Delist.ru

Патогенетическое обоснование торакальной эпидуральной аналгезии у больных инфарктом миокарда и оценка ее эффективности (10.09.2007)

Автор: Тумак Владимир Николаевич

12 10-е сут 67,8±3,8 51,5± 4,3 1,30±0,08 92,7±4,5 65,4± 3,8 50,5±4,6 1,27±0,05 93,7±4,2

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с показателем до обезболивания,

**- р<0,05 по сравнению с группой сравнения.

На фоне торакальной эпидуральной аналгезии улучшение релаксационной способности ЛЖ сохранялось на протяжении первых трех суток эпидурального введения наропина. Наблюдалось увеличение показателей Е и снижение А в среднем на 17,5 % и 9,3 %, снижение ВИР в среднем на 13,3%. В группе сравнения во все сроки наблюдения достоверных изменений показателей наполнения ЛЖ не наблюдалось.

Как отмечено выше, у больных с крупноочаговым ИМ в большинстве случаев, наблюдается снижение инотропной, систолической функции ЛЖ.

Показатели систолической функции ЛЖ представлены в таблице 13.

Таблица 13

Динамика основных показателей систолической функции левого желудочка у больных ИМ с различными методами обезболивания (М±м)

1 Этапы исследо-

вания Основная группа

Эпидуральное обезболивание (n = 27) Группа сравнения

Традиционное обезболивание (n = 29)

МССК, м/с УИ, мл/м2 СИ, л/мин.м2 МССК, м/с УИ, мл/м2 СИ, л/мин.м2

2 Исходно 93,6 ±2, 8 50,2 ± 3,0 4,38 ± 0,27 95,2 ±2,3 48,7 ±3,7 4,25 ±0,31

3 30 мин 84 ± 2,5 47,5 ±2,8 3,42 ± 0,24* 89,4 ±2,6 45,3 ± 3,5 3,97 ±0,29

4 60 мин 85,2 ±2,3 45,3 ± 2,6 3,27 ± 0,25* 91,5 ±2, 5 47,5 ± 3,6 4,04 ± 0,32

5 90 мин 83,0 ±2,1 46,3 ±2,4 3,30 ± 0,23* 95,2 ± 3,2 48,6 ± 3,4 3,82 ± 0,27

6 Зчаса 84,3 ± 3,0 45,2 ±2,2 3,26 ± 0,25* 90,8 ±2,6 46,3 ± 3.6 3,85 ± 0,28

7 6 часа 82,0 ±2, 6 45,4 ± 2,5 3,31 ±0,26* 89,7 ±2,4 43,4 ± 3,7 3,76 + 0,27

8 12 часов 87,5 ± 2,4 49,2 ± 2,4 3,18 ±0,24* 87,9 ±2,8 44,4 ± 3,5 3,68 ± 0,26

9 24 часов 84,2 ± 2,5 50,2 ±2, 7 3,06 ± 0,25* 82,3 ± 2,6* 45,6 ± 3,5 3,57 ± 0,24*

10 2 сутки 77,2 ± 2,4* 45,4 ± 2,3 3,25 ± 0,22* 74,5 ± 2,5* 39,5 + 3,1* 2,98 ± 0,26*

11 3 сутки 79,5 ±2,6* 45,3 ± 2,6 3,10 + 0,21* 73,7 ± 2,8* 39,5 + 3,1* 2,98 ± 0,26*

12 10 сутки 78,1 ±2,3* 43,7 ± 2,5 3,12 ±0,23* 76,2 ± 2,3* 41, 7 ±2, 5 3,12 + 0,23*

Примечание: *- р < 0,05 по сравнению с показателем до обезболивания; **- р<0,05 по сравнению с группой сравнения.

