2 группа – СА выполнена 0,5% изобаричным бупивакаином (n=160);

3 группа – СА выполнена 0,5% гипербаричным бупивакаином (n=160).

Контрольную группу составили пациенты среднего возраста. Этим пациентам выполнили СА 0,5% изобаричным бупивакаином (n=150).

Группы пациентов пожилого и старческого возраста были сопоставимы по характеру основной и сопутствующей патологии, видам, срокам оперативного лечения и степени риска анестезии по АSА.

Второе клиническое исследование. В это нерандомизированное проспективное исследование было включено 316 больных пожилого и старческого возраста (ср. возраст 72,8±5,2 года) и 102 пациента зрелого возраста (ср. возраст 39,3±7,7 лет). Конечными точками исследования выбраны все изменения основных систем организма, которые были зафиксированы клиническими, инструментальными и лабораторными методами исследованиями в ходе СА и ближайшем послеоперационном периоде. Критериями исключения из исследования служили хирургические осложнения операции (9 больных), воспалительные послеоперационные осложнения (7 пациентов).

Больные были разделены на следующие группы:

1. Группа лидокаина, в которой для СА применяли 2% раствор изобаричного лидокаина (n=175);

2. Группа бупивакаина, где выполняли СА 0,5% раствором изобаричного бупивакаина (n=141);

3. Контрольная группа – пациенты среднего возраста, которым выполнена СА 0,5% раствором изобаричного бупивакаина (n=102).

Кроме того, пациенты старших возрастов выделены в подгруппы пожилых (n=123) и старых (n=193) больных.

Пациенты этих основных групп также были сопоставимы по характеру основной и сопутствующей патологии, видам, срокам оперативного лечения и степени риска анестезии по АSА.

Экспериментальное исследование. Это рандомизированное, слепое, плацебо-контролируемое исследование проведено на крысах-самцах линии Вистар «старого» (16–20 месяцев, масса 300–380 г) возраста с учетом рекомендаций группы CONSORT. Первичными конечными точками исследования выбраны все изменения нервных клеток и их отростков после интратекального введения МА разной концентрации, выявленные при оптической световой микроскопии. Вторичными конечными точками исследования считались все изменения нервных клеток, выявленные при электронной микроскопии препаратов спинного мозга этих же групп.

Все исследования выполнены в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденными приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г.

Животные были поделены на 7 подопытных групп, по три крысы в группе в зависимости от вводимого МА и его концентрации.

В 1-й – контрольной группе интратекально вводили 0,9% раствор натрия хлорида – 0,5 мл;

во 2-й группе – 2% лидокаин (изобарический раствор) – 15 мг (0,75 мл);

в 3-й контрольной группе – 10% лидокаин (изобарический раствор) – 50 мг (0,5 мл);

в 4-й группе – 5% лидокаин (изобарический раствор) – 15 мг (0,3 мл);

в 5-й группе – 0,5% бупивакаин (изобарический раствор) – 3 мг (0,6 мл);

в 6-й группе – 0,75% бупивакаин (гипербарический раствор) – 3 мг (0,4 мл);

в 7-й группе – 0,75% ропивакаин (изобарический раствор) – 4,5 мг (0,6 мл).

Крысам 1-й контрольной группы интратекально вводили «плацебо» (0,9% раствор натрия хлорида в объеме 0,5 мл). В связи с уже доказанными деструктивными изменениями нервной ткани спинного мозга после воздействия 10% раствора лидокаина, сформирована 3-я контрольная группа.

Дозу МА рассчитывали относительно длины крысы, ориентируясь на средние клинические дозы, используемые для пожилого человека.

Клинические методики исследования

Использовали комплекс клинико-инструментально-лабораторного обследования, включающий исследование системной гемодинамики и спектрального анализа параметров кровообращения, мозгового кровотока, цереброваскулярной реактивности, газообмена, показателей системы ПОЛ–АОС, метаболических, биохимических и иммунологических показателей крови и ликвора.

Развитие и распространенность сенсорного блока регистрировали путем проведения теста с иглой. Степень моторного блока оценивали по модифицированной шкале П. Бромейджа. Эффективность обезболивания – по вербальной шкале боли.

