Delist.ru

Экзогенно-органические психические расстройства в общей структуре психических заболеваний (15.02.2008)

Автор: ШЕРЕМЕТЬЕВА ИРИНА ИГОРЕВНА

Изучение структуры органических заболеваний головного мозга у пациентов перечисленных подразделений психиатрической службы показало, что во всех из них среди органических форм доминировали (Р < 0,001) экзогенно-органические: 78,2 %, 59,7 %, 54,1 %, 61,9 %, 55,0 % и 49,2 % (соответственно). Для сравнения отметим, что на долю больных с сосудистой патологией, второй по численности среди пациентов с органическими поражениями головного мозга, в этих же подразделениях пришлось: 4,0 %, 27,1 %, 27,1 %, 14,3 %, 35,0 % и 31,7 %.

При экзогенно-органических поражениях головного мозга у больных может развиваться разнообразная психопатологическая симптоматика (Голодец Р.Г., 1975; Усюкина М.В., Бережной М.Р., 1996; Дереча В.А. с соавт., 2000; Конева О.П., 2000; Ялдыгина А.С., 2000; Циркин С.Ю., 2002; Дмитриев А.С. с соавт., 2004, 2005; Калинин В.В., Корень С.В., 2004; Jlatzel J., Begriff J., 1980; Marneras A., 1982).

Между тем при признании в психиатрии полиморфного характера экзогенно-органических психических нарушений, вопрос о его степени, его пределах остается дискуссионным. В соответствии с концепцией А.В. Снежневского (1983) о синдромообразовании, органическим заболеваниям головного мозга свойственен «наибольший полиморфизм (наибольший диапазон, круг известных симптомов)». По мнению А.В. Снежневского, в этот круг включены практически все известные в психиатрии расстройства. Наряду с этим Б.Н. Пивень (1998) показывает, что перечень психопатологических явлений, вызываемых экзогенно-органическими поражениями головного мозга, заметно ограничен.

В связи с изложенным считаем необходимым отметить, что решение вопроса о характере полиморфизма экзогенно-органических психических нарушений имеет не только теоретическое значение, но и важно в практическом отношении, так как во многом определяет диагностические подходы, а, следовательно, и лечебно-реабилитационную тактику, в сфере которых в повседневной врачебной деятельности, как это видно из ряда публикаций (Конева О.П., 2000; Ялдыгина А.С., 2000; Калинин В.В., Корень С.В., 2004; Schiffer R., 1983; Lipowiski Z., 1984), возникают заметные сложности.

Полученные нами данные позволяют, по нашему мнению, внести определенный вклад в решение рассматриваемого вопроса.

Анализ клинической структуры психических нарушений 1349 больных с экзогенно-органическими поражениями головного мозга, выделенных из общей группы 4949 пациентов, медицинская документация которых изучалась, хотя и подтвердил точку зрения о полиморфном характере психических расстройств, наблюдающихся у больных экзогенно-органическими заболеваниями, но наряду с этим показал, что имевшиеся у них психические расстройства существенно отличались частотными характеристиками, а некоторые психопатологические состояния вообще не наблюдались у них.

Так, выраженные в большей или меньшей степени проявления психоорганического синдрома отмечались у всех больных. В заметном числе случаев фиксировались депрессивные состояния (25,6 % больных) и разного вида эпилептические пароксизмы (11,7 %). В то же время только у ограниченного числа больных регистрировались такие расстройства, как слуховой галлюциноз (4,7 %), бредовые синдромы (3,3 %), аффективно-бредовые состояния (0,7 %), маниакальные состояния (0,2 %), ипохондрические (1,5 %) и обсессивные (1,1 %) явления.

В плане проводимого анализа важно отметить, что установленная дифференциация расстройств, развивающихся при экзогенно-органических поражениях головного мозга, по их частотным параметрам оказалась свойственной группам больных всех основных звеньев психиатрической службы.

