Наряду с этим специализированные отделения были оснащены современными информативными методами диагностики заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в частности, эндоскопическими исследованиями с прицельной биопсией слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала и проведением гистобактериоскопического метода Гимзы для идентификации H.pylori. С 2004 г. и в настоящее время, наряду с гистобактериоскопическим методом Гимзы, в диагностических целях используется неинвазивный дыхательный хелик-тест в 5 лечебных учреждениях города. Параллельно с расширением показаний для эндоскопических исследований в специализированную службу мы внедрили метод желудочной импедансометрии (реогастрография) и установили ошибочность сложившихся представлений о кислотообразующей активности желудка у больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью. По нашим данным, у этих больных кислотность желудочного сока в фундальном и антральном отделах желудка может быть не только повышенной, но и нормальной, и сниженной. В настоящее время метод желудочной импедансометрии внедрен в 3 лечебных учреждениях города.

Проводимые исследования были учтены при разработке приказа №615 от 29 августа 2006 г. «О мерах по совершенствованию организации гастроэнтерологической помощи детскому населению Российской Федерации». Был разработан и внедрен в практику врача-педиатра алгоритм диагностики хронических заболеваний гастродуоденальной локализации.

В настоящее время модель детской гастроэнтерологической службы представлена следующими структурами: диагностический центр – прием педиатра-гастроэнтеролога; районные ЛПУ города – амбулаторный прием районных педиатров-гастроэнтерологов (7 врачей); дневной гастроэнтерологический стационар ДГБ №11 (20 коек). Все эти службы имеют непосредственную связь с консультативно-диагностической поликлиникой ГДКБ №9 (4 педиатра-гастроэнтеролога, плановое посещение 12 тыс.). Стационарная специализированная помощь оказывается в ГДКБ №9 – гастроэнтерологическое отделение (45 коек) (рис. 2).

Рис. 2. Структура детской гастроэнтерологической службы Екатеринбурга (2005 г.)

Одной из задач проводимой работы была организация первичной профилактики хронических заболеваний органов пищеварения. Наиболее рациональным методом этой работы является как можно более раннее выявление факторов риска этой патологии.

Объем выполненных организационных мероприятий включал углубленный анализ состояния здоровья детей городского муниципального дошкольного образовательного учреждения. Были осмотрены 530 детей в возрасте от 1,5 до 7 лет. Анамнестические данные анализировали по специально разработанной нами анкете, истории развития ребенка (форма 112) и по результатам личной беседы с родителями. Выявились данные, которым родители не придавали должного значения. В частности, во многих семьях (52,5%) отмечался негативный микроклимат в виде конфликтов между родителями. Почти все родители (83,3%) имели хронические заболевания органов пищеварения. На патологию беременности и родов указывало большинство женщин (75%). Почти во всех наблюдениях у детей имели место резидуальные явления перинатального повреждения ЦНС (78%). Обращала на себя внимание высокая заболеваемость осматриваемых детей: почти у половины из них (48,8%) в анамнезе были выявлены острые кишечные инфекции различной этиологии. Более чем у трети детей (38,2%) – повторные (более 4-5 раз в год) респираторные заболевания, что сопровождалось повторным назначением антибиотиков.

У многих детей (28%) в анамнезе выявлялась глистно-паразитарная инвазия. На полноценное питание в семье указывали только около половины родителей (46,6%). Разнообразные нарушения в режиме дня отмечали большинство из опрашиваемых родителей.

Несмотря на наличие довольно большого количества жалоб - боли в животе (35,6%), периодическая тошнота и рвота (33,8%), дисфункции кишечника в виде периодических поносов и запоров (43,6%), родители к врачу не обращались. На основании объективного осмотра, данных анамнеза, лабораторного и инструментального обследования было выявлено 523 отклонений и заболеваний (217,9 на 100), относящихся к классу болезней органов пищеварения, что в структуре общей заболеваемости осматриваемых детей составляло 38,7%.

Не располагая данными эндоскопического исследования, выявленные заболевания органов пищеварения были отнесены к патологии билиарно-панкреатической системы (56,5%). Далее в структуре болезней органов пищеварения заняли болезни кишечника (25,4%) с нарушениями кишечной микрофлоры (46,8%). Проведенными эндоскопическими исследованиями детей 6-7 лет (28,1%) был диагностирован хронический гастрит без эрозий и эрозивный, что требовало дополнительного обследования на хеликобактериоз и лечения.

