Delist.ru

Клинико-диагностические критерии хронических заболеваний гастродуоденальной локализации и обоснование их этапного лечения (10.09.2007)

Автор: МАЛЯМОВА ЛЮБОВЬ НИКОЛАЕВНА

Провести проспективное обследование больных в постэрадикационном периоде течения хронического гастродуоденита и язвенной болезни.

Оценить динамику клинических показателей и морфологических изменений слизистой оболочки желудка у детей с хеликобактерассоциированным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью на фоне успешной и безуспешной эрадикации инфекта.

Провести анализ структуры заболеваний органов пищеварения у детей неклинической (дошкольно-образовательное учреждение) и амбулаторной (социально-реабилитационный центр для детей, оставшихся без попечения родителей) групп.

Выявить предикторы формирования хронических заболеваний органов пищеварения, их сходство и различия с клиническими группами больных хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации.

Предложить территориальную модель организации медицинской помощи детям с хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации.

Обосновать необходимость преемственности специализированной и амбулаторно-поликлинической помощи указанному контингенту больных.

Научная новизна

Впервые представлен системный подход к выявлению предикторов хронических заболеваний органов пищеварения путем анализа заболеваемости у детей неклинической (дошкольное образовательное учреждение), амбулаторной (социально-реабилитационный центр для детей, оставшихся без попечения родителей) и клинической (дети, госпитализированные в специализированное отделение) групп.

Впервые количественно выражена доля вклада различных преморбидных факторов в развитие хронического гастродуоденита с эрозиями и без таковых, а также язвенной болезни. Получены данные, свидетельствующие о достоверно более отягощенном преморбидном фоне у детей с хроническим гастродуоденитом с эрозиями в отличие от хронического гастродуоденита без эрозий и относительно благоприятном анамнезе по большинству факторов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Установлено, что наличие в анамнезе указаний на отягощенную наследственность, воспитание по типу «повышенной моральной ответственности», обучение в специализированной школе, прием антибиотиков в периоде новорожденности и перенесенные кишечные инфекции в 2 и более раз увеличивают риск развития хронического гастродуоденита без эрозий. Такие факторы, как неблагоприятное течение родов, перинатальные повреждения нервной системы, функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в раннем возрасте, позднее прикладывание к груди и ранний перевод на искусственное вскармливание, повторные ОРВИ, частый прием жаропонижающих и антибактериальных средств, в 2 и более раз увеличивают риск развития хронического гастродуоденита с эрозиями. Риск развития язвенной болезни в 2 раза увеличивается при наличии отягощенного акушерского анамнеза, патологии во время беременности и в 4 раза у подростков мужского пола.

Установлено, что заболеваемость детей неклинической и амбулаторной групп по числу и составу преморбидных факторов существенно не отличается от аналогичных показателей у детей клинической группы. Последнее диктует необходимость относить их к группе риска по формированию хронических заболеваний гастродуоденальной локализации и проводить превентивные мероприятия.

Впервые дана комплексная оценка эндоскопической, гистологической картины и функциональной активности желудка при различных морфологических формах хронического гастродуоденита и язвенной болезни. Проведены сопоставления выраженности эндоскопической и гистологической картины, а также функциональной активности желудка в зависимости от клинического диагноза. Показано, что выраженность гистологических изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка наибольшая у больных язвенной болезнью. Найдена корреляционная связь между степенью воспаления, активностью воспалительного процесса и колонизацией Н. pylori. Отмечены особенности функциональной активности различных отделов желудка. Установлено, что у большинства обследуемых детей (более 70%) определяется умеренно повышенная, нормальная и даже пониженная кислотность желудочного сока. Последнее требует дифференцированного подхода к назначению противокислотных препаратов.

Представлены клинико-морфологические варианты течения хронического гастродуоденита и язвенной болезни при амбулаторно-поликлиническом наблюдении за больными через 6-8 недель и в постэрадикационном периоде через 9-12 мес. после лечения в специализированном отделении. Показаны особенности постэрадикационного периода, заключающиеся в персистирующем течении хронического гастродуоденита, в ряде наблюдений с колонизацией антрального отдела желудка Н. pylori. Отмечена сохранность воспалительной инфильтрации и атрофии железистого эпителия слизистой оболочки антрального отдела желудка при гетерогенности постэрадикационного периода у детей с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью, заключающаяся в успешной эрадикации Н. pylori (64,1%) через 6-8 недель и сохраняющемся бактерионосительстве через 9-12 мес (24,3%).

Показана организационная структура детской гастроэнтерологической службы, обеспечивающая преемственность в наблюдении за детьми с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью на этапах специализированной и амбулаторно-поликлинической помощи больным.

