К отмеченному следует добавить, что черепно-мозговые травмы с большей частотой встречались у мужчин во всех подразделениях психиатрической службы, документация которых изучалась. Что касается сочетанных воздействий, то при общей тенденции к большей их частоте у мужчин, в женском отделении психиатрической больницы они фиксировались несколько чаще, чем в мужском – 74,1 % и 63,3 % (Р > 0,05). Исключение составила также несколько большая частота перенесенных больными мужского отделения разного рода интоксикаций, по сравнению с пациентками женского – 19,6 % и 15,9 % (Р > 0,05).

В процессе анализа были выявлены возрастно-половые отличия показателей экзогенно-органических психических расстройств. Во всех возрастных группах (до 25 лет, от 25 до 55 лет и свыше 55 лет) во всех подразделениях психиатрической службы (отделения психиатрической больницы, дневные стационары, врачебный участок), как и в общей группе больных (4949 человек), у мужчин экзогенно-органические психические расстройства имели большую частоту. При этом как у мужчин, так и у женщин с увеличением возраста достоверно возрастал удельный вес больных экзогенно-органическими заболеваниями.

Определенные отличия, связанные с половой принадлежностью больных, были обнаружены и при анализе структуры смешанных форм психических заболеваний, одной из составляющих которых явилась экзогенно-органическая патология. У мужчин заметно чаще, по сравнению с женщинами (Р > 0,05), наблюдалось сочетание экзогенно-органических психических расстройств и расстройств личности (40,6 % и 27,8 % соответственно). В то же время у женщин с большей частотой (Р > 0,05) выявлялась форма, сочетавшая экзогенно-органические психические расстройства и неврозы (57,4 % и 46,9 %). Только у женщин экзогенно-органические заболевания головного мозга, как показало наше исследование, сочетались с инволюционными психозами (9,2 %).

Определенные признаки своеобразия проявлений экзогенно-органической патологии у мужчин и женщин были установлены и при исследовании больных алкоголизмом.

Оказалось, что признаки органического поражения головного мозга существенно чаще (Р < 0,01) отмечались в женской группе больных (70,7 %, у мужчин – 54,7 %). Наряду с этим мужчины чаще (Р < 0,01) переносили экзогенные воздействия неалкогольной природы, способные вызывать органические поражения головного мозга (80,8 % в мужской группе и 63,3 % – в женской). Спектр патогенных экзогенных факторов у мужчин и женщин был близким. Статистически близкими были и их частотные характеристики, за исключением комплекса факторов. Он достоверно чаще (Р < 0,001) встречался у мужчин (52,8 %), чем у женщин (26,8 %). Черепно-мозговые травмы с несколько большей частотой (Р > 0,5) фиксировались у мужчин (32,0 %). У женщин они выявлялись в 25,6 % случаев.

Считаем необходимым отметить крайне негативные реалии нашего времени – потребление большим числом лиц, страдающих алкоголизмом, токсичного («паленого») алкоголя, что оказалось свойственно практически в равной мере как мужчинам, так и женщинам (26,7 % и 26,8 %).

Исследуя развитие органических поражений головного мозга под влиянием экзогенных воздействий, мы получили весьма интересные результаты, не нашедшие, как показало изучение литературы, заметного отражения в ней. Суть этих результатов сводится к тому, что женщины менее устойчивы к разного рода экзогенным воздействиям, и у них по этой причине имеется большая, чем у мужчин, вероятность развития экзогенно-органических поражений головного мозга.

Такого рода интерпретация результатов исследования была получена при помощи введенного нами количественного показателя – числа перенесенных больными с экзогенно-органическими поражениями головного мозга экзогенных воздействий в пересчете на 100 человек.

При анализе медицинской документации больных основных звеньев психиатрической службы было установлено, что все больные мужского пола, имеющие экзогенно-органические психические расстройства, в составе 726 человек перенесли в общей сложности 1131 разного вида экзогенное воздействие, что в расчете на 100 человек составило 155,8. Все больные женского пола с этими расстройствами в количестве 623 человек имели в общей сложности 882 экзогенных воздействия, что составило в пересчете на 100 человек 141,6. Сопоставление этих показателей (155,8 : 141,6) дает соотношение 1,1 к 1,0, позволяющее прийти к заключению о том, что для развития экзогенно-органических поражений головного мозга у мужчин требуется большее количество экзогенных воздействий, чему женщин. Следовательно, мужчины более устойчивы, а женщины менее к разного рода экзогенным патогенным факторам, что определяет большую вероятность развития у женщин экзогенно-органических поражений мозга.

Наши выводы о меньшей устойчивости женщин к экзогенным воздействиям и связанной с этим большей вероятностью возникновения у них экзогенно-органических поражений головного мозга, основанные на анализе медицинской документации представительных групп больных – пациентов основных звеньев психиатрической службы, нашли подтверждение при изучении другого контингента больных – лиц, страдающих алкоголизмом.

