Delist.ru

Патогенетическое обоснование торакальной эпидуральной аналгезии у больных инфарктом миокарда и оценка ее эффективности (10.09.2007)

Автор: Тумак Владимир Николаевич

р 1-5 <0,05

5) 3-и сутки 801,2±24,5 <0,001 607,6±23,8

р 1-6 <0,001

6) 5-е сутки 741,9±33,9 <0,001 553,8±29,6

р 1-7 <0,001

7) 10-е сутки 519,4±32,1 >0,05 501,8±33,5

Референтные значения: кортизол – 508±86,7 нмоль/л.

На фоне эпидурального обезболивания уже через 2 часа, по сравнению с традиционным обезболиванием, происходит достоверно меньшее повышение содержания в плазме крови кортизола на 25,4% (р<0,01), что свидетельствует о быстром снижении реакции тревоги эмоционально-болевого стресса. У больных группы сравнения на фоне сохранения или рецидивирования болевого синдрома, значительное снижение уровня кортизола наблюдалось только на 2-е сутки острого периода ИМ. Пролонгированная методика ЭА в первые 3-х суток способствовала сохранению более низкого уровня концентрации кортизола, по сравнению с обезболиванием по требованию среднем на 24,8%.

Результаты наших исследований доказывают стресс-лимитирующий эффект длительной морфинно-наропиновой эпидуральной аналгезии у больных в остром периоде ИМ. При поступлении выраженный эмоционально-болевой синдром сопровождался значительным повышением концентрации пролактина в крови, который при поступлении у больных с традиционным и эпидуральным обезболиванием составил соответственно 1135±89,1 и 1086±72,6 мкМЕ/мл (табл. 5). На фоне эффективного и длительного эпидурального обезболивания, обладающего симпатолитическим действием, наблюдалось значительное снижение концентрации пролактина после обезболивания и в последующие сутки, по сравнению с больными, которым неоднократно с целью обезболивания вводились наркотические средства. На высоте обезболивающего эффекта и в последующие сутки, по сравнению с группой сравнения, происходило достоверное снижение концентрации пролактина на 32,7-35,9%.

Таблица 5

Динамика изменения содержания в крови пролактина (МкЕд/мл)

у больных ИМ при различных методах обезболивания (М±m)

Этапы исследования Традиционное обезболивание р Эпидуральное обезболивание

1) Исходное 1138±89,1 >0,05 1115±80,6

р 1-2 >0,05

2)После обезболиван. 980,6±83,8 <0,05 704,6±65,1

р 1-3 >0,05

3) 1-е сутки 976,1±86,2 <0,05 680,2±51,4

р 1-4 >0,05

4) 2-е сутки 934,5±84,7 <0,05 624,6±49,8

р 1-5 <0,05

5) 3-и сутки 893,6±72,4 <0,01 597,5±54,2

р 1-6 <0,05

6) 5-е сутки 804,3±63,6 <0,01 561,7±50,5

р 1-7 >0,05

7) 10-е сутки 690,4±42,5 >0,05 635,4±49,1

Референтные значения: пролактин – 436,8±32,5 МкЕд/мл.

В реализации механизмов стресс-реакции у больных ИМ важную роль играют метаболические эффекты инсулина, соматотропного гормона (СТГ). При стрессе эти гормоны обладают анаболическим действием (Шрейбер В., 1987). В эксперименте при развитии ИМ эти гормоны способствуют ускорению репаративных процессов в миокарде (Данилявичюс Ю. С., 1981).

Из данных видно, что купирование ЭБС с помощью комбинированной ЭА способствовало уже через 2 часа увеличению СТГ, в 1,7 раз от исходного уровня. Значительное повышение СТГ у больных основной группы сохранялось на протяжении первых 2-х суток эпидуральной аналгезии, при этом происходило одновременное снижение содержания кортизола в плазме крови на 29,2% (р<0,001), что свидетельствует об эффективной антиноцицептивной защите и стресс-лимитирующим эффекте эпидурального обезболивания по сравнению с традиционным обезболиванием. У больных основной группы отмечалась отчетливая тенденция к увеличению концентрации инсулина (на 21,1% - 24,5%, р<0,05) в первые сутки заболевания относительно больных группы сравнения, где в большинстве случаев рецидивировал болевой синдром.

На 10 сутки ИМ достоверных различий в концентрации инсулина, СТГ, кортизола и пролактина у больных группы сравнения и основной групп не наблюдалось.

У больных группы сравнения после неоднократного введения наркотических средств внутривенно в 17,6% случаев наблюдалось появление таких грозных осложнений, как угнетение дыхания и кровообращения. В 25% случаев развилась выраженная гипотензия, которая требовала введения плазмозамещающих растворов, а 8 больным (29,6%) проводилась инфузия дофамина в режиме инотропной поддержки.

У больных основной группы отстроченной депрессии дыхания не наблюдалось ни в одном случае, и только у 6 (5,7%) больных с инфарктом задней локализации развилась умеренная гипотензия (снижение АД ст. до 90 - 85 мм рт. ст.), которая быстро купировалась внутривенным введением плазмозамещающих растворов.

На фоне эпидуральной аналгезии у меньшего количества больных, по сравнению с традиционным обезболиванием, наблюдалась задержка мочи (20,2% и 14,8% соответственно). У 12 больных (11,5%) в первые сутки эпидурального обезболивания наблюдался кожный зуд, который эффективно купировался внутривенным введением нейролептиков (дроперидол) в малых дозах. Эти незначительные осложнения при эпидуральном обезболивании наркотическими анальгетиками общеизвестны и согласуются с литературными данными.

Таким образом, обезболивание методом длительной морфинно-наропиновой ЭА значительно эффективнее, чем внутривенное обезболивание наркотическими препаратами. Благодаря комбинированному действию на различные звенья нейрональной системы спинного и головного мозга, в виде активации опиоидной системы и фармакологической блокады корешков, достигается эффективная антиноцицептивная защита миокарда, что важно в период формирования инфаркта миокарда в остром периоде заболевания.

Осложнения, сопутствующие традиционному обезболиванию, наблюдаются значительно реже и менее выражены при торакальной эпидуральной анальгезии.

2. ИССЛЕДОВАНИЕ АКТИВАЦИИ ПРОЦЕССОВ ПОЛ И АНТИОКИСЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

В обеих группах больных в первые сутки острого инфаркта миокарда происходило закономерное увеличение первичных (ДК) и вторичных (МДА) продуктов ПОЛ с повторным пиком активности на 15-20 сутки заболевания (табл.6, 7).

Таблица 6

Динамика изменения содержания в крови диеновых конъюгатов (нмоль/л)

у больных ИМ при различных методах обезболивания (М±m)

загрузка...