Delist.ru

Экзогенно-органические психические расстройства в общей структуре психических заболеваний (15.02.2008)

Автор: ШЕРЕМЕТЬЕВА ИРИНА ИГОРЕВНА

8. Разработанный алгоритм диагностики экзогенно-органических психических расстройств и выделенный ряд особенностей подхода к лечению больных с этими расстройствами дает возможность повысить эффективность помощи, оказываемой им.

9. Результаты исследования позволили создать информационную базу об экзогенно-органических психических расстройствах и контингентах больных, имеющих их, использование которой может существенно оптимизировать лечебно-реабилитационные мероприятия.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 312 страницах и состоит из введения, главы с аналитическим обзором литературы, 10 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 423 источника, приложений. Диссертация иллюстрирована 68 таблицами и 42 рисунками.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено:

1. Клинико-статистическое исследование 4949 больных – пациентов основных звеньев психиатрической службы (больничного, дневных стационаров и амбулаторного).

Исследование проводилось на базе Алтайской краевой клинической психиатрической больницы, представляющей собой объединение, состоящее из собственно больничного комплекса и краевого психоневрологического диспансера, имеющего диспансерное отделение, структурированное по врачебным участкам, и три дневных стационара. Объединение охватывает психиатрической помощью практически всех жителей г. Барнаула – административного центра Алтайского края, нуждающихся в ней, а также жителей ряда районов края.

Исследование основывалось на анализе медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни, карты выбывших из стационара) больницы и осуществлялось в четыре этапа (2004-2006 гг.).

На первом этапе безвыборочным методом была изучена медицинская документация 4949 больных: 1) всех 934 больных, пролеченных в течение года в мужском (493 человека) и женском (441 человек) психотических отделениях психиатрической больницы; 2) всех 2994 больных, пролеченных в течение года в трех дневных стационарах психоневрологического диспансера – одного (904 человека) преимущественно для больных с психотическими формами патологии, одного (983 человека) – для больных с психотическими и непсихотическими формами и одного (1107 человек) – преимущественно для больных с непсихотическими формами; 3) 1021 больного врачебного участка психоневрологического диспансера, в течение года находящихся на диспансерном наблюдении и получающих лечебно-консультативную помощь. Среди больных было 2369 мужчин и 2580 женщин.

На втором этапе из медицинской документации общего числа 4949 больных была выделена и проанализирована документация пациентов, в которой фигурировал диагноз, а также содержались описания, отражающие органическую патологию (00-09 по МКБ-10). Всего таких больных оказалось 2354. На их долю пришлось 47,6 % всего контингента больных основных звеньев психиатрической службы, медицинская документация которых анализировалась.

На третьем этапе из медицинской документации больных, у которых имелись органические психические расстройства, была выделена и изучена медицинская документация пациентов с психическими расстройствами экзогенно-органической природы.

Учитывая, что экзогенно-органические психические расстройства не имеют своей рубрификации в МКБ-10, выделение медицинской документации больных, страдающих данными нарушениями, не могло основываться на официальных диагностических заключениях. Поэтому отбор документации пациентов с рассматриваемыми расстройствами осуществлялся при установлении наличия в ней убедительных данных о связи имеющейся у больных органической психической патологии с перенесенными ранее экзогенными воздействиями.

В качестве основного клинического выражения органических поражений головного мозга был взят психоорганический синдром. В его констатации мы опирались как на содержащиеся в медицинской документации диагностические заключения, так и на оценку приводимых в ней описаний психического статуса больных. В части диагностических заключений была прямая формулировка психоорганического синдрома. Во многих случаях его наличие отражалось такими рубриками МКБ-10, как:

F 06.6 – «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство»; F 06.7 – «Легкое когнитивное расстройство»; F 07.0 – «Расстройство личности органической этиологии».

Всего больных с экзогенно-органическими психическими расстройствами оказалось 1349. Их удельный вес в общем числе больных составил 27,3 %.

На четвертом этапе осуществлялся анализ удельно-весовых характеристик экзогенно-органических психических расстройств, вызывающих их причин и их клинических проявлений дифференцированно по контингентам больных разных звеньев психиатрической службы, возрастным и половым признакам.

2. Исследование 640 больных алкоголизмом, обращающихся самостоятельно за медицинской помощью в наркологический кабинет поликлиники «Доверие» (г. Барнаул).

Исследование проводилось методом анонимного анкетирования при помощи специально составленной анкеты, ответы обследуемых на вопросы которой позволяли судить о наличии / отсутствии у них признаков органической патологии. Заключение о наличии проявлений органических поражений головного мозга основывалось на диагностических принципах МКБ-10, то есть на выявлении у обследуемых комплекса признаков. За такой комплекс мы приняли наличие не менее трех из тех, что отражают органическую мозговую патологию.

Исследование проводилось в течение 7 месяцев (март-сентябрь 2005 г.) и имело практически безвыборочный характер – анкеты предлагались для заполнения всем обращающимся в наркологический кабинет в течение этого периода времени.

У подавляющей части больных диагностировалась средняя (вторая) стадия алкоголизма по МКБ-10.

Всего было роздано и собрано 640 анкет. При их изучении 52 анкеты из исследования были исключены из-за не качественного заполнения и последующий анализ основывался на сведениях, содержащихся в 588 анкетах. Среди обследованных оказалось 506 мужчин и 82 женщины.