Близкая к приведенной дифференциация психических нарушений при экзогенно-органических поражениях головного мозга, была обнаружена и при клиническом исследовании 51 больного. Во всех случаях у них диагностировался психоорганический синдром. У 66,7 % больных наблюдались разные варианты депрессивных состояний. В заметном числе случаев развивались, нередко сочетаясь, разнообразные пароксизмальные расстройства: дисфорические явления (70,6 %), психосенсорные расстройства (25,5 %), сумеречные состояния сознания (2,0 %), амбулаторные автоматизмы (7,8 %), сомнамбулизмы (3,9 %). И только в отдельных случаях у наблюдавшихся больных имели место слуховой галлюциноз (2,0 %), обсессивные (3,9 %) и ипохондрические (3,9 %) явления.

Полученные нами данные о дифференциации психических расстройств, наблюдающихся при экзогенно-органических поражениях головного мозга, по своим значительно отличающимся частотным характеристикам подтверждают точку зрения Б.Н. Пивень (1998) о неоднородности структуры экзогенно-органических психических расстройств. На основании сопоставления частотных параметров расстройств и характера их связи с органическими поражением головного мозга, определяемой по разработанному им методу, автор показал, что для экзогенно-органических поражений головного мозга типичными являются только психоорганический синдром, депрессивные и эпилептические расстройства. А это именно те расстройства, которые и по нашим результатам имеют наибольшие частотные значения. Остальные же расстройства, которые могут возникать у больных органическими заболеваниями, по мнению Б.Н. Пивень, являются менее типичными для экзогенно-органической патологии. Они имеют относительно небольшие частотные величины, что, кстати, получено и в наших исследованиях, а в их генезе определенную роль играют наследственно-преморбидные факторы. О значении наследственно-преморбидных факторов в генезе бредовых, галлюцинаторных, ипохондрических и обсессивных расстройств при экзогенно-органических поражениях мозга свидетельствуют и работы ряда авторов (Иванец Н.Н., 1971; Шумский Н.Г., 1983; Бобров А.С., 1984; Тиганов А.С., Хохлов Л.К., 1984; Циркин С.Ю., 2002).

Экзогенные факторы, способные вызывать органические поражения головного мозга, хорошо известны. Тем не менее нам не удалось найти в литературе точных и подробных сведений об их структуре. В этой связи полагаем, что полученные нами данные о частоте выявления экзогенных факторов у больных зкзогенно-органическими заболеваниями могут представлять определенный интерес не только в области расширения знаний об экзогенно-органической патологии, но и в деле профилактики экзогенно-органических психических расстройств.

В общей группе больных основных звеньев психиатрической службы (1349 человек) наибольшее число из них (63,2 %) перенесли черепно-мозговые травмы разной степени тяжести (Р < 0,001). Второе место (39,7 %) по частоте фиксации заняли различные интоксикации (отравления угарным газом, органическими растворителями, электросварочные работы, отравления токсичным («паленым») алкоголем, наркоз, токсичные лекарственные препараты). У 10,1 % больных имели место различные инфекции (грипп, перенесенный «на ногах», клещевой энцефалит, арахноидиты). В 2,6 % случаев был отмечен радиационный фактор. Важно заметить, что в значительном числе случаев (33,9 %) имелись сочетанные воздействия, включающие в себя комбинации названных экзогенных вредностей.

При анализе перенесенных больными экзогенно-органическими заболеваниями экзогенных воздействий в разных звеньях психиатрической службы (отделений психиатрической больницы, дневных стационаров разного профиля, врачебного участка) оказалось, что их структура аналогична в своих основных проявлениях.

Клиническое исследование 51 больного с экзогенно-органическими психическими расстройствами также показало, что на первом месте в ряду их причин стоят черепно-мозговые травмы с потерей (80,4 %) и без потери (37,3 %) сознания, за ними следуют интоксикации (угарный газ – 23,5 %, бензин – 3,9 %, наркоз – 60,8 %, органические растворители – 3,9 %, ртуть – 5,9 %, токсичный алкоголь – 2,0 %) и инфекции (грипп в тяжелой форме – 17,6 %, энцефалит – 2,0 %, менингит – 2,0 %, арахноидит – 5,9 %, хронический гайморит – 2,0 %, хронический отит – 7,8 %). В заметном числе случаев (11,8 %) выявлен радиационный фактор. При этом во многих случаях больные переносили сочетанные воздействия отмеченных экзогенных причин.

