Delist.ru

Депрессии при различных психических заболеваниях -- клиникаи лечение (10.09.2007)

Автор: Кинкулькина Марина Аркадьевна

108 (67 %)

34 (21 %)

Квалификация состояния проводилась с учетом диагностических критериев МКБ-10. Вместе с тем, учитывая мнение многих видных отечественных и зарубежных ученых о недостаточности оценки состояния больных только в соответствии с критериями МКБ-10 (Тиганов А.С. с соавт., 2005; Пантелеева Г.П., 2005; Sartorius N. et al., 1995; Huber G., 2002; Boteva K et al., 2003; Okasha A., 2003), использовались диагностические критерии российских национальных классификаций психических и наркологических заболеваний (Тиганов А.С., 1999; Иванец Н.Н., 2002).

При квалификации преморбидных личностных особенностей использовалась классификация акцентуаций характера Личко А.Е. (1983).

Синдромальная оценка состояния больных проводилась на основе глоссария «Стандартизованные синдромы унификации клинической оценки состояния больных шизофренией» (Жариков Н.М., Либерман Ю.И., 1970), перечня синдромов депрессии (Тиганов А.С., 1999, 1997).

Для оценки состояния больных использовался клинико-психопатологический, клинико-катамнестический методы, применялись стандартизованные психометрические шкалы: у больных шизофренией -- Калгари шкала оценки депрессий у больных шизофренией (Calgary Depression Scale -- CDS), шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale -- PANSS), шкала оценки экстрапирамидных побочных явлений Симпсона-Ангуса (Simpson-Angus Rating Scale -- SARS), шкала патологических непроизвольных движений (Abnormal Involuntary Movement Scale – AIMS), шкала акатизии Барнса (Barnes Akathisia Rating Scale -- BARS), шкала нежелательных побочных явлений (Udvald for Kliniske Undersogelser Scale -- UKU), шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression -- CGI), визуально-аналоговая (ВАШ); у больных алкоголизмом -- шкала оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений в структуре алкогольного абстинентного синдрома, шкала динамики патологического влечения к алкоголю в постабстинентном состоянии и на этапе формирования ремиссии (Чередниченко Н.В., Альтшулер В.Б., 1992), шкала депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale - HDRS), шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale -- MADRS), UKU, CGI. Проводился анализ психофармакотерапии включенных в исследование больных.

Обработка полученных данных проводилась с использованием методов статистического анализа. Для уточнения особенностей ряда анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики: определение средних величин описываемой совокупности и величины стандартного отклонения. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью методов дисперсионного анализа (для нормального распределения) и определения медианы для выборок с ненормальным распределением. Для установления взаимосвязи между параметрами, представленными в виде альтернативных переменных, использовался критерий (2 (хи-квадрат). Достоверность различий качественных признаков в динамике на независимых выборках до и после терапии оценивалась по методу Мак-Нимара (с поправкой Йетса), методу Манна-Уитни, методу Вилкоксона. Для установления корреляционных связей и факторного анализа применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмана (для порядковых признаков) и двусторонний критерий Фишера (для качественных признаков в малых выборках). Проводился анализ выживаемости. При использовании большинства методов достоверным считался уровень значимости p<0,05. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows 5.5 (StatSoft Inc. 1995).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование позволило установить существенные особенности депрессий при различных формах и типах течения шизофрении, и при алкоголизме.

Депрессии при шизофрении формировались в рамках обострения и после купирования острого психотического состояния.

Анализ изученных наблюдений показал неоднородность депрессивных расстройств в рамках острого психотического состояния. При клинико-психопатологическом исследовании выборки больных выявлены следующие ведущие синдромы: сложные депрессивно-бредовые с галлюцинаторной симптоматикой и кататоническими включениями (51%), депрессивно-параноидные синдромы (42%), депрессивные состояния относительно простой структуры (7%). В исследуемой выборке преобладали больные с шубообразным типом течения шизофренического процесса (53%), за ним по частоте следовал рекуррентный тип (28%), реже других отмечалось непрерывное течение заболевания (19%). Распределение депрессивных синдромов у больных шизофренией с различным типом течения заболевания представлено в Таблице 3.