Полученные данные позволили заключить, что заболевания пищеварительной системы начинают формироваться в раннем и дошкольном возрасте. Не исключено, что реальная распространенность их выше статистических данных по обращаемости. Так, оказалось, что после проведенного исследования число детей первой группы здоровья сократилось до 5,4% (89,3% по представленным документам). Значительно увеличилась третья группа здоровья – до 26,1% (вместо 4,3%). Наибольшей по численности оказалась вторая группа здоровья, состоящая из детей, имеющих неблагоприятный преморбидный фон и нарушения пищеварительной системы (68,5%), требующие специального обследования.

Результаты этой работы позволили провести ряд организационных мероприятий: рабочее совещание с заведующими дошкольных учреждений района и их информирование о состоянии здоровья обследуемых детей; проведение симпозиума для врачей дошкольно-школьных отделений районных поликлиник города по проблеме ранней диагностики хронических заболеваний органов пищеварения и проведение лечебно-реабилитационных мероприятий; создание памяток для родителей о возрастных особенностях питания, о правилах наблюдения за детьми с жалобами на боли в животе, с нарушением аппетита и стула; о прогностическом значении раннего выявления болезней органов пищеварения и проведении рекомендуемых реабилитационных мероприятий; организация совещания Управления здравоохранения и Управления образования с целью привлечения внимания педагогов к проблеме оздоровления детей. Итогом этих организационных мероприятий явилась разработка и внедрение оздоровительных программ в условиях дошкольного образовательного учреждения.

Далее провели углубленный осмотр и оценили состояние здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, в социально-реабилитационном центре города. Наблюдали 240 детей в возрасте от 7 до 16 лет с привлечением врачей различных специальностей (невропатолог, дерматолог, хирург, гинеколог, фтизиатр и стоматолог). Проводимая комплексная оценка состояния здоровья с учетом психического статуса среди воспитанников центра не выявила здоровых детей.

Большинство осмотренных детей были отнесены к III и IV группам здоровья (90%).

При наличии тех же неблагоприятных факторов, что были выявлены у детей основной группы и у детей, посещающих дошкольные учреждения, по данным лабораторно-инструментальных исследований, ведущей патологией оказались болезни органов пищеварения (93,1%) в сочетании с глистно-паразитарной инвазией (100%) и психоневрологическими нарушениями.

В структуре хронических заболеваний органов пищеварения преобладали болезни гастродуоденальной области – различные морфологические формы хронического гастродуоденита без эрозий, ассоциированные с H.pylori инфекцией (89,5%), в связи с чем больные получали эрадикационную и симптоматическую терапию.

По результатам проведенной работы был разработан и внедрен метод профилактической и оздоровительной помощи в условиях социально-реабилитационного центра для несовершеннолетних, потребовавших взаимодействия управления по социальной политике, образования и здравоохранения, до настоящего времени отсутствовавшего.

По материалам проведенных исследований, с 2002 г. в Екатеринбурге ежегодно проводится углубленный анализ структуры заболеваний органов пищеварения по обращаемости у детей до 15 лет и подростков 15-17 лет.

Было установлено, что в официальных формах отчета отсутствует такая довольно распространенная патология гастродуоденальной локализации, как хронический гастрит (гастродуоденит) с эрозиями. Оказалось, что по обращаемости в структуре хронических заболеваний органов пищеварения первое место занимает патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта – хронический гастрит и дуоденит: 6724 – 32,4/1000 в 2002 г., 6369 – 34/1000 в 2006 г., среди этих болезней на долю эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки приходилась почти десятая часть: 635 – 306/1000 в 2002 г. и 590 – 315/1000 в 2006 г., преимущественно за счет эрозивного гастрита и дуоденита: 479 – 2,3/1000 в 2002 г. и 472 – 2,5/1000 в 2006 г.

