Delist.ru

Патогенетическое обоснование торакальной эпидуральной аналгезии у больных инфарктом миокарда и оценка ее эффективности (10.09.2007)

Автор: Тумак Владимир Николаевич

Исследовать влияние традиционного обезболивания и длительной ТЭА на периферическую, центральную и внутрисердечную гемодинамику у больных с поздним поступлением в стационар.

Изучить противоишемический эффект ТЭА с помощью суточного холтеровского мониторирования ЭКГ и эхокардиографии в остром периоде инфаркта миокарда.

Изучить влияние традиционного и эпидурального обезболивания на динамику периинфарктной зоны и очага некроза в остром периоде инфаркта миокарда, с помощью электрокардиотопографии и определения в крови МВ КФК.

Выявить особенности клинического течения острого периода инфаркта миокарда при различных методах обезболивания и оценить эффективность ТЭА, согласно рекомендациям группы Consort.

Научная новизна.

Впервые установлено, что у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, поступивших в поздние сроки заболевания, формируется эмоционально-болевой синдром, на высоте развития которого наблюдается значительный выброс кортизола, инсулина, соматотропного гормона, пролактина. Доказано, что ЭБС имеет выраженный, стойкий и рецидивирующий характер, а традиционная терапия в виде внутривенного введения наркотических средств, не только малоэффективна, но вызывает осложнения со стороны органов дыхания и кровообращения.

Разработан оригинальный метод эпидуральной аналгезии, заключающийся в том, что в первые часы поступления больного ИМ в стационар используется смесь морфина в малых дозах с наропином, а в последующие трое суток производится постоянная инфузия наропина. Новыми являются данные, что длительная ТЭА обладает высокоэффективным стресс-лимитирующим действием, что и обусловливает меньший подьем в крови-стресс гормонов, позволяет быстро, полностью и длительно купировать ЭБС и предупредить развитие тяжелых осложнений.

Впервые в клинических условиях подтверждена важная роль ЭБС в формировании окислительного стресса, характеризующегося увеличением в крови продуктов ПОЛ, снижением концентрации альфа-токоферола и напряжения антиокислительной активности крови. Выявлено, что длительная ТЭА благодаря эффективной антиноцицептивной защите уменьшает повреждающее влияние продуктов ПОЛ на миокард.

Торакальная комбинированная эпидуральная аналгезия у больных с крупноочаговым ИМ, является безопасным методом обезболивания, умеренно снижает показатели пред- и постнагрузки и частоту сердечных сокращений, способствует уменьшению потребления миокардом кислорода, что имеет большое значение во время формирования очага некроза.

Впервые с помощью эхокардиографии, установлено, что ТЭА значительно улучшает диастолическую и оказывает корригирующее влияние на систолическую функцию ЛЖ, тем самым уменьшает частоту развития тяжелых форм острой сердечной недостаточности.

В клинических условиях, на основании суточного холтеровского мониторирования ЭКГ и эхокардиографии доказан противоишемический эффект торакальной морфинно-наропиновой эпидуральной аналгезии у больных с крупноочаговым ИМ. С помощью электрокардиотопографии и динамики изменений активности МВ-КФК, проведено изучение влияния традиционного и эпидурального обезболивания на динамику формирования периинфарктной зоны и очага некроза в остром периоде крупноочагового инфаркта миокарда. Приоритетное значение имеют данные о том, что ТЭА, ограничивая размеры очага некроза, обладая мощным антиноцицептивным и противоишемическим эффектом, снижает летальность и количество случаев рецидива инфаркта миокарда и возникновения сердечной недостаточности, улучшая в целом результаты лечения этой категории больных.

Теоретическая и практическая значимость.

В клинических условиях подтверждена повреждающая роль эмоционально-болевого синдрома у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда. Применение длительной торакальной морфинно-наропиновой эпидуральной аналгезии у больных инфарктом миокарда, способствует эффективному и длительному купированию болевого синдрома, благоприятно влияет на гемодинамику, обладает противоишемическим эффектом, ограничивает очаг некроза, улучшает клиническое течение заболевания. Определены показания к выполнению торакальной эпидуральной анальгезии у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, резистентным к традиционному обезболиванию. Доказана безопасность и эффективность применения комбинированной торакальной эпидуральной аналгезии у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Традиционное обезболивание путем внутривенного введения наркотических препаратов в остром периоде крупноочагового инфаркта миокарда не обеспечивает в полной мере эффективную антиноцицептивную защиту, приводит к формированию эмоционально-болевого синдрома, способствует чрезмерной активации процессов ПОЛ, появлению осложнений со стороны дыхания и кровообращения, усугубляет тяжетсть клинического течения и исход заболевания.

2. Длительная торакальная морфинно-наропиновая эпидуральная аналгезия, эффективно и длительно купирует болевой синдром в первые сутки заболевания, ограничивает повреждающее влияние эмоционально-болевого синдрома на ишемизированный миокард, обладает кардиопротекторным и противоишемическим эффектом, способствует ограничению очага некроза.

