Delist.ru

Актуальные проблемы безопасности пациентов старших возрастов при спинальной анестезии местными анестетиками (10.09.2007)

Автор: Репин Константин Юрьевич

Как мы указывали выше, ВЧД и ЦПД – расчетные величины и их снижение закономерно при снижении уровня САД. Обращает на себя внимание, более выраженное снижение ПИ при СА бупивакаином, чем при СА лидокаином. Уменьшение ПИ до 0,91–0,92 происходит в сторону нормализации исходно повышенного уровня и может свидетельствовать о небольшом улучшении кровотока в пиальных сосудах (см. рис. 6). Вероятно, разница по ПИ объясняется тем, что бупивакаин является более мощным местным анестетиком, чем лидокаин.

Рис.6. Сравнение динамики уровня ПИ в группах лидокаина и бупивакаина

Таким образом, проведенные исследования показывают, что СА лидокаином и бупивакаином на фоне снижения САД в среднем до 85 мм рт.ст. (в пределах ауторегуляции МК) характеризуется стабильной динамикой скоростных параметров мозгового кровотока и ОПС пиальных сосудов, а также сохранением метаболической реактивности мозговых сосудов.

Взаимовлияние мозговой и системной гемодинамики в условиях спинальной анестезии

Вопрос о достаточной (эффективной) саморегуляции МК в ответ на резкие изменения системного АД в результате симпатического блока у больных пожилого возраста, имеющих цереброваскулярную патологию, в этом смысле является ключевым. Поэтому в оценке безопасности СА у пациентов пожилого и старческого возраста, кроме самих особенностей регуляции системного кровообращения и церебрального кровотока, важным является изучение их взаимовлияния в условиях СА.

Учитывая, что церебральная гемодинамика является неотъемлемой частью общей системы кровообращения организма, мы, прежде всего, изучили корреляционные связи системной гемодинамики.

Взаимовлияние отдельных интегральных параметров системной гемодинамики. В группе лидокаина и бупивакаина обнаружены одинаковые закономерности:

– исходный уровень АД и его динамика в условиях СА не зависели от уровня УО, МОК, пульсации крупных сосудов и микрососудов;

– ударный объем как основной гемодинамический показатель, и его динамика в условиях СА имели достоверную корреляцию с пульсацией аорты и с МОК;

– взаимовлияния УО крови и пульсации микрососудов не обнаружено на всех этапах наблюдения.

Таким образом, получены интересные факты: отсутствие взаимовлияния АД и периферической пульсации, АД и ударного объема, АД и пульсации аорты, крупных сосудов у пациентов старших возрастов, как до, так и во время симпатической блокады. Возможным объяснением этого служит разнонаправленность регулирования АД (миогенный, метаболический, нервный факторы) у лиц пожилого и старческого возраста. Кроме того, фактором, сыгравшим в этом определенную роль, является распространенный атеросклероз у этих больных с поражением, как сердца, крупных сосудов, так и капилляров. Но вместе с тем динамика этих взаимоотношений в условиях симпатической блокады и лидокаином, и бупивакаином у пациентов старших возрастов остается стабильной.

Взаимовлияние отдельных интегральных параметров церебральной гемодинамики. В группах лидокаина и бупивакаина также получены аналогичные закономерности: ЦПД не зависит от средней линейной скорости мозгового кровотока, а имеет достоверную корреляцию от уровня ОПС пиальных сосудов на всех этапах наблюдения; Vm не имеет зависимости от ПИ на всех этапах наблюдения.

Установленная зависимость перфузионного давления мозга от сопротивления пиальных сосудов у пациентов старших возрастов, как исходно, так и на фоне симпатического блока является важным обстоятельством. Это демонстрирует сохранность мозгового кровотока миогенным механизмом периферического сопротивления пиальных сосудов.

При анализе взаимосвязи ЦПД и ПИ с резервами метаболической ауторегуляции не выявлено зависимости этих важных показателей МК от индекса вазомоторной реактивности.

Взаимовлияние системной и церебральной гемодинамики. Учитывая важность мониторирования ударного объема крови, а также показателей ЦПД и ПИ, взаимовлияние именно этих параметров у пациентов старших возрастов мы анализировали.

