Вторую, неклиническую группу составили дети дошкольного учреждения №547 Кировского района Екатеринбурга - осмотрено 530 детей.

Третья, амбулаторная группа была обследована в социально-реабилитационном центре для детей, оставшихся без попечения родителей «Каравелла», осмотрено 230 детей в возрасте от 6 до 16 лет.

Работу проводили в несколько этапов (рис. 1).

На первом этапе в качестве предмета исследования были определены: эпидемиологическая ситуация по состоянию здоровья детей Екатеринбурга и Свердловской области; динамика распространенности и заболеваемости органов пищеварения у детей различного возраста. Применяли системный подход, предусматривающий изучение различных аспектов проблемы, интеграцию методов эпидемиологического анализа, социально-гигиенического, социологического, организационного, статистического аспекта, экспертных оценок и др.

Анализ состояния здоровья детей, заболеваемости и распространенности заболеваний органов пищеварения у детей по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения города проводили методом популяционного среза по данным Государственной статистической отчетности (форма №12, 14); по материалам сводных данных «Основные показатели здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений Екатеринбурга», ежегодно публикуемых Управлением здравоохранения администрации г. Екатеринбурга; по материалам сводных данных «Основные итоги деятельности органов и учреждений здравоохранения Свердловской области», ежегодно публикуемых Министерством здравоохранения Свердловской области; по годовым отчетам специализированных гастроэнтерологических отделений детских больниц города (ДБ №8, ДБ №11, ДГКБ №9, IV, V аккредитационного уровня за 2002-2006гг.); годовым отчетам специалистов - районных и городских детских гастроэнтерологов (2002-2006гг.); годовым отчетам районных соматических стационаров (круглосуточного пребывания и дневных) III аккредитационного уровня (2002-2006 гг.); итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г., а также по материалам экспертных оценок, проводимых автором: анализ амбулаторных карт детей первого года жизни с целью выявления факторов риска и формирования групп риска на участках (150 карт ДБ №5, 2002 г.), анализ диспансерного наблюдения за детьми с заболеваниями гастродуоденальной области (2003 г. все районы города – 350 карт), анализ объема и полноты проведения восстановительного лечения у больных с заболеваниями органов пищеварения (все районы города, 2004 г.)

При выборе источников информации было установлено, что существующие формы государственной отчетности не дают возможности проводить на должном уровне анализ состояния детей по заболеваниям органов пищеварения. Оценку распространенности заболеваний пищеварительной системы у детей проводили по разработанным нами оптимизированным формам статистической отчетности, включающим дополнительные сведения о количестве больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных и оперированных формах.

Была внесена дополнительная информация о распространенности гастритов (гастродуоденитов) с эрозиями, а также регистрировали данные о количестве детей-инвалидов по этим заболеваниям, госпитализированных и находящихся на диспансерном учете.

Наряду с этим были созданы базы данных (регистры) по наиболее тяжелым заболеваниям пищеварительной системы, сформированные на основе разработанных нами карт, в первую очередь по язвенной болезни, позволяющие оценивать выполнение стандарта диспансерного наблюдения за детьми с данной патологией.

Клинико-эпидемиологическое обследование детского населения проводили с помощью унифицированных критериев диагностики, предложенных Нижегородским НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ и предусматривающих: анкетирование и интервьюирование, определение лиц с повышенным риском заболевания, осмотр детей специалистами и педиатром-гастроэнтерологом (исполнителем диссертационной работы), лабораторное и инструментальное обследование, проводимое в ряде случаев в специализированных гастроэнтерологических отделениях. В работе была использована разработанная нами «Карта изучения состояния здоровья ребенка», в которую, наряду с паспортной частью, были включены данные генеалогического и биологического анамнезов, вопросы социально-гигиенического характера, сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, результаты объективного обследования детей, предварительный диагноз (всего 21 вопрос). Скрининг-анкета заполнялась родителями или врачом с дополнительной выкопировкой данных из индивидуальных карт развития ребенка (учетная форма 112). Работу заканчивали выявлением наиболее значимых факторов, участвующих в формировании заболеваний органов пищеварения, составлением индивидуального паспорта здоровья, реабилитационной карты для воспитателя и разработкой методов воздействия на управляемые и частично управляемые факторы.