Стабильность указанных цифр в 2002 и 2006 гг. настораживала в прогностическом плане, поскольку в прежние годы эти данные были неизвестны, фигурировала только язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

У подростков эти цифры оказались еще более показательными. Среди больных хроническим гастритом и дуоденитом: 2052 – 65,04/1000 в 2002 г. и 2868 – 87,1/1000 в 2006 г., эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки составляли десятую часть: 242 – 7,67/1000 в 2002 г., 522 – 15,85/1000 в 2006 г, т.е. в 2 раза больше. Число больных эрозивным гастритом и дуоденитом в 2006 г. увеличилось почти в 2,5 раза: 131 – 4,15/1000 в 2002 г., 302 – 9,2/1000 в 2006 г., наряду с этим - выросло число больных язвенной болезнью: 111 – 3,51/1000 в 2002 г., 192 – 5,8/1000 в 2006 г.

Наши рекомендации по внесению изменений в статистическую отчетность с выделением эрозивных гастродуоденитов имеют научное обоснование.

Как было показано, с увеличением числа больных эрозивным гастродуоденитом в подростковом возрасте параллельно возрастает и риск развития язвенной болезни. Этот риск можно уменьшить, если проводить превентивное лечение хронического эрозивного гастродуоденита и осуществлять диспансерное наблюдение за больными.

Сделав такое предположение, мы провели анализ амбулаторного наблюдения тех больных с хронической гастродуоденальной патологией, которые в 2005 г. лечились в специализированном отделении ГДКБ №9 (426 больных). Оказалось, что реабилитационные мероприятия, рекомендуемые врачами-педиатрами, у большинства больных (88,3%) не проводились, прежде всего, по вине родителей, которые под разными предлогами уклонялись от выполнения рекомендаций врача. Опросом родителей по специально составленным анкетам удалось установить, что большинство из них (78,3%) не относили хронический гастрит к тем заболеваниям, которые нужно лечить, ссылаясь на то, что все члены семьи болеют гастритом. В связи с этим после выписки из стационара дети переходили на обычный для семьи стереотип питания, с беспорядочными приемами пищи и произвольным набором продуктов. Дети продолжали посещать школу и работали даже с большей нагрузкой, чем до лечения в стационаре. Негативным моментом в реабилитационном периоде было и отношение педагогов к больным детям. С их точки зрения (83,4%), если дети посещают школу, то они практически здоровы и не требуют коррекции образовательного процесса.

Итогом такого неадекватного отношения к детям явилась ситуация, когда 127 больных были госпитализированы повторно, при этом у большинства больных был выявлен хронический гастродуоденит без эрозий (112 детей) и с эрозиями (12 больных), в единичных наблюдениях (3 детей) – язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии рубцевания. У многих детей (75 больных) был диагностирован хеликобактериоз II-III ст. либо гистобактериоскопическим методом (106 детей), либо дыхательным хелик-тестом (21 больной).

В связи с полученными данными мы провели экспертную оценку работы участкового врача-педиатра по раннему выявлению и своевременной диагностике хронических заболеваний органов пищеварения, в частности хронической гастродуоденальной патологии (150 амбулаторных карт формы 112). Оказалось, что по разным причинам (неправильная трактовка анамнестических данных, неполный объем собираемых жалоб и скудные данные объективного обследования, назначение неполного объема диагностических манипуляций, в том числе инструментальных методов обследования детей) правильный диагноз, соответствующий клинической картине, был поставлен лишь у 41,4% детей.

Рецидивирующий характер хронических заболеваний гастродуоденальной области, их прогностически неблагоприятное течение с формированием эзофагита, язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни требуют многолетнего лечения и наблюдения.

Однако в трех реабилитационных отделениях города в период с 2003 по 2005 гг. оздоровительные мероприятия получили только 15,8% от числа детей, состоящих на учете у педиатра-гастроэнтеролога.

Таким образом, на примере анализа реабилитационной помощи детям с хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации была определена необходимость выделения профилактического направления, как приоритетного в стратегическом проекте «Здоровье маленьких горожан» (2004 г.) Одним из направлений этого проекта явилась организация научно-методического отдела в ДГКБ №9, основной задачей которого явилось создание системы взаимодействия медицинской и социальной служб. Сохранен институт главных внештатных специалистов, улучшились возможности взаимодействия с районными педиатрами-гастроэнтерологами, контроль за проводимыми лечебно-диагностическими мероприятиями и реабилитационным процессом. Созданная нами организационная структура управления лечебно-профилактической помощью больным на модели хронической гастродуоденальной патологии может быть внедрена во всех крупных городах России, имеющих городские детские многопрофильные больницы.