В литературе имеется большое число публикаций, посвященных экзогенно-органическим поражениям головного мозга и алкоголизму. Тем не менее, многие вопросы, относящиеся к этому сочетанию, остаются недостаточно изученными либо требуют пересмотра существующих о нем представлений.

Проведенное нами исследование 588 больных алкоголизмом, самостоятельно обращающихся за наркологической помощью, позволяет, в известной степени, прояснить некоторые из этих вопросов.

Так, нам удалось лишь в относительно ограниченном числе публикаций (Бекшибаев А.Н., 1992; Пивень Б.Н., 1998) найти подробные сведения о частоте развития экзогенно-органических поражений головного мозга у больных алкоголизмом. По нашим данным, в значительной степени приближающимся к показателям, приводимым названными авторами, у 57,0 % лиц, больных алкоголизмом, имелась выраженная в большей или меньшей степени органическая психопатологическая симптоматика. При этом оказалось, что значительная часть больных (78,4 %) перенесли прежде или имели экзогенные вредности неалкогольной природы, способные вызывать органические поражения мозга.

Детальное изучение этих факторов выявило их широкий спектр (черепно-мозговые травмы, бензин, токсичный алкоголь, сварочные работы, краски и растворители, угарный газ, менингит). Причем у 49,1 % обследованных отмеченные факторы действовали в комплексе, включавшим от двух до четырех их видов. Основными составляющими этого комплекса были черепно-мозговые травмы и отравление токсичным («паленым») алкоголем. В целом черепно-мозговые травмы перенесли 31,3 % больных. Отравление токсичным алкоголем – 26,7 %.

В литературе практически аксиомой является точка зрения о том, что к органическим поражениям головного мозга у больных алкоголизмом приводит хроническая алкоголизация. Лишь отдельные авторы (Пивень Б.Н., 1998) не разделяют этой позиции. По его мнению, органические поражения головного мозга у больных алкоголизмом вызываются не столько самим алкоголем, сколько дополнительными патогенными воздействиями, переносимыми больными, а также токсичными веществами, содержащимися в некачественных алкогольных продуктах.

Результаты нашего исследования позволяют говорить об обоснованности точки зрения этого автора. Сравнивая частоту развития органических поражений головного мозга у больных, не отмечавших у себя, кроме алкоголизации, иных патогенных факторов, способных вызывать органическую патологию (127 человек), и у больных, отмечавших их наличие (461 человек), мы обнаружили существенные отличия ее показателей (Р < 0,001). Если у первой группы больных органические поражения головного мозга выявлялись в 34,6 % случаев, то во второй – в 63,1 %. Отметим также, что у больных второй группы была выше и степень выраженности признаков органической патологии.

Проведенный анализ относящихся к экзогенно-органическим заболеваниям головного мозга показателей в экспертной психиатрической практике дает основание утверждать, что они имеют значительную негативную социальную значимость. У призывников, освобожденных от военной службы по состоянию здоровья по психиатрическим статьям в разные годы (2002-2004), среди психических расстройств заметное место (13,3 %, 12,7 %, 13,5 %) занимала органическая патология, в которой доминировали экзогенно-органические психические расстройства. Среди лиц, впервые признанных инвалидами в 2002-2004 гг., на долю больных с экзогенно-органическими заболеваниями пришлось 25,1 %, 27,8 % и 22,9 %. При этом данные больные в своем числе были близки к больным шизофренией (23,7 %, 30,1 % и 34,8 %). Из испытуемых, проходящих по уголовным делам амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу, 23,6 % случаев составили лица с органическими формами патологии, среди которых преобладали экзогенно-органические поражения головного мозга.