Клиническое обследование больных, поступивших в стационар, начинали с детализации жалоб и данных анамнеза. При сборе анамнеза учитывали данные истории развития ребенка (учетная форма 112) и сведения, полученные при интервьюировании родителей.

Разработанная карта на больного с гастроэнтерологической патологией содержала всего около 500 вопросов, 156 из которых относились к анамнестическим данным. Последние включали сведения половозрастного характера, социально-экономические, экологические факторы, данные наследственности, течения беременности, родов и периода новорожденности. Оценивалось наличие заболеваний на первом году жизни и в другие возрастные периоды, особенности питания в течение жизни, а также информация о развитии настоящего заболевания, ранее проводимом лечении и его эффективности. Влияние экзогенных и эндогенных факторов риска на формирование различных заболеваний гастродуоденальной области оценивали путем вычисления относительного риска как наиболее приспособленного к возможностям эпидемиологических исследований [141]. Относительный риск, по определению И.А. Кельмансона (2002), является мерой ассоциации между воздействием и эффектом. Он говорит о том, во сколько раз вероятность возникновения заболевания среди лиц, подвергшихся изучаемому воздействию, выше, чем у лиц, не подвергшихся этому воздействию. Поскольку в нашей работе субъекты подбирались в зависимости от наличия или отсутствия того или иного заболевания, относительный риск вычислялся как отношение шансов (oddis ratio, OR) следующим образом:

OR = [a/c]/[b/d] = ad/bc,

где: а – число наблюдений, подвергшихся действию изучаемого фактора и имеющих заболевание; b – число наблюдений, подвергшихся воздействию и не имеющих заболевание; с – число наблюдений, не подвергшихся воздействию и имеющих заболевание; d – число наблюдений, не подвергшихся воздействию и не имеющих заболевание.

Для анализа жалоб больных – болевой абдоминальной симптоматики и диспепсических расстройств - было использовано понятие степени или величины различий распределений (D(Xi)), которое показывает разность между долями наблюдений, в которых есть или отсутствует изучаемый эффект. Метод дивергенции (расхождения) распределений, предложенный Е.В. Гублером (1978), в наших исследованиях определял диагностическую информативность того или иного симптома для различных заболеваний гастродуоденальной области.

При объективном осмотре оценивали общий статус детей, состояние кожи, костно-мышечной, сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, наличие патологических симптомов, характерных для заболеваний гастродуоденальной локализации и других органов пищеварительной системы.

Общеклиническое лабораторное обследование больных проводили согласно требованиям медико-экономического стандарта. Наряду с этим в работе были использованы специальные методы исследования морфофункционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изучение кислотообразующей функции фундального отдела желудка, ощелачивающей функции и кислотности антрального отдела, характера структурно-морфологических и микроциркуляторных изменений слизистой оболочки желудка проводили с помощью двухчастотной интрагастральной импедансометрии на реогастрографе РГГ9-01 (разработан Санкт-Петербургским заводом «Радиоприбор», регистрационное удостоверение №29/0209109/0184-00 в Государственном реестре медицинских изделий, лицензия №03.В0492).

Анализ показателей кислотообразования в фундальном отделе проводили по максимальному значению базальной секреции: значения кислотности ниже 23 ммоль/л экв HCL оценивали как пониженную кислотность, значения от 23 до 32 ммоль/л экв HCL – как нормальную, значения 33-45 ммоль/л экв HCL – как умеренно повышенную кислотность, значения 46-55 ммоль/л экв HCL – как значительно повышенную и значения выше 55 ммоль/л экв HCL - как очень высокую кислотообразующую функцию фундального отдела желудка.

Изменения показателей кислотности в антральном отделе желудка оценивали по пику зональной кислотности: при значениях кислотности 17-35 ммоль/л экв HCL судили об умеренном повышении, значения выше 35 ммоль/л экв HCL расценивали как значительно повышенные.