Практическая значимость

По результатам проведенных исследований установлено, что сбор статистической информации по существующим официальным статистическим формам приводит к потери данных по такой серьезной патологии, как хронический гастрит (гастродуоденит) с эрозиями. Ее либо вносят в графу «хронический гастрит, дуоденит», что не соответствует кодам МКБ Х, либо вообще игнорируют, поскольку в графе за кодом К25, К26 в официальной форме №12 требуется показать конкретно язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.

Показано увеличение числа больных с гастродуоденальной патологией у детей до 15 лет до 2002 г. и стабилизация показателей, а по язвенной болезни положительная динамика после 2002 г., обусловленная строгим выполнением стандарта диагностики и лечения детей. Представлена отрицательная динамика указанных показателей у подростков: 6,4‰ в 2005 г. против 3,5‰ – в 2002 г. по язвенной болезни и 9,2‰ в 2005 г. против 4,15‰ – в 2002 г. по хроническим гастродуоденитам с эрозиями, что требует изменения медицинского обеспечения, в первую очередь, в плане доступности для детей этой возрастной группы специализированной гастроэнтерологической стационарной помощи.

Материалы исследования явились дополнением к стратегическому проекту «Здоровье маленьких горожан» (2004 г.) в части внедрения методики «оценки риска» здоровью детского населения: создание кабинетов врачебного контроля в детско-юношеских спортивных школах, где они отсутствуют; дотации на горячее питание школьников и внедрение образовательных программ по формированию навыков здорового питания; внедрение современных диагностических и лечебных технологий в специализированном отделении ДГКБ №9 за счет укрепления ресурсной базы.

В рамках реализации проекта с целью научно-методического обеспечения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных технологий в ЛПУ города, координации взаимодействия с консультативно-диагностическими, научными центрами и ведомствами, на базе ДГКБ №9 был создан городской научно-методический отдел.

Практическую значимость для педиатров имеют такие организационные мероприятия городского научно-методического отдела по совершенствованию специализированной помощи детям с гастроэнтерологической патологией, как проведение консилиумов по диагностике и лечению тяжелобольных детей; создание выездных консультативных приемов в поликлинические отделения городских детских больниц; организация консультаций педиатра-гастроэнтеролога в городском диагностическом центре, участие в проведении ежегодных научно-практических конференций «Гастродни на Урале»; проведение ежемесячных семинаров с врачами - гастроэнтерологами города и области по актуальным вопросам диагностики, лечения и профилактики болезней органов пищеварения у детей; организация дневного стационара для оказания помощи детям с заболеваниями органов пищеварения на 20 коек при ГДБ №11; создание алгоритма обследования детей с заболеваниями гастродуоденальной локализации; публикации на страницах городских и областных газет, посвященные вопросам организации рационального питания в школах, в семьях, где воспитываются дети с заболеваниями органов пищеварения.

Научно-исследовательская работа по совершенствованию специализированной помощи детям с хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации позволила улучшить диагностическую базу в ЛПУ города, представленную эндоскопическим исследованием верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка, гистологическим и гистобактериоскопическим исследованием биопсийного материала. Внедрено проведение дыхательного теста (7 приборов), интрагастральной импедансометрии (4 аппарата), суточной рН-метрии на аппарате «Гастроскан» (2 аппарата), гастропанели (городской диагностический центр).

Организовано централизованное обеспечение путевками детей для проведения санаторно-курортного лечения как в местных, так и в республиканских здравницах.

Практическую значимость имеет проект «День главного специалиста» для врачей ЛПУ города, обучающий семинар «Организация питания детей раннего, дошкольного и школьного возрастов» для медицинских сестер педиатрических участков, кабинетов здорового ребенка, детских дошкольных учреждений и школ, диетсестер стационаров детских больниц; «Школы здоровья» для родителей в поликлинических отделениях детских больниц, городском диагностическом центре, городском центре медицинской профилактики.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодно проводимых конгрессах детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2003, 2004, 2005, 2006); Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 1996, 1997, 2001, 2002), на совещаниях главных внештатных специалистов (Москва, 2004, 2005, 2006); на ежегодных научно-практических конференциях НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ (Нижний Новгород, 1998, 2006), на окружных совещаниях организаторов педиатрической службы Ханты-Мансийского автономного округа (Нижневартовск, 2005; Ханты-Мансийск, 2006; Сургут, 2007), Республиканской конференции «Организация гастроэнтерологической помощи детям» (Ижевск, 2007), на годичных научно-практических конференциях «Гастродни на Урале» (Екатеринбург, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007), Международной научно-практической конференции «10-летие социальной работы в России (Екатеринбург, 2002), IV международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori (Екатеринбург, 2003), Первой региональной Уральской научно-практической конференции «Региональная политика в области здорового питания и применения микронутриентов в формировании здоровья населения» (Екатеринбург, 2003), Городской научно-практической конференции учителей начальных классов «Четырехлетнее начальное образование: успехи, проблемы, перспективы (Екатеринбург, 2004), Областной научно-практической конференции Правительства Свердловской области «Первый этап реализации Концепции «Сбережение населения Свердловской области на период до 2015г. Итоги, Проблемы. Перспективы». (Каменск-Уральский, 2005), на ежегодных выставках медицинских услуг «Екатеринбург медицинский», 2003, 2005, 2006г.

