Delist.ru

Клинико-диагностические критерии хронических заболеваний гастродуоденальной локализации и обоснование их этапного лечения (10.09.2007)

Автор: МАЛЯМОВА ЛЮБОВЬ НИКОЛАЕВНА

КИГ 231 - 70 301

Анализ периферической крови, (оценка типа адаптационной реакции) 231 - - 231

По показаниям дети осматривались ЛОР – врачом, стоматологом, невропатологом, кардиологом, психологом и др. специалистами.

Для анализа полученных данных были использованы следующие статистические методы:

Для описания данных были вычислены выборочные средние значения, выборочные стандартные отклонения, стандартные ошибки средних.

Для оценки статистической значимости различий двух выборок использовались параметрические (t–критерий Стьюдента) и непараметрические (Хи – квадрат, точный метод Фишера) критерии.

Для анализа зависимостей между выборками находились коэффициенты корреляции (r-Пирсона) и коэффициенты ранговой корреляции (r-Спирмена).

Для выявления достоверности различий в группах «до» и «после лечения» проводили непараметрический тест Мак-Немара (McNemar) качественных (ранговых, категориальных) данных, связанных попарно (разновидность Хи-квадрат для связанных параметров).

На третьем этапе исследования осуществляли следующие мероприятия: обоснование усовершенствованной модели организации педиатрической гастроэнтерологической службы, разработка нормативных документов и алгоритмов наблюдения за больными с заболеваниями гастродуоденальной зоны, апробация новых форм внутри- и межведомственного взаимодействия в организации первичной и вторичной профилактики заболеваний органов пищеварения, в обеспечении доступной качественной медицинской помощи больным гастроэнтерологического профиля на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах. При реализации данной задачи использовались результаты первого и второго этапов исследования.

Таким образом, многоаспектность поставленных задач, большой объем методов обследования, полнота полученной информации по разным направлениям исследования позволяют считать, что представленные результаты смогут обеспечить возможность научно обоснованной организационной основы модели гастроэнтерологической помощи детям.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Хронические заболевания органов пищеварения у детей не имеют тенденции к уменьшению их распространенности. Напротив, в научных публикациях последних лет, по данным официальной статистики и углубленных медицинских осмотров, наблюдается высокий темп роста болезней органов пищеварения, и за 5 лет он составил 65%. В структуре этих заболеваний хроническая гастродуоденальная патология имеет стабильно высокий уровень и колеблется в пределах от 152,5 до 235‰.

Вызывает озабоченность поздняя диагностика и рецидивирующее течение хронических заболеваний гастродуоденальной локализации с формированием эрозий и язв. Установлено, что от 40 до 60% случаев формирования язвенной болезни приходится на детский возраст, и это указывает на незнание врачами-педиатрами факторов риска и, соответственно, на отсутствие групп риска по возникновению хронических заболеваний гастродуоденальной локализации среди детей, наблюдаемых на врачебном участке. В то же время трудности, возникающие в семье при наличии больного ребенка с названной патологией, и связанная с этим необходимость повторного обследования, включая инвазивные методы, и длительного противорецидивного лечения касаются всей семьи. Достижение терапевтического эффекта возможно только при участии родителей и членов семьи для профилактики рецидивирования Н. pylori, соблюдении лечебно-охранительного режима, организации диетического питания, выполнения врачебных рекомендаций. Таким образом, проблема ранней диагностики, лечения и профилактики хронических заболеваний гастродуоденальной локализации имеет медико-социальный характер, вследствие чего решение многих вопросов требует научного обоснования. В связи с актуальностью проблемы была определена цель исследования: разработать системный подход к наблюдению за детьми с хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации, включая специализированную и амбулаторно-поликлиническую помощь, создать модель организации детской гастроэнтерологической службы в крупном промышленном городе.

