Delist.ru

Патогенетическое обоснование торакальной эпидуральной аналгезии у больных инфарктом миокарда и оценка ее эффективности (10.09.2007)

Автор: Тумак Владимир Николаевич

основная САР СОР NNT

n=108 n=104 (95% ДИ) (95% ДИ) (95%ДИ)

Рецидив

инфаркта 28 чел. 11 чел. 15,3%

(13,3-18,6) 59,0%

(40,2-64,3) 6,5

(2,1-8,5)

Сравнительный анализ клинического течения у больных ИМ на фоне традиционного и эпидурального обезболивания, представленной в этой главе, позволил сформулировать следующие основные положения:

Длительная эпидуральная аналгезия, благодаря эффективному и длительному обезболиванию, в первые сутки развития ИМ, способствует уменьшению случаев развития психоневротических осложнений в остром периоде заболевания.

ТЭА, благодаря эффективной ноцицептивной блокаде на спинальном уровне обладает противоаритмическим эффектом, т.к. способствует уменьшению количества желудочковых экстрасистолий.

Длительная гемодинамическая разгрузка ишемизированного миокарда с помощью ТЭА в первые сутки заболевания, приводит к уменьшению случаев развития застойной сердечной недостаточности по сравнению с больными, которым проводилось традиционное обезболивание.

Ранняя стабилизация и ограничение очага некроза у больных ИМ с помощью эпидуральной аналгезии, способствует уменьшению случаев развития осложненных форм течения заболевания, аневризм, летальных исходов.

5. Согласно CONSORT на фоне ТЭА происходило снижение абсолютного риска случаев развития СН и рецидива ИМ на 20,6% и 15,3%, снижение отностительного риска на 54,4% и 59,0%, что соответствует клинически значимому эффекту, показатель NNT составил 4,8 и 6,5.

1. При обезболивании путем неоднократного внутривенного введения наркотических припаратов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, поступивших в поздние сроки заболевания, в 61,6% случаев формируется выраженный и стойкий эмоционально-болевой синдром, рефрактерный к дальнейшему обезболиванию и характеризущийся многократным подъемом в крови стресс-гормонов, активацией перекисного окисления липидов и истощением резервов антиокислительной активности крови, осложнениями со стороны дыхания и кровообращения.

2. Торакальная эпидуральная аналгезия через 30 – 90 минут у 95,9% - 100% больных полностью купирует болевой синдром. На протяжении последующих 3-х суток длительной эпидуральной инфузии наропина боли рецидивировали только у 8,6% больных, что сопровождалось меньшим подьемом уровня кортизола и пролактина (на 24,8% и 32,7% соответственно), по сравнению с больными группы сравнения.

3. Длительная торакальная эпидуральная аналгезия уменьшает степень активации процессов перекисного окисления липидов и напряжения антиокислительных систем в виде снижения уровня диеновых коньюгатов и малонового диальдегида в крови (на 25,7% и 37,8% соответственно) по сравнению с традиционным обезболиванием, ограничивая тем самым повреждающее действие продуктов гиперлипопероксидации на миокард.

4. Антиоксидантный эффект торакальной эпидуральной аналгезии в сравнении с традиционным обезболиванием наркотическими анальгетиками проявляется меньшим (на 31,5%) выбросом альфа-токоферола и снижением антиокислительной активности плазмы (на 30,1%), тем самым способствуя уменьшению напряжения выраженности окислительного стресса.

5. В первые часы проведения торакальной эпидуральной аналгезии незначительно снижаются показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений, на 21,6 – 27,0% снижается общее периферическое сосудистое сопротивление и показатели потребления миокардом кислорода (на 27,3%), в 1,5 раза уменьшается частота возникновения сердечной недостаточности.

6. На протяжении первых трех суток проведения торакальной эпидуральной аналгезии существенно (на 26,7%) увеличились показатели диастолической функции, что свидетельствует об улучшении релаксационной способности левого желудочка, при этом изменения систолической функции были незначительными.

7. На основании анализа результатов холтеровского мониторирования электрокардиографии и эхокардиографии показано, что торакальная эпидуральная аналгезия обладает противоишемическим эффектом, способствует ранней стабилизации очага повреждения у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда.

8. У 72,1% больных на фоне длительной токаральной аналгезии процесс некротизации стабилизировался к концу 2-х суток инфаркта миокарда; масса некроза составила 42 – 51 г-экв, в то время как у большинства (65,7%) больных на фоне традиционного обезболивания процесс некротизации продолжался до 3-5 суток заболевания, а масса некроза колебалась в пределах от 64 до 69 г-экв.