Таким образом, у больных основной и группы сравнения на фоне эпидурального и традиционного обезболивания незначительно снижались МССК и УИ, достоверные различия между группами не отмечены. Только у больных основной группы через 30 мин наблюдалось достоверное снижение СИ (на 18,5%) благодаря уменьшению ЧСС. В последующие сутки на фоне длительного эпидурального введения наропина, сохранялось незначительное снижение по сравнению с исходным уровнем МССК и УИ, в среднем на 7,7 и 10% соответственно. При этом СИ сохранялся на уровне 3,10 – 3,18 л/мин?м?, что свидетельствует о сохранении сердечного выброса. Отмечено разнонаправленное влияние пролонгированной ЭА в зависимости от типа гемодинамики, При гиперкинетическом типе гемодинамики у 11 больных достоверно снижались показатели систолической функции, а у 13 больных с гипофункцией кровообращения наблюдалось увеличение этих показателей.

Эпидуральное обезболивание приводило к более быстрому купированию клинико-рентгенологических проявлений сердечной недостаточности. Таким образом, длительная эпидуральная аналгезия, благодаря эффективной ноцицептивной защите, оказывает благоприятное влияние на гемодинамику, уменьшает показатели пред- и постнагрузки и потребление миокарда в кислороде, значительно улучшает диастолическую функцию и оказывает корригирующее влияние на систолическую функцию миокарда.

4. ОЦЕНКА ВЕЛИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ И НЕКРОЗА СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ У БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Тяжесть клинического течения и исходы у больных ИМ прежде всего зависят от величины очага некроза миокарда. Ограничение зоны некроза – главная стратегическая задача в комплексном лечении ИМ.

Динамическое мониторирование за некротическим процессом проводят с помощью электрофизиологических и биохимических методов исследования. С помощью электрокардиотопографии в реальном времени определяются размеры очага ишемического повреждения и некроза. Динамическое определение МВ-КФК или тропонина I в первые сутки заболевания позволяет определить массу некроза, скорость и время стабилизации некротического процесса.

Противоишемический эффект различных методов обезболивания оценивался на основании суточного мониторирования ЭКГ с помощью многофункционального монитора Life Scope 9 фирмы «Niсhon Kohden» (Япония) у 27 больных группы сравнения и 30 больных основной группы, анализ ЭКГ проводили при поступлении, через 15, 30, 60 минут после обезболивания, далее через 3, 6, 12, 24 часа первых суток острого периода ИМ. Противоишемический эффект считался положительным при снижении сегмента S-T от исходного уровня более чем на 1 мм. Кроме того, на вторые сутки заболевания, для изучения противоишемического эффекта торакальной эпидуральной аналгезии проводилась эхокардиография. У этих больных, до и через 30 минут после эпидурального введения наропина в дозе 8 мг (0,2% - 4,0 мл), изучалось изменение локальной (сегментарной) сократимости пораженного участка миокарда с помощью ЭхоКГ в М- и В- режимах.

Противоишемический эффект торакальной ЭА наблюдался в зависимости от исходной степени ишемического повреждения (подъем сегмента ST) при поступлении. У 5 больных (16,6%) основной группы с исходным подъемом ST более 5 мм, ишемический эффект наблюдался отсрочено, через 3 – 6 часов, у 26 больных (83,4%) с подъемом ST менее 5 мм, снижение этого сегмента наблюдалось через 30 – 60 минут после ЭА. Тогда, как у 21 больного (77,7%) группы сравнения на фоне традиционного обезболивания и сохранения в значительной части больных болевого синдрома, значимое снижение сегмента ST наблюдалось через 6 -12 – 24 часа от поступления.

В таблице 14 представлена динамика сегмента ST у больных с традиционным и эпидуральным обезболиванием.

Таблица 14

Влияние традиционного и эпидурального обезболивания на динамику сегмента ST в первые сутки ИМ (М(m)

1 Этапы

исследования Сегмент ST (мм)

Группа сравнения Значение р Основная группа

2 При поступлении 4,8±0,6 >0,05 4,6±0,5

3 15 минут 4,3±0,7 >0,05 4,1±0,6

загрузка...