. Распределение депрессивных синдромов у больных с обострением шизофрении при различных типах течения заболевания.

Синдром Тип течения шизофрении

непрерывный шубообразный рекуррентный

Депрессивный - 6 8 14

Депрессивно-параноидный 2 36 45 83

Сложный депрессивно-бредовой с галлюцинаторной и кататонической симптоматикой

Всего: 38 104 56 198

В приведенных данных наблюдалась атипия распределения синдромов. Это соответствовало результатам современных исследований, свидетельствующих об отсутствии обязательного тропизма определенных видов приступов к различным вариантам течения шизофрении (Тиганов А.С., 1999), о лекарственном и общем патоморфозе психических заболеваний с существенным видоизменением их клинической картины и закономерностей течения (Гурович И.Я., 1997; Козырев В.Н., 1999).

На основании полученных данных были выделены два варианта развития сложного депрессивного синдрома с бредовой, галлюцинаторной и кататонической симптоматикой. При первом на фоне депрессивного аффекта с депрессивным бредом возникала и развивалась полиморфная продуктивная симптоматика с бредовыми идеями персекуторного содержания, к которым присоединялись псевдогаллюцинаторные и кататонические расстройства. Стереотип развития приступа был схож с таковым у больных с депрессивно-параноидной симптоматикой и был характерен для шубообразного течения заболевания. При втором варианте развития сложного симптомокомплекса вначале происходило становление галлюцинаторно-параноидного синдрома, и лишь затем к нему присоединялись выраженные депрессивные расстройства, что вело к значительному ухудшению состояния. Такой вариант развития обострения состояния чаще отмечался в рамках шизофрении с непрерывным типом течения, и был связан с высоким риском суицидальных действий.

Проведен анализ психофармакотерапии пациентов с выраженной депрессивной симптоматикой в рамках обострения шизофрении. Все больные получали терапию антипсихотиками – типичными или атипичными, 52 больных (26 %) наряду с антипсихотиками получали антидепрессанты (32 наблюдения, или 15 %, -- трициклические в дозировке 100-200 мг/сут., 20 наблюдений (11 %)– серотонинергические в средних терапевтических дозах). При необходимости проводилась коррекция нежелательных неврологических побочных эффектов терапии. Больные были разделены на группы в зависимости от препаратов, применявшихся для купирования обострения шизофренического процесса. Группы больных, получавших различное психофармакологическое лечение, были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (полу, возрасту, возрасту начала заболевания, длительности болезни, типам течения шизофрении, количеству предшествовавших обострений, длительности текущего психотического эпизода, распределению депрессивных синдромов).

Оценивалась эффективности терапии разными психофармакологическими препаратами. На Рис.1 представлена динамика интенсивности депрессивной симптоматики в структуре обострения при проведении терапии.

. Динамика эффективности терапии при оценке состояния по шкале CDS.

