? 0,51 0,50 0,24 0,21 0,43 0,41 0,20 0,18

Уровень надежности (? = 0,05) 1,03 1,02 0,50 0,43 0,86 0,83 0,40 0,36

Таким образом, анализ состояния кровоснабжения мочевого пузыря показал, что при любой форме его нейрогенного поражения имеются выраженные локальные нарушения гемодинамики, обусловленные регионарным ангиоспазмом или ангиодилатацией. В системе микроциркуляции соответственно обнаруживаются признаки ишемии на фоне артериоло-капиллярного спазма или застойной гиперемии с расширением микрососудов. Показатели активности основных «дыхательных» ферментов у детей с миелодисплазией свидетельствуют об общем снижении напряжённости энергетического обмена, не связанном с формой поражения нижних мочевых путей.

В соответствии с выявленными особенностями производился выбор средств патогенетической терапии. На первом этапе для восстановления адаптации детрузора у пациентов с гипертонусом, согласно рекомендациям Международного комитета по недержанию мочи, в качестве базового препарата был выбран дриптан® (оксибутинина гидрохлорид) в дозе 5-15 мг / сут.

При гипотонии детрузора для стимуляции его сократительной активности была использована энергия лазера низкой интенсивности (аппарат квантовой терапии «МИЛТА» на основе арсенид-гелиевого лазера с длиной волны 890 нм, индукцией магнитного поля 35 мТл, мощностью в импульсе 4Вт).

На втором этапе лечения пациентов со значительным детрузорно-сфинктерным градиентом давления после восстановления пузрного рефлекса в качестве средства снижения уретрального сопротивления мы использовали препарат доксазозин (кардура ®) в дозе 1 мг в сутки.

В качестве средства, улучшающего кровоснабжение передних отделов малого таза у всех больных основной группы, был выбран пикамилон в дозе 0, 05 г 2 - 3 раза в сутки. Для коррекции ферментативных процессов использована комплексная терапия: янтавит - 0, 5 г в сутки, коэнзим Q10 - 30 мг 3 раза в сутки, комплекс С (аскорбат магния - 30 мг,аскорбат калия - 30 мг, цитохром С -10 мг, аскорбиновая кислота - 500 мг) 1 капсула 2 раза в сутки, витамин Е - 400 мг в сутки.

Перед началом лечения пациентам с гипотонией детрузора была проведена проба для оценки эффективности воздействия НИЛИ в течение 5 минут под контролем РЦЦГ. У 20 больных была отмечена положительная реакция в виде увеличения скорости быстрого кровенаполнения, косвенно характеризующей тонус мышечных структур. У 12 пациентов после 5 минут воздействия динамика была незначительной, что потребовало увеличения времени экспозиции до 7 минут.

В течение года пациенты с парадоксальной ишурией большого объема получили 4 курса лазеротерапии и 4 курса приёма пикамилона и антиоксидантов.

В начале лечения пациентам с парадоксальной ишурией малого объема была проведена фармакоцистометрия с оксибутинином с положительным результатом в виде снижения внутрипузырного давления на среднем объеме. Оптимальная дозировка приема препарата для курса лечения определялась в течение недели путём титрования. В течение года проведено 4 курса лечения дриптаном по 30 дней и 4 курса пикамилона и антиоксидантов.

Промежуточный контроль методом квалиметрии после 6 месяцев лечения показал, что у больных с ишурией большого объема оценка составила 32, 5 балла (исходно 35, 4 балла), субъективно у 5 детей появились нерегулярные эквиваленты позыва. У пациентов с ишурией малого объема оценка улучшилась до 21, 4 балла относительно исходной (27, 3). Эквивалент позыва появился у 8 человек. При этом терапия дриптаном у 9 детей вызвала побочные эффекты в виде сухости слизистых оболочек, гиперемии лица, тошноты, что потребовало индивидуального подбора эффективной дозы. В целом, полученные результаты были расценены нами как обнадёживающие, поэтому лечение по выбранной схеме было продолжено.

Контроль эффективности лечения пациентов в конце 1 года был осуществлен методами не только квалиметрии, но и цистографии, биомикроскопии, определения ферментной активности.

Установлено, что ПМР перестал определяться у 6 из 10 пациентов с парадоксальной ишурией большого объёма.

Сравнение методом квалиметрии: оценка улучшилась до 21 балла, появление эквивалента позыва констатировано у 16 человек (50 %), а у 9 человек (31 %) – эпизодов самостоятельного мочеиспускания на фоне позыва.

Учитывая появление пузырного рефлекса, стало возможным расширить комплекс уродинамических методов исследования.

Уродинамический контроль выявил двухкратный рост давления в мочевом пузыре. В лучшую сторону изменилось соотношение объем\давление. Исходно количество остаточной мочи превышало эффективный объем в 30 раз, а при наполнении внутрипузырное давление снижалось. На фоне лечения соотношение эффективного и неэффективного объема повысилось до 1:10 и появилось определённое детрузорное сопротивление. В целом было достигнуто увеличение тонуса детрузора на 42 %.