В соответствии с поставленными задачами был проведен анализ распространенности хронических заболеваний органов пищеварения у детей и установлено ее увеличение за 5 лет на 38,4% (в Российской Федерации – на 19,6%). В 2002 г. под наблюдение педиатров были переданы дети подросткового возраста, от 15 до 18 лет включительно. Анализ распространенности хронических заболеваний органов пищеварения в этой возрастной группе больных за 5 лет также показал ее увеличение на 47,6% (в Российской Федерации – 24,1%). По итогам первой всеобщей диспансеризации детского населения 2002 г., в структуре хронических болезней и стойких отклонений здоровья лидирующее место занял класс 12 МКБ 10 – болезни системы пищеварения: в Свердловской области он составил 19%, в Екатеринбурге – 21%. По результатам исследования, в Екатеринбурге показатель распространенности болезней органов пищеварения достиг 228‰ (против 139,8‰ по обращаемости, зарегистрированной, согласно официальной статистике у детей до 18 лет).

С 2002 г. был проведен анализ специализированной и амбулаторно-поликлинической помощи детям с хроническими заболеваниями органов пищеварения на модели хронических заболеваний гастродуоденальной локализации.

Для исследования были взяты три группы детей. Первую, клиническую группу составили больные хроническим гастритом (гастродуоденитом), неэрозивным (84 ребенка) и эрозивным (106 детей), а также язвенной болезнью (51 ребенок). Обследование больных проводили в периоде обострения болезни (241 ребенок), в постэрадикационном периоде через 6-8 недель (227 детей) и через 9-12 мес. (70 больных). Вторую неклиническую группу составили дети, посещающие дошкольное учреждение (530 детей). Третья, амбулаторная группа была осмотрена в социально-реабилитационном центре для детей, оставшихся без попечения родителей (230 детей).

Результаты проведенного исследования дали возможность не только изучить структуру заболеваний, но и определить удельный вес болезней органов пищеварения по возрастам. Наибольший удельный вес составили дети в возрасте от 10 до 14 (32,5%) и от 14 до 17 лет (37,8%). В то же время формирование хронических заболеваний органов пищеварения наблюдается уже у детей раннего и дошкольного возрастов (у 18,6% данная патология наблюдается у детей до 7 лет).

Следующая задача нашей работы заключалась в изучении преморбидного фона и наиболее часто встречающихся предикторов (факторов риска), их значимости в развитии хронического гастродуоденита и язвенной болезни.

Для решения этой задачи мы проанализировали возрастной и половой состав больных. Оказалось, что больных хроническим гастродуоденитом без эрозий и с эрозиями в возрасте от 11 до 15 лет было госпитализировано в стационар в 2 раза больше, чем детей в возрасте от 7 до 10 лет, а больных язвенной болезнью – в 5 раз больше. В то же время в этих возрастных группах детей мы не заметили существенного преобладания мальчиков. Антенатальный и пренатальный периоды жизни наблюдаемых больных без существенных различий в сопоставляемых группах были отягощены наличием хронических заболеваний у отца и матери, анемией у беременной женщины, отрицательными психоэмоциональными воздействиями во время беременности. Наряду с этим у детей с язвенной болезнью статистически значимо (р(0,05) чаще выявлялся отягощенный акушерский анамнез; у детей с хроническим гастродуоденитом без эрозий и эрозивным – патологическое течение родов (р(0,05), гипоксия в родах (р(0,05); у больных хроническим гастродуоденитом с эрозиями – перинатальное повреждение ЦНС (р(0,05).

Только в отдельных наблюдениях у родителей не выявлялись хронические заболевания органов пищеварения.

Характер вскармливания детей первого года жизни определенным образом влиял на развитие гастродуоденальной патологии. Так, в случаях отлучения ребенка от груди после шестимесячного возраста был самый высокий риск возникновения язвенной болезни (р(0,05, OR-2,5). У детей, получавших грудное молоко матери до 9 мес., риск развития язвенной болезни сохранялся. Искусственное вскармливание с первых месяцев жизни было наиболее весомым для развития хронического гастродуоденита (р(0,05), а вскармливание неадаптированными молочными смесями оказалось наиболее неблагоприятным для развития хронического гастродуоденита с эрозиями (OR-1,8).

