Delist.ru

Клинико-диагностические критерии хронических заболеваний гастродуоденальной локализации и обоснование их этапного лечения (10.09.2007)

Автор: МАЛЯМОВА ЛЮБОВЬ НИКОЛАЕВНА

Следующим морфологическим признаком хеликобактер-ассоциированного гастрита является атрофия железистого эпителия слизистой оболочки, определяемая как морфологический эквивалент нарушенного клеточного обновления.

?????????a

@ ст.) симптомы атрофии железистого эпителия слизистой оболочки, чаще у больных хроническим гастритом без эрозий (10,7%) и язвенной болезнью (7,8%), в редких наблюдениях (2,8%) – у детей с хроническим гастритом с эрозиями.

Другим путем развития атрофии является образование на месте специализированных клеток метапластического эпителия. В наших наблюдениях полная тонкокишечная метаплазия отмечалась у больных хроническим гастритом без эрозий (4,8%), несколько чаще у детей с хроническим гастритом с эрозиями (7,6%). Самое большое число таких наблюдений было среди больных язвенной болезнью (15,7%).

Гистологическим исследованием биопсийного материала слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки удалось показать максимальную степень, наибольшую активность воспалительного процесса, выраженность атрофии слизистой оболочки у больных язвенной болезнью. У этих же больных в биопсийном материале наиболее часто (30%) выявлялась желудочная метаплазия (сравнить 21,4% и 14,3% у больных хроническим гастритом с эрозиями и без эрозий).

Функциональное состояние желудка у наблюдаемых детей мы изучали по данным желудочной импедансометрии. Оказалось, что у большинства больных хроническим гастродуоденитом без эрозий (71,5%) обнаруживалось нормальное или умеренное повышение кислотности желудочного сока, в единичных наблюдалось (9,5%) значительное повышение или очень высокая (3,5%) кислотность желудочного сока. Наряду с этим выявлялись дети (15,5%) с пониженной кислотообразующей активностью желудка. У больных хроническим эрозивным гастритом, более чем у половины больных (58,5%), кислотность желудочного сока в фундальном отделе была нормальной или умеренно повышенной. Почти в 2,5 раза чаще наблюдалось значительное повышение активности кислотообразования и в единичных наблюдениях (3,8%) очень высокая кислотность желудочного сока. Более чем у половины больных язвенной болезнью (53%) кислотность желудочного сока была повышенной, от умеренной до очень высокой. Однако при язвенной болезни имели место нормальные и даже низкие показатели кислотообразования. Очень часто при всех клинических формах гастродуоденальных заболеваний (44% при хроническом гастрите без эрозий, 40% и 53% у больных хроническим эрозивным гастритом и язвенной болезнью соответственно) наблюдалась декомпенсация нейтрализирующей функции антрального отдела желудка, что указывало на закисление луковицы двенадцатиперстной кишки.

С учетом результатов обследования больных в специализированном стационаре назначали эрадикационную и симптоматическую терапию.

Эрадикационная терапия (триплекс - терапия) включала коллоидный субцитрат висмута (препарат Де-нол), который, в отличие от антибиотиков, разрушает не только вегетативные, но и кокковидные формы H.pylori. Вторым компонентом эрадикационной терапии был амоксициллин (флемоксин солютаб), (-лактамный антибиотик, нарушающий синтез гликопротеидов в стенке бактерий. Флемоксин солютаб применяли из расчета 30 мг/кг в 3 приема в течение 10-14 дней. Препаратом выбора в наших наблюдениях был антибиотик из группы макролидов (ровамицин), который мы применяли наряду с кларитромицином. Ровамицин назначали в дозе 1,5 млн/10 кг в 2 приема в течение 5 дней. Третьим компонентом эрадикационной терапии был метронидазол (трихопол). Мы назначали этот препарат в дозе 20 мг/кг в тех случаях, когда отсутствовали сведения о применении метронидазола (трихопола) в течение 6-12 мес., предшествующих нашему лечению. Препаратами выбора являлись фуразолидон 8-10 мг/кг в 2 приема либо макмирор (нифурантель) 15 мг/кг в 2 приема в течение 7 дней.

Симптоматическая терапия включала лечебно-охранительный режим; стол 1а либо 1б при наличии эрозий и язвы с переходом через 5-7 дней на стол 5а; препараты - прокинетики (мотилиум 0,25 мг/кг в 3 приема); препараты - энтеросорбенты (СУМС-1, смекта, лактофильтрум); препараты - пробиотики (линекс, энтерол, ацилакт). У больных с клиническими симптомами эндотоксикоза и связанными с этим нарушениями микроциркуляции использовали инфузионную терапию, при этом базисным раствором являлся глюкозо-солевой раствор, назначенный в объеме 20 мл/кг с включением препаратов спазмолитиков (папаверин, но-шпа), 0,25% раствора новокаина (30-50 мл), 2,4% раствора эуфиллина (2-4-6 мл).