Результаты исследования показали, что в контингентах психически больных имеется заметное число пациентов со смешанными формами психических заболеваний, одной из составляющих которых являются экзогенно-органические психические расстройства.

Uниями головного мозга, состоящей из 1349 человек, на долю больных, у которых органическая патология сочеталась с другими психическими заболеваниями, пришлось 16,7 %.

В основных звеньях психиатрической службы (отделения психиатрической больницы, дневные стационары разных профилей и врачебный участок) в общей структуре психических заболеваний смешанные формы, включавшие в себя экзогенно-органическую патологию, составили соответственно 5,5 %, 2,7 %, 1,4 %, 5,4 %, 9,5 % и 1,5 %. При этом в группах больных экзогенно-органическими заболеваниями этих звеньев на долю смешанных форм пришлось соответственно 17,1 %, 15,6 %, 7,3 %, 14,8 %, 37,9 % и 5,0 %.

При клиническом исследовании 117 больных со смешанными формами психических заболеваний было установлено, что в 92,3 % случаев одной из их составляющих являлось органическое поражение головного мозга. Причем у 73,5 % – экзогенно-органическое.

В качестве сравнения отметим, что из наблюдавшихся 117 больных различные формы неврозов, как одна из составляющих смешанных форм, диагностировались в 59,0 % случаев, а шизофрения – в 8,5 %.

Наше клиническое исследование 58 больных шизофренией и 51 больного неврозами, наблюдавшихся и лечившихся прежде у психиатров, показало, что смешанные формы психических заболеваний развиваются у больных с большей частотой, чем диагностируются в повседневной врачебной практике. В группе больных шизофренией, как это было видно из медицинской документации, в 12,1 % случаев одновременно диагностировалось и органическое заболевание головного мозга, причем в 10,3 % – экзогенно-органического характера. Между тем наше исследование данных больных показало, что у значительно большей (Р < 0,001) части из них (48,3 %) выявлялись выраженные в большей или меньшей степени признаки органической патологии, имевшие у 46,6 % человек экзогенно-органическую природу. В группе больных неврозами в медицинской документации в 45,1 % случаев было отмечено сочетание невротических расстройств с органическими заболеваниями головного мозга в виде «органически неполноценного фона» сосудистого и экзогенного происхождения. По результатам нашего исследования у этих больных органическая психопатологическая симптоматика имелась в 60,8 % случаев, которая у 41,2 % больных расценивалась как экзогенно-органическая.

Одним из практически не разработанных вопросов, относящихся к экзогенно-органическим психическим расстройствам, является их возрастной аспект. Между тем можно полагать, что возраст в значительной степени определяет контингенты больных с данной патологией (Бурцев Е.М., Бобров А.С., 1986; Барденштейн Л.M., Можгинский Ю.Б., 2005).

В связи с изложенным с целью изучения возможного влияния возрастного фактора на формирование экзогенно-органических психических расстройств, мы проанализировали их частотные показатели у больных разных возрастных групп, выделенных нами в соответствии с отражаемой ими социальной активностью населения: до 25 лет, от 25 до 55 лет и от 55 лет и выше – пациентов основных звеньев психиатрической службы.

В результате изучения медицинской документации 4949 больных с высокой степенью достоверности (Р < 0,001) было установлено значительное увеличение удельного веса лиц с экзогенно-органическими поражениями головного мозга в группах больных по мере увеличения их возрастного ценза.

Так, в возрастной группе до 25 лет из 1391 больного экзогенно-органические психические расстройства были отмечены у 266 человек – в 19,1 % случаев. В группе больных от 25 до 55 лет, состоящей из 2516 человек, изучаемая патология фиксировалась у 691, что составило 27,5 %. В старшей возрастной группе, включавшей 1042 больных в возрасте от 55 лет и выше, у 392 человек, то есть у 37,6 %, в медицинской документации имелись указания на экзогенно-органическую патологию.

