Delist.ru

Актуальные проблемы безопасности пациентов старших возрастов при спинальной анестезии местными анестетиками (10.09.2007)

Автор: Репин Константин Юрьевич

Литотомическое положение 0,112 0,105 0,104 0,119 0,023 0,083 0,159

Высокий СБ 0,828 0,260 0,388 0,372 0,051 0,066 0,044

Гипотензия 1,0 0,102 0,508 0,306 0,057 0,037 0,083

0,5% бупивакаин изобаричный

Литотомическое

положение 0,083 0,005 0,107 0,101 0,056 0,020 –

Высокий СБ 0,764 0,288 0,590 0,356 0,143 0,037 –

Гипотензия 1,0 0,247 0,509 0,307 0,111 0,015 –

0,5% бупивакаин гипербаричный

Литотомическое положение 0,128 0,020 0,022 0,056 0,07 0,07 –

Высокий СБ 0,421 0,153 0,762 0,086 0,044 0,039 –

Гипотензия 1,0 0,158 0,455 0,057 0,060 0,078 –

Примечание. Выделены наиболее значимые показатели.

Кроме того, статистически просчитан относительный риск возникновения основных осложнений СА при наличии тех или иных факторов риска. По нашим данным, во всех группах пожилых больных при наличии высокого спинального блока риск возникновения гипотензии очень высокий – 83–88%. Относительный риск развития клиники ТНС у пожилых больных при использовании для СА лидокаина составляет 3,7%. При литотомическом положении риск развития ТНС в группе лидокаина возрастает до 11%. Эти данные очередной раз демонстрируют большую безопасность использования для СА бупивакаина по сравнению с лидокаином у пациентов старших возрастов.

Таким образом, в проведенном исследовании продемонстрировано, что основными осложнениями при СА у пациентов старших возрастов, не зависимо от МА, являются гипотензия и брадикардия. Риск развития этих осложнений у данной категории больных очень высок. Получена четкая зависимость возникновения гипотензии, тошноты и рвоты от частоты высокой спинальной блокады, в связи, с чем для снижения частоты этих осложнений необходимо не допустить развитие высокого спинального блока, что практически возможно при использовании гипербаричного раствора бупивакаина. В группе лидокаина, в отличие от групп бупивакаина, после СА встречается ТНС, дополнительным фактором риска для которой является литотомическое положение больного на операционном столе. Поэтому бупивакаин у пациентов пожилого и старческого возраста является более безопасным МА. Причем предпочтение мы отдаем гипербаричному раствору, в связи с возможностью управления высотой его спинального блока.

Результаты этих исследований отражают характеристики и разницу в клиническом проявлении осложнений СА при использовании лидокаина и бупивакаина. В связи с чем, как нам представляется, дальнейшее изучение патофизиологических и патоморфологических механизмов указанных проблем позволит сделать более объективный выбор между данными местными анестетиками и оптимизировать метод спинальной анестезии у пациентов старших возрастов.

Влияние местных анестетиков на морфологическую структуру спинного мозга

Суть эксперимента заключалась в выявлении морфологических изменений нервных клеток (мотонейронов) и их отростков спинного мозга крыс как наиболее чувствительного звена ЦНС и в месте с тем как маркера нейротоксичности, после интратекального введения МА. Гистологическими критериями нейротоксического действия МА были приняты следующие признаки: повреждения шванновских клеток, аксональная дегенерация, пикноморфные изменения нейронов и вакуолизация мембран нейронов.

При светооптическом изучении препаратов спинного мозга крыс после интратекального введения МА выявлены следующие морфологические изменения (см. табл. 3).

Таблица 3

Морфологическая структура нейронов спинного мозга крыс после интратекального введения местных анестетиков при световой микроскопии

Морфологическая картина

Контроль

физ. раствор 2%

лидокаин 5%

лидокаин 10%

лидокаин 0,5% бупивакаин 0,75% бупивакаин 0,75%

ропивакаин

Нормохромные нейроны + + + + + + +

Гипохромные нейроны – + + + + + +

Гиперхромные нейроны – – + + – – –

Умеренный хроматолиз – + + + + + +

Выраженный хроматолиз – – – + – – –

Пикноз нейронов – – – + – – –

Вакуолизация нейронов – – – + – – –

Переваскулярный отек – – + + – – –

Перецеллюлярный отек – – + + – – –

Примечание. (–) – обнаружено, (+) – не обнаружено.

Данные световой микроскопии показывают, что при интратекальном введении 2% лидокаина, 0,5% бупивакаина, 0,75% бупивакаина, 0,75% ропивакаина происходят незначительные изменения морфологической картины препаратов спинного мозга крыс в виде гипохромии и умеренного хроматолиза отдельных нейронов. При использовании для СА 5% лидокаина наблюдаются изменения морфологии в виде гипо- и гиперхромии отдельных нейронов с умеренным хроматолизом, но без признаков деструкции в нервных клетках и их отростках. Интратекальное введение 10% лидокаина вызывает выраженные и распространенные, вплоть до деструктивных (пикноморфные изменения и вакуолизация нейронов), изменения морфологии мотонейронов спинного мозга.

С целью дальнейшего углубленного изучения влияния МА на нервную ткань и ее ультраструктуру были проведены электронно-микроскопические исследования препаратов спинного мозга крыс всех вышеприведенных групп (см. табл. 4)

загрузка...