Delist.ru

Патогенетическое обоснование торакальной эпидуральной аналгезии у больных инфарктом миокарда и оценка ее эффективности (10.09.2007)

Автор: Тумак Владимир Николаевич

Оценку степени напряжения окислительного стресса (ОС) проводили на основании определения продуктов ПОЛ и состояния антиоксидантной системы (АОС). Уровень первичных и вторичных продуктов ПОЛ (диеновых коньюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА)) определяли в плазме крови спектрометрическим методом (В.Б.Гаврилов, 1983, 1987). Оценка АОС проводилась по концентрации основного липидного антиоксиданта альфа-токоферола (ТФ) в плазме крови (Р.Ч.Черняускене,1984) и антиоксидантной активности плазмы (АОП) (Г.И.Клебанов,1998). Исследования ПОЛ и АОС проводили при поступлении и в конце 1, 2, 3, 5, 10, 15, 20 суток ИМ.

Исследование гемодинамики

У всех больных с помощью мониторов «Nichon Coden» (Япония) осуществляли постоянную регистрацию: ЭКГ, ЧСС, систолическое АД (АД сист.), диастолическое АД (АД диаст.), среднее АД (АД ср.). Расчитывали следующие показатели: общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), двойное произведение (ДП), индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ).

Определение параметров периферической гемодинамики проводилось при поступлении, на высоте обезболивания, через 3, 6, 12, 24, на 2 и 3 сутки, через 12 ч в последующие 4, 5, 7, 10 и 20 сутки

Больным с традиционной терапией (n=39) и пациентам основной группы (n=37) проводилась оценка насосной функции левого желудочка (ЛЖ) с помощью допплер-эхокардиографии на аппарате “Alloca 1400” (Япония) при поступлении, через 30, 60, 90 минут, далее – через 3, 6, 12, 24 часов и в конце 2, 3, 5 и 10 суток заболевания.

Для оценки диастолической функции ЛЖ в режиме импульсной допплерографии исследовали следующие параметры трансмитрального кровотока: максимальную скорость раннего диастолического потока (Е); максимальную скорость потока предсердной систолы (А); отношение Е/А; время изоволюметрического расслабления левого желудочка (ВИР). В соответствии с принятыми критериями (А.А.Дзизинский, А.Р.Фукс,1995) диастолическая дисфункция регистрировалась при следующих показателях трансмитрального кровотока: Е/А менее 1,0 (гипертрофический тип наполнения ЛЖ) или в пределах 1,0 – 1,49 (промежуточный тип наполнения ЛЖ).

Систолическую функцию оценивали по максимальной скорости систолического кровотока (МССК) в выходном отделе ЛЖ, ударному и сердечному индексу (УИ, СИ). Систолическую дисфункцию по данным допплерографии диагностировали при МССК>1,1 м/сек (гиперкинетический тип выброса) или МССК<0,9 м/сек (гипокинетический тип выброса) (А.А.Дзизинский, А.Р.Фукс,1995).

Оценка величины зон ишемии и некроза

Противоишемический эффект различных методов обезболивания оценивался на основании суточного мониторирования ЭКГ с помощью многофункционального монитора Life Scope 9 фирмы «Niсhon Kohden» (Япония). Потенциалы задней стенки левого желудочка (ЛЖ) регистрировали в биполярном отведении 111 (aVF), переднюю – V2-V4, анализ ЭКГ проводили при поступлении, через 15, 30, 60 минут, далее через 3, 6, 12, 24 часа первых суток острого периода ИМ. Противоишемический эффект считался положительным при снижении сегмента S-T относительно изолинии на 30% от исходного уровня. Кроме того, на вторые сутки заболевания 27 больным контрольной и 30 больным основной группы изучение противоишемического эффекта различных методов обезболивания проводили с помощью ЭхоКГ в М- и В- режимах до обезболивания и через 30 минут традиционного или эпидурального обезболивания. Изучалось изменение локальной (сегментарной) сократимости пораженного участка миокарда. У больных основной группы перед исследованием за 3 часа прекращалась эпидуральная инфузия наропина.

Оценку динамики ишемического повреждения и формирования очага некроза миокарда мы проводили у 40 больных основной и 44 больных контрольной групп с передней локализацией ИМ, используя электрофизиологический (прекардиальное картографирование ЭКГ в 65 отведениях – ЭКТГ) и биохимический (серийное определение МВ КФК) методы исследования.

ЭКТГ проводили на автоматизированной установке “Ритм-М”, которая производила компьютерную обработку показателей периинфарктной зоны и вычисление массы некроза в реальном масштабе времени по А.В.Виноградову и Г.П.Арутюнову, 1988. Изучались показатели размера очага некроза, степени повреждения и ишемии.

ЭКТГ проводилось при поступлении, в конце 1, 2, 3, 5, 10, 25 суток ИМ. Активность МВ-КФК измеряли кинетическим методом на биохимическом анализаторе “Synchron” фирмы “Beсkman” (США). На основании изменения динамики активности МВ-КФК судили о скорости некротизации и времени стабилизации очага некроза миокарда. Исследования проводили при поступлении, каждые 4 ч в 1-е и 2-е сутки, через 6 ч на 3 – 4-е сутки, далее через 12 часов на 5 – 7 сутки заболевания.

Статистические методы

. Для анализа оценки болевого синдрома использовали дискриминантный анализ с вычислением линейной дискриминантной функции. Различие полученных результатов рассматривалось статистически значимым при р<0,05. Для оценки эффективности ТЭА использовалась система CONSORT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ФОРМИРОВАНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНО-БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИРАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

При поступлении эмоционально-болевой синдром наблюдался у всех обследованных, оценивался по следующим параметрам: характеру, выраженности, распространенности. ЭБС значительно не различался у больных в группе сравнения и основной (табл. 3). У больных обеих групп в большинстве случаев (69,6% и 67,7% соответственно) доминировал выраженный болевой синдром с оценкой более 3 баллов.

Таблица 3

Динамика клинических проявлений болевого синдрома у больных ИМ

при различных методах обезболивания (М±m)

Этапы исследования Традиционное обезболивание р Эпидуральное обезболивание

I. Выраженность боли

1) Исходно 3,14±0,17 >0,05 3,10±0,16

р 1-2 >0,05

2) 15 минут 2,91±0,18 <0,001 1,59±0,11

р 1-3 >0,05

3) 30 минут 2,75±0,15 <0,001 1,0±0,08

р 1-4 >0,05

4) 60 минут 2,48±0,15 <0,001 -

р 1-5 <0,01

5) 90 минут 2,24±0,14 <0,01 -

II. Характер боли

1) Исходно 2,81±0,18 >0,05 2,69±0,7

р 1-2 >0,05

2) 15 минут 2,60±0,17 <0,001 1,63±0,11

р 1-3 >0,05

3) 30 минут 2,53±0,14 <0,001 1,0±0,08

р 1-4 >0,05

4) 60 минут 2,50±0,14 <0,001 -

р 1-5 <0,01

загрузка...