение, что далеко не всегда проводится в повседневной врачебной практике.

6. Разработанный нами и предлагаемый в работе алгоритм (перечень правил) диагностики экзогенно-органических психических расстройств при его использовании врачами может способствовать повышению качества распознавания этих состояний.

7. Выделенный в работе ряд особенностей подхода к лечению больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга новыми лекарственными препаратами, вводимыми в психиатрическую практику, может быть полезным в повседневной врачебной деятельности в деле повышения эффективности лечебно-реабилитационной помощи значительным контингентам пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пивень Б.Н., Затеев С.В., Шереметьева И.И., Яковлев Р.В. О распространенности сочетанных форм психической патологии // Российский психиатрический журнал. – 1998. – № 2. – С. 59-61.

2. Пивень Б.Н., Алешкевич Е.В., Голдобина О.А., Затеев С.В., Конева О.П., Шереметьева И.И. К характеристике картины неблагоприятных факторов внешней среды и состояния психического здоровья населения // Экология и психическое здоровье. – Кемерово-Томск, 1998. – С. 241-244.

3. Пасечник А.П., Гришин И.И., Васильева В.Я., Шереметьева И.И. Об опыте работы дневных стационаров при крупном психоневрологическом диспансере // Материалы XIII съезда психиатров России. – М., 2000. – С. 27.

4. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И. Смешанные формы психических заболеваний у диспансерного контингента больных // Социальная и клиническая психиатрия. – 2002. – № 4. – С. 46-50.

5. Шереметьева И.И. Смешанные формы психических заболеваний в общей структуре психической патологии // Материалы конференции, посвященной 45-летию кафедры психиатрии АГМУ «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и психотерапии». – Барнаул, 2003. – С. 82-85.

6. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И. Смешанные формы психических заболеваний : Монография. – Новосибирск : Наука, 2003. – 125 с.

7. Шереметьева И.И. К вопросу о сочетании экзогенно-органических психических расстройств с другими формами психической патологии // Приложение к материалам итоговой научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ. – Барнаул, 2004. – С. 4-5.

8. Шереметьева И.И. Экзогенно-органические психические расстройства и агрессивность // Научные материалы Первого национального конгресса по социальной психиатрии. – М., 2004. – С. 141.

9. Шереметьева И.И. Экзогенно-органические психические расстройства в структуре психической патологии больных дневных стационаров // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии». – Санкт-Петербург, 2005. – С. 87.

10. Шереметьева И.И. К распространенности и нозологической структуре органических психических расстройств у пациентов основных звеньев психиатрической службы // Материалы XIV съезда психиатров России. – М., 2005. – С. 256.

11. Пивень Б.Н., Бельских Т.В., Васильева В.Я., Лобачева Л.С., Позе И.Б., Шереметьева И.И., Яковлева С.И. Опыт терапии флюанксолом депрессивных расстройств у больных экзогенно-органическим и заболеваниями головного мозга // Социальная и клиническая психиатрия. – 2005. – № 1. – С. 69-70.

12. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., Денисов А.Г. Структура экзогенно-органических психических расстройств // Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке». – Новосибирск, 2005. – С. 160-164.

загрузка...