Исследование этих больных проводилось с помощью сравнительного анализа групп обследованных, дифференцированных по двум осям: 1) на отмечавших и не отмечавших у себя дополнительные экзогенные воздействия, способные вызывать органические поражения головного мозга, и 2) по половому признаку.

3. Клиническое исследование 117 больных со смешанными (сочетанными) формами психической патологии. Группа составлена из наблюдавшихся нами пациентов (1998-2001 гг.). Она формировалась методом случайной выборки. Критериями включения являлось наличие у больных двух либо более психических заболеваний.

Обследование больных проводилось традиционными для психиатрии методами. Они включали клиническое интервьюирование (беседу) и наблюдение за больным, сбор и оценку субъективных и объективных анамнестических и катамнестических сведений. Анализировалась медицинская документация. В необходимых случаях больным проводились дополнительные исследования. Среди больных было 43 мужчины и 74 женщины.

Из данной группы были выделены больные, у которых в качестве одной из составляющих сочетанной формы были экзогенно-органические заболевания головного мозга. Таких больных оказалось 86 человек (73,5 %).

4. Клиническое исследование 160 больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга (51 человек), шизофренией (58 человек) и неврозами (51 человек).

Группа составлена из обследованных нами больных (2005-2006 гг.) методом случайной выборки. Критериями включения были: 1) непременное наблюдение / лечение у психиатра до нашего исследования; 2) установленный при этом диагноз одного из вышеназванных заболеваний.

Клиническое исследование проводилось в соответствии с подходами, изложенными в п. 3. Среди больных было 62 мужчины и 98 женщин.

5. Анализ относящихся к экзогенно-органической патологии показателей в экспертной психиатрической практике по материалам военно-врачебной комиссии военного комиссариата Алтайского края (2002-2004 гг.), Филиала № 8 ФГУ «Главное бюро МСЭ по Алтайскому краю» (2002-2004 гг.) и отделения амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы Алтайской краевой клинической психиатрической больницы (2005 г.), любезно предоставленных нам Е.П. Милосердовым, Ю.В. Чехловым и Е.В. Алешкевич.

6. Обобщение приобретенного кафедрой психиатрии Алтайского государственного медицинского университета опыта внедрения в практику терапии больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга психофармакологических препаратов.

7. Разработка доказательной базы включения экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10 и внесение соответствующих предложений (совместно с Б.Н. Пивень и В.Б. Голландом).

Материалы исследования получили математическую обработку с определением ошибок репрезентативности и расчетом статистически достоверных различий сравниваемых парных показателей (критерий Стьюдента).

Все клинические исследования и терапевтические мероприятия проводились при информированном согласии больных. Работа прошла экспертизу этического комитета Алтайского государственного медицинского университета.

Результаты исследования

Проведенное исследование, основанное на анализе медицинской документации представительных контингентов больных (4949 человек) основных звеньев психиатрической службы, дало возможность воспроизвести достаточно объективную картину распространенности экзогенно-органических психических расстройств у пациентов психиатрической службы, определить их удельный вес в общей структуре психической патологии и в структуре органических заболеваний головного мозга разной природы.

Было установлено, что экзогенно-органические психические расстройства фиксировались в медицинской документации у 1349 человек из общего числа 4949. Таким образом, на долю больных с изучаемой патологией пришлось 27,3 % всех больных основных звеньев психиатрической службы. При этом число больных шизофренией, получающих помощь в тех же подразделениях психиатрической службы, составило 1026 человек, то есть их удельный вес в общем контингенте больных оказался равным 20,7 %, заметно уступая удельному весу больных с экзогенно-органическими психическими расстройствами (Р < 0,001).

Всего же больных, имеющих разные формы органической патологии, как это следовало из медицинской документации, среди изученных контингентов больных было 2354 – 47,6 %. Причем среди больных, имеющих органические поражения головного мозга разной природы, доминировали (Р < 0,001) больные с экзогенно-органической патологией (57,3 %). За ними следовали больные с органическими заболеваниями мозга сосудистого генеза (24,8 %). Удельный вес больных иными заболеваниями органического спектра был относительно невелик. У 4,2 % больных диагностировалась эпилепсия, у 4,7 % – резидуально-органическая патология, у 0,1 % – болезнь Альцгеймера, в 1,3 % – иные органические заболевания и в 7,6 % причин органического поражения мозга не было выявлено.

Анализ структуры психической патологии в разных звеньях психиатрической службы также показал, что, несмотря на существенные отличия выполняемых ими функций и различия контингентов больных, получающих в них помощь, экзогенно-органические психические расстройства имеют среди их пациентов значительный удельный вес, уступая лишь в части случаев в подразделениях, оказывающих помощь больным психотического уровня патологии, шизофрении.

На долю больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга и шизофренией пришлось: в мужском отделении психиатрической больницы – 32,0 % и 39,8 % (соответственно); в женском отделении психиатрической больницы – 17,5 % и 51,9; в дневном стационаре для психотических форм – 19,7 % и 38,5 %; в дневном стационаре для психотических и непсихотических форм – 36,5 % и 12,6 %; в дневном стационаре для непсихотических форм – 25,7 % и 0,3 % и на врачебном участке – 29,2 % и 12,6 %.

загрузка...