Всем детям выполняли эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) аппаратом Olimpus (GIF-P-10). Во время проведения ЭГДС детям проводили прицельную биопсию из антрального отдела желудка, у части детей – из фундального отдела и двенадцатиперстной кишки. Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали (проводили по спиртам), заливали в парафин. Срезы толщиной 3-4 мк окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, Гимза, гистохимически выявляли нейтральные мукополисахариды с помощью постановки ШИК-реакции. Морфологические исследования осуществлялись в Центральной научно-исследовательской лаборатории Уральской государственной медицинской академии, старшим научным сотрудником, заведующей отделом морфологии, к.м.н. С.Ю. Медведевой. Оценивали степень воспаления, активность процесса, наличие атрофии и метаплазии, степень колонизации Н. рylori. Эти параметры фиксировали по 4-бальной шкале: отсутствие признака (0), его легкая (I), умеренная (II) и выраженная (III) степени.

Наряду с гистологическим, проводили морфометрическое исследование срезов слизистой оболочки желудка: количественное определение состояния СОЖ методом «точечного счета» с помощью окулярной стереометрической сетки по Г.Г. Автандилову (34 исследования). Измерение осуществляли при 10 случайных наложениях сетки, имеющей 100 тестовых точек, на правильно ориентированный срез слизистой оболочки. По числу точек, совпавших с тест-точками просветов и эпителия желез собственной пластинки, а также лимфоидных и плазматических клеток инфильтрата, отнесенных к 1000, судили об объемных полях изучаемых морфологических структур. Определяли плотность инфильтрата и характер инфильтрации по процентному содержанию эпителиальных клеток, межэпителиальных лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов.

Наличие Н. рylori определяли гистологическим исследованием биоптата слизистой оболочки («золотой стандарт»).

С 2001 г. в специализированном гастроэнтерологическом отделении ДБ №11 применяли дыхательный Хелик-тест, (Корниенко Е.А., Милейко В.Е., С-П.), основанный на оценке уреазной активности в желудке по изменению концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе после приема больным порции карбамида нормального изотопного состава. Морфологические исследования (эндоскопические, гистологические, морфометрические) проводили во время пребывания детей в специализированном стационаре, через 6-8 недель после выписки из стационара и через 9-12 мес на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения.

Всем детям проводилось УЗИ органов брюшной полости.

Вегетативный статус больного оценивали по результатам кардиоинтервалографии (КИГ).

Неспецифическую резистентность изучали по показателям анализа периферической крови. Тип адаптационной реакции оценивали по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и по их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами. Различали реакцию тренировки (РТ - число лимфоцитов в пределах нижней половины зоны нормы), реакцию спокойной активации (РСА - число лимфоцитов в пределах верхней половины зоны нормы), реакцию повышенной активации (РПА – число лимфоцитов больше нормы на 50%, по сравнению со средними показателями), реакцию переактивации (РП – число лимфоцитов больше, чем 50% по сравнению со средними показателями), реакцию стресса РС (острого и хронического), при которой число лимфоцитов меньше нормы, а количество нейтрофилов больше нормы. Показатели нормативных значений гемограммы в зависимости от возраста взяты из справочника Ю.П. Ипатова и И.А. Переслегиной «Функциональные и лабораторные показатели здоровых детей, используемые в диагностике заболеваний органов пищеварения».

Объем проведенных исследований представлен в табл. 1.

Таблица 1

Объем проведенных исследований у наблюдаемых детей

Вид исследования Число исследований Всего

В периоде обострения Через 6-8 недель Через 9-12 мес

ЭГДС 241 227 70 538

Биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка 241 218 70 529

Биопсия слизистой оболочки фундального отдела желудка 42 14 - 56

Биопсия двенадцатиперстной кишки 38 7 - 45

Гистологические исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 321 239 70 630

Гистобактериоскопический метод опреределения Н. pylori 321 239 70 630

ХЕЛИК-тест, дыхательный 160 125 65 350

Интрагастральная импедансометрия (РГГ) 241 170 59 470

УЗИ органов брюшной полости 241 205 70 516