Как было показано выше, среди больных алкоголизмом у женщин достоверно реже, чем у мужчин (63,4 % и 80,8 % соответственно), выявлялись дополнительные патогенные факторы, способные вызывать органические поражения головного мозга. В то же время у женщин признаки органической патологии фиксировались существенно чаще, чем у мужчин (70,7 % и 54,7 % соответственно). Обнаруженные отличия, сводящиеся к тому, что при меньшей степени подверженности экзогенным воздействиям, у женщин чаще развивается органическая симптоматика, позволяют утверждать о большей склонности женщин к развитию у них органических поражений мозга.

О большей вероятности развития органической патологии у женщин говорит и проведенное нами исследование больных алкоголизмом, разделенных на подгруппы по принципу отмечавших и не отмечавших у себя перенесенных дополнительных патогенных факторов.

Сравнение подгрупп больных, у которых имелись дополнительные экзогенные патогенные факторы, показало, что признаки органической патологии чаще встречались у женщин, чем у мужчин (84,7 % и 60,4 %) (Р < 0,001).

Среди больных, не отмечавших у себя перенесенных экзогенных, кроме алкоголизации, воздействий, проявления органической патологии также с большей частотой наблюдались в женской подгруппе (46,7 %, у мужчин – 30,95 %), правда, не имея статистической достоверности (Р > 0,05).

Установленная нами меньшая устойчивость женщин к экзогенным воздействиям и обусловленная этим большая их подверженность к развитию у них органических поражений головного мозга может представлять интерес не только для психиатрии, но и для наркологии, так как в определенной степени способствует объяснению известного в наркологии факта более неблагоприятного течения алкоголизма у лиц женского пола.

В литературе имеется ряд указаний (Конева О.П., 2000; Ялдыгина А.С. , 2000; Калинин В.В., Корень С.В., 2004; Lipovski L., 1984) о сложности диагностики экзогенно-органических психических расстройств и возникающих при их распознавании ошибках, что имеет для больных негативные медицинские и социальные последствия. Поэтому одной из основных задач нашей работы явилось определение путей повышения качества диагностики этих расстройств.

Для решения поставленной задачи мы использовали полученные в работе данные, среди которых заметное внимание было уделено наиболее типичным недостаткам диагностики изучаемых расстройств, встречающимся в повседневной врачебной практике.

Анализ недостатков диагностики экзогенно-органических психических расстройств проводился на основании сравнения сведений, содержащихся в медицинской документации 160 больных, среди которых были больные экзогенно-органическими заболеваниями (51 человек), шизофренией (58) и неврозами (51), наблюдавшихся до нашего их исследования у психиатров, и данных, полученных нами при их клиническом изучении.

Одним из значимых недостатков диагностики, как оказалось, было неполное выявление патогенных факторов, способных вызывать экзогенно-органические поражения головного мозга, у больных, курирующими их врачами.

Так, даже при традиционной нацеленности врачей на выявление возможно имевшихся у больных черепно-мозговых травм, не у всех, исследованных нами, в медицинской документации были фиксированы те, что протекали с потерей сознания. Протекавшие же без потери сознания, не нашли отражения почти в половине случаев.

В медицинской документации половины больных, перенесших отравление угарным газом, не была отмечена эта распространенная в условиях Сибири при наличии значительного жилого фонда с печным отоплением интоксикация.

В значительно меньшем числе случаев были фиксированы такие патогенные факторы, как наркоз, органические растворители, ртуть, менингит, хронический тонзиллит, токсоплазмоз, радиации.

В медицинской документации, как показал наш анализ, вообще не была отражена большая группа экзогений, перенесенных либо имевшихся у больных (бензин, токсичный алкоголь, электротравма, грипп в тяжелой форме, хронический гайморит, хронический отит, описторхоз).

О недостатках выявления патогенных факторов убедительно свидетельствуют проведенные нами оценки суммарных показателей экзогенных воздействий, имевшихся у больных (160 человек), в расчете на 100 человек. В соответствии со сведениями, полученными из медицинской документации, этот показатель составил 112,5. Результаты же нашего клинического исследования дали его значительно большую величину – 188,8, превышавшую установленную по медицинской документации в 1,7 раза.

Продолжая анализ качества выявления в повседневной врачебной практике экзогенных патогенных факторов, отметим, что оно было недостаточным во всех трех группах больных – экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга, шизофренией и неврозами. В названных группах соотношение показателей фиксированных в медицинской документации экзогенных воздействий и имевшихся у больных по результатам нашего клинического исследования составили 1,5, 2,0 и 1,7 – соответственно.

Наше исследование установило и заметные недостатки диагностики основных психопатологических проявлений экзогенно-органических заболеваний головного мозга – психоорганических расстройств и пароксизмальных состояний.

В группе больных экзогенно-органическими заболеваниями далеко не все имеющиеся у них симптомы психоорганического спектра нашли отражение в медицинской документации. В плане этой оценки особенно убедительны различия суммарной частоты психоорганических расстройств, отмеченных в медицинской документации и выявленных при клиническом исследовании, в пересчете их на 100 человек. В первом случае он составил 566,6, во втором – 1159,9, превышая первый в 2,0 раза.