* -- р < 0,05

При изучении особенностей терапевтического воздействия на собственно депрессивную симптоматику в структуре обострения шизофрении, были выявлены отчетливые различия в динамике состояния больных, получавших различное лечение. Суммарный балл по шкале CDS быстрее снижался в группах больных, получавших монотерапию антипсихотиками – как атипичными, так и типичными, но в группах атипичных антипсихотиков редукция суммарного балла проходила быстрее. К концу 4-ой недели терапии становилось более заметным преимущество атипичных антипсихотиков, причем для кветиапина межгрупповые различия достигали уровня статистической достоверности (р<0,05). В дальнейшем редукция депрессивной симптоматики продолжалась во всех группах, к концу 6-ой недели терапии в группах больных, получавших атипичные антипсихотики, суммарный балл снизился ниже значения «6», что является пороговым значением для диагностики выраженной депрессии. По мере продолжения лечения к концу 8-ой недели терапии ниже значения «6» снизился суммарный балл во всех группах, принимавших монотерапию антипсихотиками – как атипичными, так и типичными. В группах, получавших комбинированную терапию сочетанием антипсихотика и антидепрессанта, в течение 8-ми недель терапии не удалось достичь редукции суммарного балла по шкале CDS ниже порогового значения «6». Помимо этого, межгрупповые различия в степени редукции суммарного балла к концу 8-ми недель терапии становились достоверными: динамика показателя была достоверно хуже в группе комбинированной терапии атипичным антипсихотиком + антидепрессантом при сравнении с монотерапией атипичным антипсихотиком (р<0,05). Таким образом, при купировании депрессивной симптоматики в рамках обострений шизофрении лучшие результаты дала монотерапия антипсихотиками. Типичные (галоперидол, трифтазин) и атипичные (кветиапин, амисульприд, оланзапин, рисперидон) антипсихотические препараты показали примерно равную эффективность. При назначении атипичных антипсихотиков редукция депрессивной симптоматики происходила быстрее. Комбинированная терапия антипсихотиками и антидепрессантами замедляла улучшение состояния больных и препятствовала полной редукции симптомов депрессии в рамках обострения шизофрении.

Была изучена эффективность терапии в группах больных с преобладанием различных депрессивных синдромов в структуре обострения. Определяли число респондеров (больных с отчетливым улучшением состояния, сопровождавшимся не менее чем 25 % редукцией суммарного балла по шкале PANSS и снижением суммарного балла по шкале CDS ниже порогового значения «6»), и нон-респондеров, их процентное соотношение (отдельно для каждого из ведущих синдромов). К концу 8-ой недели терапии в группе с ведущей депрессивной симптоматикой доли больных с хорошим и неудовлетворительным ответом на терапию составляли 64% и 36% соответственно; в группах с ведущей депрессивно-параноидной симптоматикой и сложной депрессивно-бредовой симптоматикой с галлюцинаторными и кататоническими расстройствами доля респондеров была примерно одинаковой – 80 % и 76 % соответственно. Различия между группами не достигали степени статистической достоверности (смотри Таблицу 4). Таким образом, эффективность терапии больных шизофренией с депрессивной симптоматикой в рамках острого психотического эпизода не зависела от ведущего психопатологического синдрома.

Таблица 4. Различия в эффективности терапии больных шизофренией с различными ведущими депрессивными синдромами.

Сравнение групп с различными ведущими депрессивными синдромами Достоверность отличий

между всеми группами р = 0,45

депрессивный и депрессивно-параноидный р = 0,36

депрессивно-параноидный и сложный депрессивно-бредовой с галлюцинаторной и кататонической симптоматикой

р = 0,72

депрессивный и сложный депрессивно-бредовой с галлюцинаторной и кататонической симптоматикой

р = 0,52

Проведен анализ эффективности терапии в группах больных с различным типом течения заболевания. К окончанию 8-ой недели терапии доля респондеров была выше в группе больных с рекуррентным типом течения (87 %). В группах с шубообразным и непрерывным типом течения доля респондеров была примерно равной и составляла 73 % и 71 % соответственно. Высокое число респондеров при лечении больных с непрерывным течением шизофрении, сравнимое с таковым при шубообразном типе течения, свидетельствовало, что депрессивная симптоматика в рамках экзацербации процесса не только не являлась неблагоприятным прогностическим признаком, но и могла рассматриваться как предвестник хорошей эффективности терапии. Данные о различиях в эффективности терапии у больных с различным типом течения шизофрении представлены в Таблице 5.

Таблица 5. Различия в эффективности терапии больных шизофренией с различными типами течения заболевания.

Сравнение групп с различными типами течения заболевания Достоверность отличий

Между всеми группами р = 0,078

Непрерывный и шубообразный р = 0,979

Шубообразный и рекуррентный р = 0,057

загрузка...