Тонус микрососудов повысился, произошло общее снижение их концентрации и незначительное уменьшение калибра, т. е. степень нарушений микрогемоциркуляции стала соответствовать второй.

Таким образом, у детей с атоничным \ арефлекторным мочевым пузырём в результате лечения в течение года удалось достичь клинического улучшения в виде появления пузырного рефлекса в 80 % случаев, а также повышение тонуса детрузора и уменьшение застойных явлений в системе микрогемоциркуляции.

В конце годичного курса лечения пациентов с парадоксальной ишурией малого объёма у 8 из 17 больных ПМР не определялся. Состояние пациентов, перенесших 4 полных курса комплексной терапии, в целом стабилизировалось. У 15 детей «сухие» промежутки превышали 1,5 часа, у остальных достигали 40 - 60 минут. Квалиметрия составила 15, 1 балла. Слабый позыв или его эквивалент стали ощущать 23 ребёнка (52 %), из них самостоятельное мочеиспускание стало возможным у 11 ( 25 %) детей.

Уродинамический контроль выявил трёхкратный рост объёма мочевого пузыря и уменьшение внутрипузырного давления на 40 %.

Биомикроскопия конъюнктивы в этот период выявила увеличение концентрации микрососудов и их калибра, извитость осталась на прежнем уровне, что соответствовало 2 степени нарушений микрогемоциркуляции по спастическому типу.

Таким образом, у детей с неадаптированным мочевым пузырём проведённое в течение года лечение позволило добиться положительного клинического эффекта в 52 % случаев в виде появления микционного позыва и повышения способности к удержанию мочи за счёт увеличения ёмкости пузыря.

Ферментная активность лимфоцитов периферической крови у 92 % больных основной группы достигла нижней границы нормы или превысила её (таблица 5).

Таблица 5.

Показатели ферментной активности лимфоцитов у пациентов основной группы после комплексного лечения в течение года.

Показатели

(N=76) СДГ ЛДГ аГФДГ ГДГ

(+42,3%) 15,99

(+43%) 8,61

(+19,6%) 9,9

(+35,2%)

M 1,9 2,00 1,69 1,61

? 0,22 0,21 0,25 0,27

Уровень надежности (? = 0,05) 0,59 0,54 0,51 0,44

Состояние кровообращения шейки пузыря изменилось следующим образом: у пациентов со склонностью к ангиодилятации (34 человека) тонус сосудов несколько повысился (15 - 20 %), снизилась скорость кровенаполнения на 34 %, но полной нормализации тонуса сосудов не произошло. У пациентов с ангиоспазмом (42 человека) последний практически удалось купировать.

У детей с недостаточной замыкательной функцией шеечно-уретрального сегмента ее улучшения отмечено не было. Учитывая отмеченное ранее частичное восстановление пузырного рефлекса, этим пациентам и в последствии проводились периодическая катетеризация пузыря и антиоксидантная, детрузорстабилизирующая или стимулирующая терапия в качестве подготовки к возможной петлевой пластике задней уретры.

У больных основной группы исходно с высоким сфинктерным сопротивлением и повышенным тонусом регионарных сосудов (42 пациента) в процессе лечения вазоактивными средствами ангиоспазм удалось частично купировать. При этом замыкательная функция сфинктера в целом осталась прежней, и самостоятельное мочеиспускание у них не появилось, несмотря на улучшение функционального состояния детрузора. Было очевидно, что пациенты со сниженной проходимостью шеечно-уретрального сегмента нуждаются в дополнительном воздействии, способствующем её повышению.

Как было отмечено, 27 детей основной группы исходно страдали ПМР, который купировался на фоне стабилизирующей детрузор терапии в 14 случаях. До начала следующего этапа лечения оставшимся 13 пациентам была проведена эндоскопическая пластика УВС с положительным эффектом.

С целью восстановления самостоятельного опорожнения мочевого пузыря посредством снижения тонуса мышц шеечно-уретрального сегмента и устранения имеющейся функциональной инфравезикальной обструкции на следующем этапе больным было проведено лечение доксазозином в сочетании с пикамилоном и антиоксидантами.

Через 2 месяца появилось клиническое улучшение в виде появления регулярных эпизодов самостоятельного мочеиспускания у 14 детей, соотношение эффективного и остаточного объёмов мочи в среднем в группе достигло 1:6 (до лечения – 1:20). Средняя оценка мочеиспускания на этом этапе улучшилась до 14, 7 баллов. У детей, принимавших доксазозин, отмечено снижение внутриуретрального давления в среднем до 34 см. в. ст., в этой связи у 11 из них соотношение эффективного и остаточного объёмов мочи возросло до 1: 4.