Неблагоприятный преморбидный фон увеличивал риск развития хронического эрозивного гастродуоденита в случаях повторных ОРВИ (в 3 и более раз) у детей первого года жизни (OR-2,1), хронического гастрита без эрозий при использовании антибиотикотерапии в периоде новорожденности (OR-1,6), хронического эрозивного гастрита в случаях антибиотикотерапии (3 и более курсов) на первом году жизни (OR-1,6).

Наличие железодефицитной анемии являлось отрицательным преморбидным фактором для развития всех клинических вариантов гастродуоденальной патологии (хронического гастродуоденита без эрозий и с эрозиями). У детей с аллергическим дерматитом, гипотрофией I-II ст. был наиболее высокий риск (OR-1,4 и OR–1,9) развития эрозивного хронического гастрита. Обратил на себя внимание такой преморбидный фактор, как дисбактериоз кишечника: он выявлялся почти у всех детей с гастродуоденитом (84,5% и 85,8% соответственно) и несколько реже (66,7%) у больных язвенной болезнью.

У детей раннего и дошкольного возраста преморбидный фон был иным. Наиболее значимыми для развития хронического гастродуоденита без эрозий оказались кишечные инфекции, острый гастроэнтерит и хроническая ЛОР-патология.

Мы представляем наиболее значимые факторы для возникновения эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Ими являются: частые повторные ОРВИ и заболевания бронхолегочной системы (бронхит, пневмония), хроническая ЛОР-патология и кариес, повторное (3 и более раз) назначение антибиотикотерапии, наличие глистно-паразитарной инвазии в изолированном виде (лямблиоз) либо сочетанные формы (энтеробиоз, аскаридоз, лямблиоз).

Многочисленные литературные публикации свидетельствуют об отрицательной значимости несбалансированного по возрасту питания в развитии хронической гастродуоденальной патологии. В описываемых наблюдениях нарушения пищевого рациона были отмечены не только у детей дошкольного возраста, воспитывающихся в домашних условиях. У школьников преобладало (93%) сухоедение, редкие приемы пищи, так называемое «кафетерийное» питание. Употребление пищи, не соответствующее физиологическим нормам и потребностям, приводило к возникновению периодической абдоминальной боли, но почти у всех больных (86,3%) врачебное наблюдение и соответствующее обследование отсутствовали.

Пристального внимания со стороны врачей-педиатров требует оценка психосоциальных факторов, окружающих ребенка, имеющих непосредственное отношение к возникновению гастродуоденальной патологии.

Как было установлено проводимыми исследованиями, психотравмирующие ситуации отмечались у большинства обследуемых больных (79,7% у больных хроническим гастродуоденитом без эрозий, 80,2% и 74,5% соответственно у детей других сопоставляемых групп). При этом у больных хроническим гастритом без эрозий наиболее весомыми оказались психотравмирующая ситуация в семье, воспитание по типу повышенной моральной ответственности и обучение в специализированных школах. У детей с эрозивным гастродуоденитом почти во всех наблюдениях (80,2%) отмечалась психотравмирующая ситуация в семье, обратили на себя внимание указание родителей на острую психотравму, развод родителей, алкоголизм в семье, длительное время пребывания у телевизора (более 2 ч в день). Наиболее значимым оказался такой негативный фактор, как наказание ребенка (OR-2,4). У больных язвенной болезнью выявлялся тот же набор негативных психосоциальных факторов, что и у детей с хроническим эрозивным гастритом, исключая психотравмирующую ситуацию в семье.

Обобщая особенности преморбидного фона, можно заключить, что первичная профилактика заболеваний гастродуоденальной локализации – это, прежде всего, охрана здоровья плода и новорожденного; профилактика инфекционных и соматических заболеваний; организация питания в семье, дошкольных учреждениях и школах; создание в семье условий, исключающих психоэмоциональный дискомфорт.