9. На фоне торакальной эпидуральной аналгезии у больных в остром периоде инфаркта миокарда частота развития рецидивов отмечалась в 1,5 раза реже, в сравнении с традиционным обезболиванием наркотическим препаратами. Летальность у больных основной группы составила 9,6%, у больных группы сравнения - 14,8%.

10. Клиническая эффективность торакальной эпидуральной аналгезии согласно рекомендациям CONSORT, выражается в снижении частоты острой сердечной недостаточности с 37,9% до 17,3%, развития случаев рецидивирования с 25,9% до 10,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Длительную торакальную морфинно-наропиновуюэпидуральную аналгезию рекомендуем применять больным острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, когда традиционные методы обезболивания не дают должного эффекта.

Пролонгированную сбалансированную торакальную эпидуральную аналгезию рекомендуем использовать по нашей методике, которая заключается во введении в эпидуральное пространство через катетер на уровне Th3-Th4 морфина в дозе 2 мг и наропина в дозе 8 мг болюсно, далее постоянная эпидуральная инфузия наропина со скоростью 0,2% р-ра 4,0-6,0 мл/час, на протяжении первых 3 суток острого периода ИМ.

Комбинированное эпидуральное обезболивание рекомендуем применять больным с тяжелым крупноочаговым инфарктом миокарда с целью не только достижения эффективной аналгезии, но профилактики рецидива ангинозных приступов, создания благоприятных гемодинамических условий для ишемизированного миокарда, улучшения клинического течения заболевания.

Данный метод терапии может быть методом выбора для лечения больных с рефрактерной стенокардией, терапия которой в России представляет большую трудность ввиду недоступности хирургических методов реваскуляризации для большинства больных с этой формой коронарной недостаточности.

СПИСОК НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Дзизинский А.А. применение пролонгированной морфинной эпидуральной аналгезии для купирования болевого синдрома у больных с острым инфарктом миокарда /А.А. Дзизинский, В.Н. Тумак, В.П. Бидагаев // Анестезиология и реаниматология. - 1991. - № 5. - С. 43-45.

Дзизинский А.А.Влияние пролонгированной морфинной эпидуральной аналгезии на клиническое течение и величину зоны некроза у больных острым инфарктом миокарда / А.А. Дзизинский, В.Н. Тумак, А.В. Жаткин // Тер. арх. - 1991. - № 12. - С. 35-37.

Тумак В.Н. Влияние длительной эпидуральной аналгезии на динамику болевого синдрома у больных инфарктом миокарда / В.Н.Тумак, О.С. Егоренко, И.В. Демин // Актуальные вопросы интенсивной терапии. – Иркутск, 2000. - №3. - С. 63-66.

Тумак В.Н. Современные принципы обезболивания инфаркта миокарда / В.Н. Тумак // Мат. доклада на Седьмом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2000. С. 33-34.

Тумак В.Н. Особенности обезболивания больных с затянувшимся болевым синдромом в остром периоде инфаркта миокарда /В.Н.Тумак, И.В. Демин // Сборник научных работ «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации», 2001.- С.134-135.

Тумак В.Н. Клинический опыт применения торакальной эпидуральной аналгезии у больных инфарктом миокарда / В.Н. Тумак // Сборник научных работ «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации, 2001.- С.136-137.

Тумак В.Н. Влияние традиционного и эпидурального обезболивания на динамику болевого синдрома у больных инфарктом миокарда /В.Н. Тумак, О.С. Егоренко // Сборник научных работ «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации, 2002.- С.136-137.

Демин И.В. Эпидуральное обезболивание больных пожилого возраста в остром периоде инфаркта миокарда / И.В. Демин, В.Н. Тумак // Сборник научных работ «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации, 2002.- С.136-137.

Егоренко О.С. Оценка эффективности традиционного и эпидурального обезболивания у больных в остром периоде инфаркта миокарда / О.С. Егоренко, В.Н. Тумак // Сборник научных работ «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации, 2002.- С.137-138.

Тумак В.Н. Влияние комбинированного эпидурального обезболивания на динамику болевого синдрома у больных инфарктом миокарда / В.Н. Тумак, И.В. Демин // Тезисы докладов Восьмого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России. - СПб, 2002. – С. 412-413.

Тумак В.Н. Комбинированное эпидуральное обезболивание в лечении рефрактерной стенокардии / В.Н. Тумак, О.С. Егоренко, Л.Г. Климова // Тезисы докладов Восьмого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России. - СПб, 2002. – С. 413-414.

загрузка...