По материалам диссертации опубликовано 58 печатных работ, из них 6 в рецензируемых научных журналах.

Внедрение результатов исследования

Результаты проводимых исследований внедрены во все детские лечебные учреждения города и области в виде справочно-методических материалов и руководств для врачей в разделах, касающихся диагностики, лечения и реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения: «Панкреатит», Екатеринбург, 2000; «Вскармливание и питание здоровых и больных детей», Екатеринбург, 1996; «Лечение и реабилитация детей с различными заболеваниями», Екатеринбург, 1998; «Скрининг-диагностика заболеваний органов пищеварения», Москва, Екатеринбург, Н. Новгород, 1999; «Клиническое обследование здоровых и больных детей», Екатеринбург, 2001, 2003, 2004, 2005, 2006; «Подростковая медицина», Екатеринбург 2006; «Метод профилактических и оздоровительных мероприятий в условиях социально-реабилитационных центров для несовершеннолетних», Екатеринбург, 2003; «Метод профилактических и оздоровительных мероприятий в условиях дошкольных учреждений», Екатеринбург, 2004.

Основные положения диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностический процесс специализированных отделений детской городской клинической больницы №9, №11, Областной клинической больницы №1, детского санатория «Малышок» для детей дошкольного возраста, областной водолечебницы «Маян», детского сада №547 («Детский сад будущего»), в социально-реабилитационном центре для детей, оставшихся без попечения родителей «Каравелла».

Результаты проводимых исследований внедрены в учебный процесс при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-интернами, ординаторами, слушателями факультета повышения квалификации при кафедре педиатрии и подростковой медицины ФПК и ППс УГМА, при обучении врачей-педиатров на рабочих местах и выездных консультациях главного внештатного гастроэнтеролога.

Основные положения, выносимые на защиту

Для хронических заболеваний гастродуоденальной локализации характерным является наличие многочисленных факторов риска во все периоды детства, которые представляется возможным выявить при проведении аналитических эпидемиологических исследований.

Хронический гастрит у детей в большинстве наблюдений протекает как антральный гастрит с поражением слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что делает правомочным диагноз хронического гастродуоденита.

Большая частота (56,8%) хронических эрозивных гастродуоденитов требует дополнения в формы статистической отчетности о распространенности хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в виде выделения эрозивных форм этих заболеваний.

Хронический гастродуоденит без эрозий и с эрозиями, язвенная болезнь характеризуются наличием хеликобактериоза, что приводит к раннему возникновению атрофических изменений слизистой оболочки различной степени выраженности – от легкой (I ст.) до выраженной (III ст.) по данным гистологических и морфометрических исследований.

Обследование и лечение детей с хронической гастродуоденальной патологией должно обязательно включать пребывание в специализированном отделении, имеющем соответствующий лечебно-диагностический уровень и экономические ресурсы.

Хронический гастродуоденит и язвенная болезнь со свойственной им лимфоцитарно-плазмоцитарно-гистиоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки представляют непрерывно текущее иммунное воспаление, что требует пересмотра сложившихся стереотипов диспансерного наблюдения за этими больными и повышения экономических стимулов проведения профилактической работы участкового врача-педиатра.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 257 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, и 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 51 таблицей, 43 рисунками. Список литературы включает 403 отечественных и 114 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

Для исследования были взяты три группы детей в возрасте от 2 до 16 лет. Первую, клиническую составили больные хроническим гастритом (гастродуоденитом) неэрозивным (84 ребенка) и с эрозиями (106 детей), а также язвенной болезнью (51 ребенок). Для диагностики хронического гастрита использовали Сиднейскую классификацию, адаптированную к педиатрической практике. Обследование больных проводили в периоде обострения болезни (241 больной), в постэрадикационном периоде через 6-8 недель (227 детей) и через 9-12 мес (70 больных).

загрузка...