3. Раскрыты механизмы антиноцицептивной и противоишемической защиты длительной морфинно-наропиновой эпидуральной аналгезии, позволяющие существенно улучшить результаты лечения больных в остром периоде ИМ, при их позднем поступлении в стационар.

Внедрение в практику.

Комбинированная торакальная эпидуральная аналгезия применяется у больных ИМ в условиях палат интенсивной терапии г. Иркутска, торакальном отделении областной клинической больницы г. Иркутска, ЦРБ г. Байкальска, ЦРБ Агинского Бурятского округа, ГУЗ «Республиканская клиническая больница» г. Улан-Удэ, ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Чита. Результаты исследования используются в педагогической деятельности кафедр терапии и кардиологии, анестезиологии и реаниматологии Иркутского ГИУВа, включены в учебный процесс кафедр анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», рекомендуется для дальнейшего внедрения в работу профильных учреждений.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских (Москва, 2001, 2002, 2003 г.г.; Санкт-Петербург, 2000, 2003 г.г.; Омск, 2003 г.; Иркутск, 2004 г.) и региональных конференциях (Красноярск 2002 г.; Хабаровск, 2003 г.; Новокузнецк, 2004 г.; Иркутск, 2001, 2003, 2005 г.г.), на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» и сотрудников ГУЗ «Иркутская государственная областная клиническая больница (2005 г.).

По материалам диссертации опубликована 27 статья, из них 9 в центральных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 1 монография и практические руководства.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 188 страницах текста и состоит из введения, обзора научной литературы, 8 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 214 источника, из них 132 отечественных и 82 зарубежных авторов. Диссертация содержит 27 таблиц и иллюстрирована 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных

В соответствии с поставленными задачами проведено обследование 212 больных с крупноочаговым ИМ передней и задней локализации, поступивших в клинику в первые 12 часов заболевания.

Диагноз ИМ ставился на основании характерных жалоб, анамнестических данных, результатов клинических, инструментальных и лабораторных исследований (показателей ЭКГ, ЭхоКГ, изменений активности МВ– КФК в сыворотке крови).

В исследование не включались больные с повторным ИМ и те, у которых при поступлении наблюдались осложнения острого периода ИМ – кардиогенный шок, нарушения проводимости (бифасцикулярные блокады) и ритма (мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия).

Больные наблюдались ежедневно с момента поступления и по 25 день ОИМ.

В остром периоде оценка клинического течения проводилась с помощью анализа «индивидуальных карт» больного ИМ, куда вносились оценка болевого синдрома, показатели ПОЛ – АОС, показатели ЭКТГ, активность МВ-КФК, показатели центральной и периферической гемодинамики и все возникшие осложнения.

Возраст больных колебался от 32 до 78 лет. Для оценки эффективности ноцицептивной защиты различных методом обезболивания, больные были разделены на 2 группы: группа сравнения - 108 и основная группа – 104 больных . 108 больным группы сравнения (средний возраст 56,2±5,3 года, передняя локализация ИМ у 70 больных, задняя – у 38 больных) проводилось традиционное обезболивание путем внутривенного введения морфина в дозе 10 мг. При сохранении или рецидивировании болей повторно вводили промедол, фентанил, в последующие сутки морфин. Кроме того, 41 больному ввиду неэффективности наркотических средств и с целью купирования отека легких в первые сутки заболевания проводилось внутривенная инфузия нитроглицерина (НГ). 104 больным основной группы (средний возраст 55,8±4,0 года, передняя локализация ИМ у 64 больных, задняя – у 40 больных) проводилась длительное комбинированное эпидуральное обезболивание. Этим больным парамедиальным доступом проводилась пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th3-Th4. Эпидурально вводился однократно морфин в дозе 2 мг в сочетании с 4 мл 0,2% раствора наропина (8 мг), далее на протяжении 3 суток острого периода ИМ постоянная эпидуральная инфузия наропина со скоростью 4-6 мл/ч (8-12 мг/ч) для обеспечения адекватной анестезии. Инфузию нитроглицерина с целью лечения тяжелой левожелудочковой недостаточности проводили 19 больным основной группы ИМ передней локализации.

При ретроспективном анализе группы оказались сопоставимыми по возрасту, половой принадлежности, локализации инфаркта, времени, прошедшему до начала лечения, тяжести клинических проявлений (табл.1).

Больные группы сравнения поступили в отделение интенсивной терапии в среднем через 6,8±2,7 ч, основной группы через 7,1±2,5 ч от начала болевого синдрома.

В обеих группах больным назначалось одинаковое общепринятое базовое лечение: малые дозы бета-блокаторов и нитраты внутрь, аспирин, плавикс, внутривенно гепарин под контролем АЧТВ, лазикс при сердечной недостаточности (СН), при выраженной СН – инотропная поддержка дофамином, плазмозамещающие растворы, глюкозо-калиевая-инсулиновая смесь. Системный тромболизис не проводился.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных с ОИМ

Показатели Группа сравнения

(n=108) Основная группа

загрузка...