Неполное выявление симптоматики психоорганического круга было обнаружено нами и при исследовании групп больных шизофренией и неврозами. Соотношения показателей частоты фиксации его проявлений курировавшими больных врачами и установленными нами в процессе клинического исследования составили соответственно 2,3 и 1,8.

О.П. Конева (2000) обращает внимание на крайне низкое распознавание у больных с экзогенно-органическими психическими расстройствами, наблюдающими их психиатрами и неврологами, бессудорожных пароксизмальных состояний.

Наши наблюдения подтверждают эту оценку. Полученные нами данные показывают заметные различия между фиксированными в медицинской документации и обнаруженными при клиническом исследовании бессудорожными пароксизмалъными расстройствами в группе больных с экзогенно-органическими поражениями головного мозга. Сказанное убедительно отражается в соотношении суммарных показателей фиксированных и выявленных расстройств в пересчете на 100 больных. В первом случае этот показатель составил 55,9, во втором – 170,5, то есть превышал первый в 3,1 раза.

В группах больных шизофренией и неврозами в медицинской документации не содержалось указаний на бессудорожные пароксизмы. Между тем при клиническом исследовании этих больных было установлено, что в части случаев названные расстройства время от времени возникали. Среди них: дисфоричность, психосенсорные расстройства, амбулаторные автоматизмы и расстройства типа dejavu.

На основании полученных в работе данных о большой распространенности экзогенно-органических психических расстройств в общей структуре психической патологии, их частом сочетании с другими психическими заболеваниями, спектре экзогенных воздействий, вызывающих органические поражения головного мозга, с учетом результатов анализа недостатков распознавания изучаемых расстройств в повседневной врачебной практике, был разработан алгоритм (перечень правил) диагностики экзогенно-органических заболеваний головного мозга.

Приводим эти правила.

1. При психиатрическом исследовании больных у врача среди разных диагностических концепций должна быть и та, что предполагает вероятность экзогенно-органической патологии, а следовательно, и требует проведения дифференциального диагноза, который подтвердит либо опровергнет ее. Иными словами, в диагностическом процессе во всех случаях необходима нацеленность врача на выявление/исключение у обследуемого экзогенно-органических психических расстройств.

2. Убедительно аргументированный диагноз какого-либо заболевания – шизофрении, невроза, алкоголизма и т. д. не исключает вероятность наличия у больного экзогенно-органического заболевания головного мозга. То есть за фасадом иных, не экзогенно-органических, форм психической патологии могут существовать и экзогенно-органические психические расстройства, что важно учитывать в диагностическом процессе.

3. Диагностика психических заболеваний осуществляется по давно сложившемуся правилу – комплексной оценке этиологических факторов, клинической картины и течения болезненных явлений, что в полной мере применимо и к распознаванию экзогенно-органических психических расстройств. В соответствии с ним необходимо стремиться как можно полнее выявлять и исследовать перенесенные больными экзогенные воздействия, психопатологические явления органического плана, их развитие и последующее течение.

4. Изучение причин развития экзогенно-органических поражений головного мозга требует активного выявления путем тщательного опроса, сбора объективных сведений, изучения медицинской документации всех возможно перенесенных больными или имеющихся на момент обследования экзогенных патогенных факторов. В такой же тактике нуждается исследование клинической картины экзогенно-органических психических расстройств, предусматривающее акцентирование внимания на всех возможных проявлениях психоорганического симптомокомплекса и на часто встречающихся в структуре рассматриваемых расстройств бессудорожных пароксизмальных состояний.

5. Имеющиеся или выявленные у больного (обследуемого) отдельные указания на перенесенные или действующие экзогенные патогенные факторы, какие-либо даже минимальные знаки органического плана в психическом статусе или отражаемые в результатах дополнительных методов исследования, не следует рассматривать как случайные явления, «артефакты». Они говорят, скорее всего, об имеющейся у больного экзогенно-органической патологии. Поэтому ее необходимо либо отвергнуть, либо подтвердить, прибегая для этого к активному выявлению и комплексной оценке всех возможных составляющих диагностического заключения, важных для констатации экзогенно-органических психических расстройств – экзогенных воздействий, свойственной этой патологии клинической картины и особенностей течения нормирующих ее расстройств.

На основании обобщения, опыта, приобретенного коллективом кафедры психиатрии Алтайского государственного медицинского университета с участием автора, выделены особенности подхода к лечению больных экзогенно-органическими заболеваниями новыми препаратами, вводимыми в психиатрическую практику, знание которых может, по нашему мнению, способствовать повышению эффективности помощи им.

1. Арсенал лекарственных средств, предназначенных для лечения психически больных, непрерывно пополняется. Однако в рекомендациях по их использованию далеко не всегда сообщается о возможности их применения для лечения больных с экзогенно-органическими поражениями головного мозга, по причине которых или на фоне которых развиваются те или иные психические расстройства. Поэтому каждый новый препарат нуждается в соответствующей апробации для последующего внедрения в повседневную врачебную практику.