Поскольку после выписки из стационара, где в должной мере соблюдались лечебно-охранительный режим, диетическое питание и медикаментозная коррекция, ребенок попадал в домашние условия с обычными для семьи стереотипами питания и поведения, то мы рекомендовали продолжать наблюдение и восстановительную терапию в условиях реабилитационных отделений или дневных стационаров:

Лечебно-охранительный режим, предусматривающий длительность сна и отдыха в соответствии с возрастом.

Регулярный прием пищи, не реже 4-5 раз в день, с исключением сухоедения, употребления газированных напитков, копченостей, соленостей, маринадов и пряностей.

Ежеквартальный прием препаратов-пробиотиков в возрастных дозировках.

Прием витаминных комплексов ежеквартально.

При появлении диспепсических расстройств (изжога, отрыжка кислым) короткие курсы приема мотилиума в сочетании с препаратами-ферментами в течение 10-14 дней.

Осмотр участковым врачом-педиатром – ежеквартально. Больным хроническим гастродуоденитом с эрозиями и язвенной болезнью – осмотр педиатра-гастроэнтеролога через месяц.

Санаторно-курортное лечение (кавказские минеральные воды, Озеро Шира, Горячий ключ Краснодарского края, Обухово Свердловской области.

Эффективность проводимых лечебных мероприятий мы оценивали через 6-8 недель после лечения в специализированном отделении и через 9-12 мес. при проспективном наблюдении за больными.

При повторном осмотре через 6-8 недель было установлено улучшение общего состояния и исчезновение субъективной абдоминальной болевой симптоматики у всех больных. Были купированы психоэмоциональные расстройства и симптомы вегето-сосудистой дисфункции, нормализован сон и аппетит. Указанная клиническая картина соответствовала клинической ремиссии хронических заболеваний гастродуоденальной локализации.

При эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта эрозии и язвы не обнаруживались. В то же время очень часто (60,4%) отмечалась гиперемия слизистой оболочки антрального отдела желудка, реже (13,6%) слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, что указывало на сохранность эндоскопических признаков гастродуоденита.

Гистологические показатели биопсийного материала также указывали на эффективность проводимой терапии: в большинстве наблюдений воспаление слизистой оболочки антрального отдела желудка соответствовало I (58,8%), реже II (24,3%) ст., при этом оно было неактивным (76,4%) либо I ст. (18,2%), очень редко (5,3%) II ст. активности. Обращал на себя внимание такой гистологический признак, как атрофические изменения железистого эпителия слизистой оболочки, уменьшение количества функциональных желез и замещение их соединительной тканью. В большинстве описываемых наблюдений (89,4%) атрофические изменения I, II, редко III ст. сохранялись наряду с часто выявляемым склерозом базальных отделов и собственной пластинки слизистой оболочки с участками фиброза.

Проводимая нами эрадикационная терапия в большинстве наблюдений (89,4%) оказалась эффективной: колонизация H.pylori либо отсутствовала, либо была минимальной. В то же время в ряде наблюдений (10%) колонизация II ст. сохранялась, у одного больного она оказалась III ст.

Положительные изменения касались и структуры слизистой оболочки: почти в 2 раза увеличился процент неизмененного эпителия желез и их просвета, уменьшилось число соединительно-тканных образований, составляющих строму слизистой оболочки.

У больных язвенной болезнью через 6-8 недель после проводимой эрадикационной и симптоматической терапии эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки не обнаружили. В то же время, более чем у половины больных (68%) сохранялись эндоскопические признаки хронического гастрита (в одном наблюдении пангастрита) и (54%) дуоденита. Довольно часто (18% ) определялся дуодено-гастральный рефлюкс. При гистологическом исследовании слизистой оболочки антрального отдела желудка нередко воспалительный процесс сохранялся I (50%) либо II (47,9%) ст. выраженности. В большинстве наблюдений (72,4%) он был неактивным либо I ст. активности (22,9%). В единичных наблюдениях (4,2%) активность воспалительного процесса была более выраженной, II ст. (4,2%). Почти во всех наблюдениях (95,8%) сохранялись различной степени выраженности атрофические изменения слизистой оболочки. Они прослеживались и по результатам морфометрических исследований.

Полученные результаты клинического наблюдения, эндоскопического, гистологического и морфометрического исследования слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью указывала на эффективность проводимой нами эрадикационной терапии. В то же время гистологические признаки гастрита и дуоденита сохранялись.

