Delist.ru

Актуальные проблемы безопасности пациентов старших возрастов при спинальной анестезии местными анестетиками (10.09.2007)

Автор: Репин Константин Юрьевич

– Спинальную иглу и интродьюсер извлечь, на место пункции наложить асептическую повязку;

– пациента уложить на спину в горизонтальном положении.

Важные моменты:

– необходимо контролировать уровень сенсорной блокады (тест с иглой) и степень моторной блокады по Бромейджу;

– в течение первых 20 минут после введения местного анестетика при достижении сенсорного блока до Th7 (мечевидный отросток) приподнять головной конец операционного стола на 25-300 для снижения риска высокой спинальной анестезии;

– для контроля над высоким уровнем спинальной анестезии использовать тест с пожатием руки врачу. Попросите пациента пожать вам руку; пожатие нормальной силы означает нераспространение спинального блока до Th1 и интактности диафрагмальных нервов;

– в течение спинальной анестезии поддерживать уровень САД в пределах 60–120 мм рт.ст., УО не ниже 45 мл.

– при неэффективной спинальной анестезии – отсутствие сенсорной и моторной блокад в течение 20 мин после интратекального введения местного анестетика, перейти на другой метод обезболивания;

Инфузионная терапия: проводить под контролем АД и УО в объеме 15-25 мл/кг кристаллоидов и коллоидов (соотношение 1:1).

Терапия осложнений спинальной анестезии:

– при снижении систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или САД на 30% от исходного, и/или снижении УО на 20% от исходного уровня медленно внутривенно ввести эфедрин по 12,5 мг в 20 мл физ. раствора и обеспечить инсуфляцию кислородом. При стойкой гипотензии начать внутривенное мониторное введение дофамина 10–25 мкг/кг/мин;

– при снижении ЧСС менее 50 уд/мин внутривенно ввести атропин 0,5 мг;

– при снижении Sat O2 обеспечить инсуфляцию кислородом (через маску или назальные канюли);

– при тошноте внутривенно ввести атропин 0,25–0,5 мг (при отсутствии тахикардии), метоклопрамид 10 мг;

– лечение постпункционной головной боли: постельный режим, инфузионная терапия, анальгетики.

Послеоперационный период: после операции транспортировать пациента с продолженной инфузией и катетером в мочевом пузыре под наблюдение квалифицированного персонала. Продолжать мониторировать АД, ЧСС, SatO2, диурез, степень моторной блокады в течение минимум 4 часов после операции. Уретральный катетер оставить до 6 часов после операции.

ВЫВОДЫ

Основными особенностями спинальной анестезии местными анестетиками у больных пожилого и старческого возраста являются более высокий, чем у пациентов среднего возраста, уровень сенсорной блокады, большая продолжительность моторного блока, чаще встречающиеся гипотензия и брадикардия; при этом фактором риска развития гипотензии, тошноты и рвоты является высокий спинальный блок, а основным отличием осложнений спинальной анестезии лидокаином и бупивакаином – транзиторная неврологическая симптоматика, наблюдавшаяся у 3,7% пожилых и старых больных только после спинальной анестезии лидокаином.

В эксперименте на лабораторных животных при интратекальном введении им различных местных анестетиков в разных концентрациях и в сопоставимых с клиническими дозах выявлены отчетливые различия в изменениях морфологической структуры мотонейронов спинного мозга и нервной ткани в целом: 0,5%, 0,75% бупивакаин, 0,75% ропивакаин не вызывают структурных патологических изменений нервной ткани, хотя возможны незначительные изменения отдельных участков миелина в виде его гомогенизации; 2% лидокаин приводит к расслоению и вакуолизации отдельных учасков миелина, без нарушения стуктуры нейронов; 5% и 10% лидокаин обладает выраженным нейротоксическим действием и вызывает деструктивные изменения мотонейронов спинного мозга.

Исследования нейрометаболизма пожилых и старых больных исключают прямое повреждение нейронов спинного мозга и их корешков 2% лидокаином и 0,5% бупивакаином, но все же изменения метаболических и биохимических показателей ликвора после спинальной анестезии лидокаином более выражены, чем после использования бупивакаина; при этом лидокаин провоцирует патологическую активацию пероксидации липидов ликвора.

Спинальная анестезия 2% лидокаином и 0,5% бупивакаином у пациентов пожилого и старческого возраста приводит к снижению медленно-волновых проявлений вариабельности и возрастанию высокочастотных колебаний гемодинамики; при этом происходит увеличение напряжения регулирования кровообращения за счет предельно высоких колебаний ударного объема крови, фракции выброса и сосудов центра, а высокая напряженность в регуляции артериального давления сменяется существенным снижением его общей мощности, что свидетельствует о гипоадаптации.

В условиях спинальной анестезии 2% лидокаином и 0,5% бупивакаином у пациентов пожилого и старческого возраста сохраняются метаболический контроль ауторегуляции мозгового кровотока, стабильность церебральной перфузии и механизмов взаимовлияния системной гемодинамики и мозгового кровообращения.