Клиническая симптоматика заболеваний гастродуоденальной локализации отличалась полиморфизмом клинических симптомов. В то же время наиболее закономерными были боли в животе натощакового характера, особенно у больных язвенной болезнью (84,3%), локализующиеся в верхней половине живота, у пупка (от 96,4 до 99,1% у детей с хроническим гастродуоденитом и у 100% больных язвенной болезнью), требующие для купирования либо приема пищи, либо препаратов-спазмолитиков. Разнообразными были и диспепсические расстройства. Большой перечень клинических симптомов, указывающих на наличие желудочно-кишечной диспепсии у обследуемых больных, свидетельствовал о значительной частоте выявляемости (от 30 до 94%) таких признаков, как нарушение аппетита, его снижение либо избирательность; чувство тяжести в эпигастральной области и ощущение раннего насыщения; отрыжка воздухом и изжога; сухость во рту и неприятный запах изо рта; тошнота и рвота съеденной пищей; вздутие и урчание в животе; флатуленция; периодические поносы, запоры, неустойчивый стул.

Данные анализа диспепсических расстройств указывали на сочетанный характер поражения органов пищеварения у наблюдаемых больных.

Наряду с характерной абдоминальной болевой клинической симптоматикой и диспепсическими расстройствами у большинства обследуемых больных выявлялся астеноневротический синдром в виде периодической головной боли (88%), повышенной утомляемости, снижения работоспособности, нарушения сна (89,6%), вестибулярных нарушений (64,7%) – головокружения, непереносимости транспорта, душных помещений и др. Проведением кардиоинтервалографии была установлена вегето-сосудистая дисфункция в виде гиперсимпатикотонического типа реактивности, как у больных язвенной болезнью (70,6%), так и у детей с хроническим гастродуоденитом без эрозий (59%) и с эрозиями (63,1%).

Характер адаптационных реакций организма мы оценивали не только по показаниям кардиоинтервалограммы, но и по некоторым показателям периферической крови, в частности, по процентному содержанию лимфоцитов и их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами, выделяя реакцию тренировки; спокойной, повышенной активации и переактивации; реакцию стресса. Оказалось, что у большинства больных хроническим гастродуоденитом без эрозий (73,2%) имела место реакция спокойной, повышенной активации и переактивации. Больные хроническим эрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью имели максимальные возможности адаптации в виде реакции тренировки и спокойной активации (51% и 53,2% соответственно) наряду с угрозой дезадаптации в виде повышенной активации и переактивации (41,1% и 38,3% соответственно), редко – реакции стресса (5,9% и 8,5% соответственно).

Таким образом, дети с хроническим гастродуоденитом без эрозий и с эрозиями, язвенной болезнью представляли сложный в клиническом плане контингент больных, требующих пребывания и обследования в специализированном отделении.

Решение следующей задачи – оценка морфофункциональных изменений органов гастродуоденальной зоны - потребовало проведения большого спектра современных информативных диагностических исследований.

При первичном эндоскопическом исследовании почти у всех детей (97,1%) был выявлен антральный гастрит. Редко (10,4%) имел место пангастрит. Очень часто (83,4%) воспалительные изменения распространялись и на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, что позволяло диагностировать гастродуоденит. Более чем у половины осматриваемых детей (56,8%) выявлялись эрозии слизистой оболочки желудка и (или) двенадцатиперстной кишки.

У больных язвенной болезнью, как правило, язвенный дефект был обнаружен в луковице двенадцатиперстной кишки, в единичных наблюдениях имели место множественные язвы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

В проводимых исследованиях H.pylori был обнаружен у всех больных. Почти во всех наблюдениях (97,9%) имела место II и III степень колонизации микробов. Определялись как вегетативные (92,9%), так и кокковидные (71,4%) формы H.pylori, нередко (48,5%) расположенные межклеточно.

Наиболее часто высокая степень колонизации бактериями вегетативной и кокковидной форм отмечалась у больных с эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (71,7% и соответственно 78,4%).

Гистологическая картина биопсийного материала слизистой оболочки антрального отдела желудка была характерной для хеликобактер-ассоциированного гастрита, т.е. наряду с лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки, скоплением межэпителиальных лимфоцитов обнаруживалась и нейтрофильная инфильтрация, выраженность которой указывала на активность воспалительного процесса.

загрузка...