Отмеченная тенденция нарастания удельного веса больных экзогенно-органическими заболеваниями с увеличением их возраста наблюдалась и у пациентов всех основных звеньев психиатрической службы (отделений психиатрической больницы, дневных стационаров разного профиля и врачебного участка).

Выявленная закономерность, характеризующая связь частоты развития экзогенно-органических психических расстройств с возрастным фактором, отчасти находит объяснение в работах Е.М. Бурцева и А.С. Боброва (1986) и Б.Н. Пивень (1998). Авторы полагают, что имевшиеся прежде экзогенные воздействия могут длительное время не сказываться на здоровье перенесших их. С возрастом же, при присоединении так называемого сосудистого фактора, следы экзогенного воздействия значительно оживляются и переходят в патологический процесс.

Кроме того, как считает Б.Н. Пивень (1998), у людей по мере увеличения возраста в процессе их жизни возрастает число перенесенных ими экзогенных воздействий, во многих случаях даже незначительных. В итоге же накапливается их суммарный патогенный эффект, способный приводить к органическим поражениям головного мозга.

Среди практически не изученных сторон экзогенно-органической патологии оказался и сравнительный аспект проявлений экзогенно-органических психических расстройств у мужчин и женщин. Наше внимание к нему привлекли появляющиеся в последние годы все более многочисленные публикации, указывающие на существенные различия психических заболеваний у лиц разных полов (Калинин В.В., Полянский Д.А., 2003; Качаева М.А., Качнова Н.А., 2004; Цыганков Б.Д. с соавт., 2004; Лобачева Л.С., 2005; Демидова О.В., Корнилов А.А., 2006; Железнова Е.В., 2006).

С учетом изложенного мы предполагали, что и экзогенно-органические психические расстройства могут иметь своеобразие, обусловленное половой принадлежностью больных.

С целью выяснения данного предположения был проведен сравнительный анализ проявлений экзогенно-органической патологии у мужчин и женщин – пациентов основных звеньев психиатрической службы (4949 человек) по их медицинской документации. Проведено сопоставление вариантов смешанных форм психических заболеваний в зависимости от половой принадлежности у наблюдавшихся нами 117 больных с сочетанной патологией. Проанализированы проявления экзогенно-органических поражений головного мозга у мужчин и женщин, больных алкоголизмом (588 человек), самостоятельно обращающихся за медицинской помощью. Полученные данные подтвердили наше предположение и показали существенные различия в характере экзогенно-органических поражений головного мозга в зависимости от полового фактора.

При анализе медицинской документации 4949 больных оказалось, что у мужчин значительно чаще (Р < 0,001), чем у женщин, выявлялись экзогенно-органические психические расстройства (30,6 % и 24,1 % – соответственно). Причем у мужчин превалирование этих расстройств отмечено, за единственным исключением (среди пациентов дневного стационара для психотических и непсихотических заболеваний), во всех звеньях психиатрической службы.

Выше мы отмечали, что в общей структуре органических заболеваний головного мозга наибольший удельных вес (57,3 %) имели экзогенно-органические поражения. Последние, как показал анализ, доминировали как в мужской, так и в женской группах больных. Однако у мужчин изучаемые расстройства встречались значительно чаще (Р < 0,001), чем у женщин (65,7 % и 49,9 % – соответственно). Одновременно отметим, что у женщин в структуре органических заболеваний большую (Р < 0,001), чем у мужчин, долю занимали поражения сосудистого генеза (37,6 % и 10,4 %).

Как было показано выше, причиной экзогенно-органических поражений головного мозга являлись разнообразные перенесенные ими экзогенные вредности. При этом оказалось, что мужчины достоверно чаще (Р < 0,001) женщин имели черепно-мозговые травмы (77,2 % и 52,0 %) и сочетанные воздействия (37,2 % и 30,0 %). В то же время женщины чаще мужчин (Р < 0,001) переносили разного рода интоксикации (48,9 % и 31,4 %).

загрузка...