Спинальная анестезия местными анестетиками у пациентов пожилого и старческого возраста является адекватным и надежным методом защиты от хирургической агресси, при этом для ее проведения предпочтительней использовать гипербарический раствор бупивакаина в связи с возможностью управления верхним уровнем спинального блока и разработанный на основе дифференцированного подхода к выбору местного анестетика оптимальный протокол проведения спинальной анестезии именно гипербарическим бупивакаином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения безопасности пожилых и престарелых пациентов рекомендуем использовать представленный протокол спинальной анестезии на основе гипербаричного бупивакаина.

В стандарт интраоперационного мониторинга гемодинамики пациентов пожилого и старческого возраста необходимо включить регистрацию ударного объема крови, как основного параметра, отражающего гемодинамический статус престарелого пациента. Интенсивную терапию гипотензии во время спинальной анестезии у пациентов старших возрастов следует проводить с учетом динамики ударного объема крови.

Поскольку биоимпедансный мониторинг гемодинамики системой «Кентавр» регистрирует ранние доклинические проявления нарушений ауторегуляции в условиях спинальной анестезии, целесообразно использовать его в процессе терапии гемодинамических нарушений у больных преклонного возраста.

В допплерографическом анализе церебрального кровотока во время спинальной анестезии рационально использовать динамику пульсационного индекса, отражающего уровень сопротивление пиальных сосудов головного мозга в реальном режиме времени.

В связи с тем, что спинальная анестезия местными анестетиками не нарушает ауторегуляцию мозгового кровотока и сохраняет стабильность во взаимовлиянии системной и мозговой гемодинамики целесообразно использовать данный метод анестезии у пожилых больных с хронической цереброваскулярной патологией. При поведении спинальной анестезии необходимо поддерживать среднее артериальное давление в пределах ауторегуляции мозгового кровотока (60–140 мм рт. ст.).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Репин К.Ю. Опыт применения спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста при урологических операциях: тезисы докл. / К.Ю. Репин, Н.С. Давыдова // Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии: тез. докл. II Всероссийской научно-практ. конф. – Екатеринбург 14–15 марта 1997 г. – Екатеринбург, 1997. – С.26–27.

2. Репин К.Ю. Оценка метаболической регуляции мозгового кровотока методом ТДГ при спинальной анестезии у пожилых больных с цереброваскулярной патологией / К.Ю. Репин, Н.В. Егорова, Э.К. Николаев // Геронтология и гериатрия, медицинское обслуживание ветеранов войн: материалы докл. межобласт. научно-практ. конф. – Екатеринбург, 22 июня 2000 г. – Екатеринбург, 2000. – С.95–97.

3. Репин К.Ю. Мозговой кровоток и цереброваскулярная реактивность у гериатрических пациентов при спинальной анестезии / К.Ю. Репин, Н.В. Егорова // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: тез. докл. / Под ред. Ю.С. Полушина. – СПб., 2000. – С.231.

4. Репин К.Ю. Некоторые аспекты церебрального кровотока и метаболизма при спинальной анестезии у пациентов старших возрастных групп в неотложной урологии / К.Ю. Репин // Интенсивная терапия неотложных состояний: материалы научно-практ. конф., посв. 70-летию УГМА / Под ред. В.Г. Сенцова. – Екатеринбург: Изд–во Урал. ун-та, 2000. – С.220–222.

5. Репин К.Ю. Показатели мозговой гемодинамики и кислотно-основного состояния крови у гериатрических пациентов на фоне спинальной анестезии / К.Ю. Репин, Н.В. Егорова // III Национальный конгресс геронтологов и гериатров Украины: тез. докл. – Киев, 26–28 сентября 2000. – Киев, 2000. – С.46.

6. Репин К.Ю. Спинальная анестезия лидокаином в урологии у пациентов пожилого и старческого возраста / К.Ю. Репин // Пожилой больной. Качество жизни: тез. докл. V Международной научно-практ. конф. – Москва, 28-29 сентября 2000. – Клин. геронтология. – 2000. – Том 6, № 7–8. – С.96.

7. Репин К.Ю. Изменения электролитного состава и кислотно-основного состояния ликвора при спинальной анестезии лидокаином / К.Ю. Репин // Проблемы гериатрии в хирургии: тез. докл. Российской научно-практ. конф. – Москва, 23–24 ноября 2000. – М., 2000. – С.122–124.

8. Репин К.Ю. Мозговая гемодинамика у больных с органической цереброваскулярной патологией на фоне спинальной анестезии / К.Ю. Репин // Проблемы гериатрии в хирургии: тез. докл. Российской научно-практ. конф. – Москва, 23–24 ноября 2000. – М., 2000. – С.125–126.

9. Егорова Н.В. Сравнительный анализ влияния некоторых анестетиков на показатели мозговой гемодинамики у больных дисциркуляторной энцефалопатией старших возрастных групп / Н.В. Егорова, Н.С. Давыдова, К.Ю. Репин // Геронтология и гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн: материалы межобласт. научно-практ. конф. / Под ред. А.П. Ястребова, В.С. Мякотных. – Екатеринбург, 2001. – С.50–53.

10. Репин К.Ю. Изменения электролитов ликвора и параметров мозгового кровотока при спинальной анестезии у пожилых больных цереброваскулярной патологией / К.Ю. Репин, Н.В. Егорова // Геронтология и гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн: материалы межобласт. научно-практ. конф. / Под ред. А.П. Ястребова, В.С. Мякотных. – Екатеринбург, 2001. – С.53–54.

загрузка...