Следующим этапом нашей работы было изучение клинико-морфологических особенностей хронических гастродуоденальных заболеваний у наших больных при проспективном наблюдении (через 9-12 мес.).

На этом этапе всеми доступными нам средствами (индивидуальные беседы, выдача листовок-памяток, групповые занятия в школах здоровья и в тематических гастрошколах для детей и родителей, тематические циклы обучения врачей) мы проводили работу по организации питания больных детей.

Медикаментозную терапию назначали исходя из данных проспективного наблюдения.

При анализе абдоминальной болевой симптоматики у ранее обследованных больных, отобранных методом случайной выборки (70 детей в возрасте от 11 до 14 лет), оказалось, что более чем половина осмотренных детей (61,3%) периодически предъявляли жалобы на боли в животе. Это были больные язвенной болезнью (33,3%) и хроническим гастродуоденитом с эрозиями (20%), редко (8%) больные хроническим гастродуоденитом без эрозий. Боли в животе были, как правило, маловыраженными и проходили самостоятельно. В то же время именно у ряда больных язвенной болезнью, реже – хроническим гастродуоденитом с эрозиями и без эрозий боли купировались приемом пищи, препаратами антацидами и спазмолитиками. Нередко оставались и диспепсические расстройства в виде отрыжки, изжоги и др., но при сохранности аппетита у большинства осмотренных детей, эти симптомы не привлекали внимания родителей.

Обращало на себя внимание почти без явной положительной динамики наличие признаков вегето-сосудистой дистонии, что требовало медикаментозной коррекции.

При эндоскопическом исследовании оказалось, что язва желудка или двенадцатиперстной кишки, а также эрозии единичные или множественные у повторно обследуемых больных через 9-12 мес. не определялись. В то же время почти у всех больных (88,3%) выявлялись эндоскопические признаки антрального гастрита (66,9%) либо дуоденита (21,4%), в единичных наблюдениях (8,6%) – дуоденогастральный рефлюкс.

При гистологическом исследовании биопсийного материала оказалось, что признаки воспаления I либо II ст. определялись почти у всех больных (88,6%), но оно было неактивным (77,1%). Наряду с этим почти у одной трети детей (22,9%) определялась I или II ст. активности. Только в редких наблюдениях (10%) не определялись гистологические признаки атрофии железистого эпителия. Почти у всех больных (90%) признаки атрофии соответствовали I либо II ст. в сочетании с нарушениями микроциркуляции (40%), склерозом базальных отделов слизистой оболочки (55,7%).

Наряду с успешной эрадикацией H.pylori (64,3%) у довольно большого числа детей была I ст. (27,1%) либо II ст. (8,6%) колонизации бактерии. Несмотря на низкую степень колонизации, эти дети представляли определенную опасность для окружающих, являясь источником заражения.

В случаях обнаружения активного воспаления и хеликобактериоза мы назначали повторную эрадикационную квадротерапию и симптоматическую терапию либо в дневном гастроэнтерологическом стационаре, либо в специализированном отделении. Квадротерапия включала, наряду с ранее описанными схемами триплекс-терапии, ингибиторы протонной помпы (омепразол либо нексиум) у больных язвенной болезнью, блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин и др.) у детей с гастродуоденитом.

Длительность применения квадротерапии составляла 7 дней.

Приводимые данные настораживали в прогностическом плане, поскольку при отсутствии систематического и диспансерного наблюдения за больными возможна реинвазия H.pylori и рецидивы хронического гастродуоденита и язвенной болезни.

Исходя из этого, был проведен ряд мероприятий, повышающих качество оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям с хроническими заболеваниями органов пищеварения на примере хронических заболеваний гастродуоденальной локализации.

До 2002 г. структура детской гастроэнтерологической службы в г. Екатеринбурге была представлена тремя специализированными отделениями V и IV лицензионного уровня и консультативными приемами детских гастроэнтерологов в двух лечебных учреждениях. Больные с хроническими заболеваниями органов пищеварения госпитализировались и в соматические отделения детских больниц. Диспансерное наблюдение за больными включало пребывание в санатории «Малышок» и в водолечебнице «Маян».

Несмотря на развитую сеть специализированной и амбулаторной помощи детям с заболеваниями органов пищеварения, уровень распространенности как общей, так и первичной гастроэнтерологической заболеваемости не имел тенденции к снижению.

В 2002 г. была предложена, утверждена и внедрена в ЛПУ города новая форма отчета детских больниц для детей от 0 до 14 лет, позволившая оценить структуру заболеваний по классу «Болезни органов пищеварения» и выявить неблагоприятные факторы, влияющие на формирование данной патологии.

Страницы: 1  2  3  4  5  6  7  8  9