Корреляция между исследуемыми показателями в обеих сравниваемых группах (бупивакаина и лидокаина) была практически аналогичной (см. рис. 7):

– четко прослеживается достоверная корреляция между параметрами САД и ЦПД исходно, во время СА и после операции;

– не выявлено зависимости ЦПД от ударного объема и ОПСС не до операции, не во время СА, не после операции;

– в свою очередь уровень ПИ, отражающий сосудистое сопротивление пиальных сосудов не зависит от уровня САД, ударного объема и пульсации микрососудов верхних конечностей;

– ИВМР пиальных сосудов также достоверно не зависит от параметров системной гемодинамики – САД, ударного объема, АТОЕ.

Таким образом, проведенный анализ взаимозависимости основных показателей мозговой и системной гемодинамики показал, что уровень САД в пределах ауторегуляции МК у престарелых больных в условиях СА местными анестетиками может быть физиологическим ориентиром церебральной перфузии. Объективная оценка динамики перфузии мозга возможна по показателю ПИ пиальных сосудов.

Группа лидокаина

Группа бупивакаина

Рис.7. Корреляционные связи параметров системной и мозговой гемодинамики

Оценивая в целом проведенные исследования можно констатировать, что СА местными анестетиками у пациентов пожилого и старческого возраста является адекватным и надежным методом анестезии. Но в месте с тем на основе системного подхода, клинико-лабораторных исследований и морфологических изучений на лабораторных животных научно обоснованным является выбор раствора бупивакаина для спинальной анестезии у пациентов старших возрастов. Причем гипербарическому раствору бупивакаина мы отдаем предпочтение, в связи с возможностью управлять верхним уровнем спинального блока.

Таким образом, проведенные исследования позволили изучить гемодинамические и неврологическое (ТНС) осложнения, их патофизиологические и патоморфологические механизмы развития, выявить факторы риска развития этих осложнений и оптимизировать метод спинальной анестезии у пациентов старших возрастов, что в совокупности, несомненно, повышает безопасность больных этой возрастной категории при спинальной анестезии местными анестетиками.

На основе результатов проведенных исследований и приведенных доводов нами составлен наиболее оптимальный протокол спинальной анестезии у пациентов старших возрастов.

ПРОТОКОЛ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТОВ

Предоперационная подготовка: не отменять длительно принимаемые больным препараты по поводу сопутствующей патологии (ингибиторы АПФ, b–блокаторы, антогонисты кальция, нитраты и т. д.).

Премедикация: индивидуально. Рекомендуем использовать бензодиазепины короткой и средней продолжительности (мидазолам, альпрозолам) накануне операции (на ночь) и утром в день операции.

Интраоперационная подготовка:

– катетеризация периферической вены катетером с диаметром не менее 16 G и проведение прединфузии в объеме 300–500 мл физ. раствора;

– катетеризация мочевого пузыря (если позволяет характер операции);

– антибиотикопрофилактика – в соответствии с характером операции.

Мониторинг: SatО2, АД, ЧСС, УО (ударный объем), ЭКГ, диурез.

Местный анестетик: Маркаин Спинал Хеви (гипербаричный бупивакаин) 10–12,5–15 мг. Снижение дозы маркаина до 10 мг рекомендуется при неполоснтых и непродолжительных операциях.

Техника выполнения:

– положение пациента – лежа на боку с максимально согнутым позвоночником. При трудной верификации поясничных остистых отростков – сидя на операционном столе;

– предварительно обработав антисептиком и обезболив 1% раствором лидокаина кожные покровы в месте пункции, выполнить пункцию субарахноидального пространства спинальной иглой 25–27 G на уровне ниже L2, через предварительно введенный интродьюсер. Расположение кончика иглы в субарахноидальном пространстве подтверждается появлением спинномозговой жидкости в канюле спинальной иглы. При отсутствии ликвора – выполнить аспирационную пробу;

– медленно повернуть спинальную иглу по кругу и убедится, что ликвор поступает из всех квадрантов. Медленно ввести местный анестетик;

загрузка...