Система наблюдения за больными хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации включает формирование групп риска, учет клинических данных, диагностику и лечение в специализированном отделении, имеющем соответствующую ресурсную базу, совместное амбулаторное наблюдение участкового врача и педиатра-гастроэнтеролога.

Хронический гастродуоденит и язвенная болезнь у детей развиваются на фоне многофакторного воздействия неблагоприятных анте- и перинатального периодов, семейной предрасположенности, нерационального питания, частой заболеваемости, связанной с этим повторной антибиотикотерапии и приема жаропонижающих средств (НПВП) у детей первого года жизни; рецидивирующих вирусных и острых кишечных инфекций, хронической ЛОР-патологии, глистно-паразитарной инвазии в раннем и дошкольном возрасте; неполноценного питания и неблагоприятного психосоциального окружения - в школьном возрасте.

Эндоскопическими исследованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с обострением хронических заболеваний гастродуоденальной локализации в значительной проценте наблюдений (58,6%) определяются эрозии в антральном отделе желудка и (или) луковице двенадцатиперстной кишки. Проведением гистобактериоскопического исследования биопсийного материала слизистой оболочки антрального отдела желудка у всех наблюдаемых больных найден Н. pylori преимущественно в вегетативной форме (92,9%) умеренной (II ст.) и высокой (III ст.) степени колонизации (97,9%). Отмечен наиболее неблагоприятный вид колонизации Н. pylori в виде адгезии к эпителиоцитам (81%) при хроническом гастродуодените без эрозий и (94,1%) при язвенной болезни с проникновением бактерий межклеточно (55,7%).

Активный хронический гастродуоденит, ассоциированный с хеликобактериозом, характеризуется инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки на фоне свойственной хроническому гастриту и дуодениту лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки, а также наличием атрофии слизистой оболочки умеренной и выраженной степени (73,8%).

При амбулаторно-поликлиническом наблюдении через 6-8 недель после проведения эрадикационной терапии при отсутствии эрозий и язвы у большинства больных (75,7%) сохраняются эндоскопические признаки гастродуоденита. Воспалительный процесс имеет характер неактивный либо минимальной степени активности (94,6%). Почти во всех наблюдениях (89,4%) выявляются атрофические изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка. Колонизация Н. pylori отсутствует (63,2%) либо минимальная (25,9%).

Результаты продленного проспективного (через 9-12 мес.) наблюдения за больными после проведения эрадикационной терапии менее благоприятны. Многие дети (47,1%) жалуются на боли в животе, отмечены диспепсические расстройства (51,4%).

В постэрадикационном периоде полного обратного развития воспалительных изменений не происходит: у большинства больных (66,9%) наблюдается персистенция воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке антрального отдела желудка (антральный гастрит) и у части больных (21,4%) в двенадцатиперстной кишке (дуоденит).

Постэрадикационный гастрит характеризуется наличием воспаления I-II ст. (88,3%) неактивного (77,1%) либо минимальной степени активности (20%), признаками атрофии слизистой оболочки (90%), колонизацией антрального отдела желудка Н. pylori (35,7%), что прогностически неблагоприятно.

Сохранность клинико-морфологических признаков заболеваний гастродуоденальной локализации и хеликобактериоза у детей через 9-12 мес. после лечения в специализированном отделении требуют преемственности в наблюдении за этими больными врачей – педиатров и терапевтов-гастроэнтерологов при переводе их во взрослую сеть, что в настоящее время отсутствует.

Внедрение предложенной модели организации детской гастроэнтерологической службы, по данным трех лет работы, перспективно для ранней диагностики хронических заболеваний гастродуоденальной локализации и проведения своевременной адекватной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На догоспитальном этапе целесообразно использовать алгоритм диагностики и лечения больных с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны, что позволит повысить качество наблюдения за этими больными и эффективность проведения лечебных мероприятий.