Исследования системной и мозговой гемодинамики. Параметры системной гемодинамики исследованы методом глубокой неинвазивной импедансометрии с помощью многофункциональной системы кардиомониторинга «Кентавр II РС». Анализировали следующие показатели:

1. Сердце – три показателя, отражающие функциональную активность сердца: ЧСС (HR), УО (SV), ФВ (EF);

2. Сосуды – два параметра, характеризующих пульсацию крови в артериях и венах: ATHRX, ATOE;

3. Интегральные величины: АД (ВР), МОК (СО), DO2.

Для спектрального анализа использовали эти же параметры гемодинамики. Регистрировали отклонения гемодинамических параметров от среднего в каждом кардиоинтервале. Автоматически рассчитывалась энергия, затраченная на колебания всего спектра (P – power) и в виде четырех синусоид разной частоты. Эти четыре синусоиды оценивались в виде Р1, Р2, Р3 и Р4 (мощности колебаний в каждом из диапазонов спектра).

Диапазон колебаний в частоте от 0 до 0,025 Гц считается самым медленным (Р1) и отражает активность метаболизма в регуляции; Диапазон от 0,025 до 0,075 Гц считается очень медленным (Р2) и отражает влияние гуморальных регуляторов (ренин-ангиотензинная система, вазопрессин и пр.); Диапазон от 0,075 до 0,15 Гц считается медленным – 10-секундным ритмом и формируется под влиянием симпатической системы и называется барорегуляторным (Р3); Высокочастотный диапазон (Р4) – 3,5-секундный ритм – регистрируется в районе спектра с частотой от 0,15 до 0,5 Гц и связан с активностью дыхания, парасимпатической нервной системы и холинергических регуляторов.

Рассчитывали как абсолютные значения мощности колебаний в каждом из диапазонов, так и их относительные значения по отношению к общей мощности спектра в процентах.

Исследования мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности проведены методом допплерографии. В работе использовали приборы: ТС 2020 «Pioneer» ЕМЕ, Nicolet; «Multi Dop Р», DWL. В анализе допплерограмм учитывали следующие показатели: средняя скорость кровотока (Vm), уровень периферического сопротивления церебральных сосудов – индекс Gosling (ПИ); реактивность сосудов: по индексу вазомоторной реактивности (ИВМР), индексу сдвига порога ауторегуляции (ИСПА), коэффициентам реактивности на гиперкапническую КР(+) и гипокапническую КР(–) нагрузки. Кроме того, регистрировали интегральные величины: церебральное перфузионное давление (ЦПД); внутричерепное давление (ВЧД).

Лабораторные методы исследования крови и спинномозговой жидкости. Перекисное окисление липидов и антиоксидантную систему (ПОЛ–АОС) в крови и ликворе оценивали по нескольким методам, отражающим различные стадии этого процесса: хемилюминесценции, уровню диеновой конъюгации высших ненасыщенных жирных кислот, о. липидов и о. белка, активности каталазы и пероксидазы. Учитывая трудность трактовки состояния ПОЛ и АОС по отдельным параметрам, использовали интегральные показатели – коэффициенты перекисного окисления липидов (КПОЛ) и антиокислительной активности (КАОА).

Исследование КОС и газового состава на этапах анестезии и операции выполняли на приборе «AVL 995S» (Австрия).

Электролитный состав крови и СМЖ определяли с помощью автоматического анализатора «AVL 988-3» (Австрия).

Исследование биохимических показателей проводили на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Express Plus, фирмы «Ciba Corning» (США). Определяли уровень: о. белка, белковых фракций, мочевины, креатинина, билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, АлТ, АсТ, ГТТП, мочевой кислоты, амилазы, креатининкиназы, креатининкиназы-МВ, ЛДГ, глюкозы, кортизола.

Комплекс иммунологических и метаболических исследований ликвора включал определение концентрации иммуноглобулинов класса А, А secret., М, G, лизоцима, цитокинов (?-ФНО, ?-ИНФ, ИЛ-4), средних молекул, лактата и нейрон-специфической енолазы (НСЕ).

Морфологические исследования спинного мозга лабораторных животных. Исследование гистологических препаратов поясничного отдела спинного мозга крыс выполнено с использованием общепринятых методик. Световую микроскопию осуществляли с помощью микроскопа Биолам Р-11 с бинокулярной насадкой АУ-12 (ЛОМО) при увеличении *200. Изучение ультраструктуры объектов проводили на электронном микроскопе «200–СХ» фирмы «Jeol» (Япония) при ускоряющем напряжении 80 киловольт.