Delist.ru

Коррекция нарушений функции мочевого пузыря в консервативном и оперативном лечении детей с недержанием мочи при миелодисплазии (10.09.2007)

Автор: Гусева Наталья Борисовна

Исследовать состояние системы микрогемоциркуляции, газовый состав крови в бассейне пузырных сосудов и ферментную активность лимфоцитов у детей с миелодисплазией для определения роли гипоксии в патогенезе «спинального» мочевого пузыря.

Разработать показания к применению антиоксидантов, альфа-адреноблокаторов и энергии лазера низкой интенсивности для коррекции гипоксии в комплексном лечении нейрогенных расстройств мочеиспускания.

Разработать показания и методы предоперационной подготовки к эндоскопическим и слинговым оперативным вмешательствам при недержании мочи у детей с миелодисплазией.

Оценить эффективность воздействия вазоактивных и метаболических средств, энергии лазера низкой интенсивности, малоинвазивных хирургических методов в лечении расстройств мочеиспускания у пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря спинального генеза.

Основные положения, выносимые на защиту.

У детей после оперативного устранения спинномозговой грыжи вследствие неизбежного нарушения вегетативной иннервации пузырный рефлекс значительно снижен или полностью отсутствует, что исключает возможность аппаратного контроля функции мочевого пузыря. Методом выбора при этом является квалиметрическая оценка мочеиспускания.

При миелодисплазии у большинства больных нейрогенная дисфункция мочевого пузыря принимает форму детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД), что способствует развитию функциональной инфравезикальной обструкции и пузырно-мочеточникового рефлюкса.

В патогенезе расстройств мочеиспускания у больных с миелодисплазией одну из ведущих ролей играет нарушение кровоснабжения шейки мочевого пузыря в виде ангиоспазма или ангиодилятации, что является причиной регионарной циркуляторной гипоксии, влияющей на функциональное состояние мышечных структур.

Системное угнетение окислительных процессов в сочетании с выявленным нарушением микрогемоциркуляции является основой развития тканевой гипоксии при миелодисплазии, в том числе на уровне нижних мочевых путей, которая усиливает дистрофические процессы в образующих их тканях.

Учитывая роль ангиологического фактора в формировании нарушений мочеиспускания у спинальных больных, а также характерное для них общее угнетение окислительных процессов, необходимо включение в лечебный комплекс препаратов антиоксидантного действия и вазоактивных средств и методов в виде самостоятельного лечения и в ходе предоперационной подготовки к эндоскопическим и слинговым операциям.

Научная новизна исследования

Выявлены принципиально новые патогенетические механизмы (ангиологический и гипоксический) формирования нарушений мочеиспускания у детей с миелодисплазией. Доказана недостаточность кровоснабжения мочевого пузыря при миелодисплазии вследствие локальных ангиоспазма или ангиодилятации. Недостаточность кровоснабжения сопряжена с гипоксией миоцитов детрузора, которая характеризуется снижением содержания кислорода в крови при ангиоспазме и ухудшением его утилизации при ангиодилятации.

Установлено угнетение процессов гликолиза и аэробного окисления у спинальных больных, характер которого не зависит от формы поражения мочевых путей. Показано, что системное неспецифическое нарушение энергетического метаболизма на клеточном уровне имеется у всех детей, страдающих расстройствами основных функций мочевого пузыря вследствие миелодисплазии.

Научно обоснована целесообразность этапного дифференцированного применения вазоактивных и детрузорстабилизирующих средств и методов (?-адреноблокаторов, антиоксидантов, энергии лазера низкой интенсивности(НИЛИ) и т. д. ) при нейрогенных расстройствах мочеиспускания у больных с миелодисплазией. Доказана высокая эффективность разработанной лечебной программы, которая позволяет провести адекватную предоперационную подготовку к эндоскопическим и слинговым операциям на мочевом пузыре, а также уменьшить количество антирефлюксных вмешательств и исключить необходимость постоянного инструментального отведения мочи.

Практическая значимость

Разработаны новые методы консервативной коррекции расстройств мочеиспускания при миелодисплазии у детей, используемые как в виде самостоятельного лечения, так и с целью подготовки к последующим оперативным вмешательствам, имеющим целью устранение недержания мочи.

Усовершенствован подход к оценке состояния мочеиспускания у детей с миелодисплазией. Это усовершенствование основано на использовании квалиметрического метода оценки функции нижних мочевых путей, который более универсален и обладает большей информативностью на разных этапах лечения в сравнении с традиционным уродинамическим исследованием. Применение соответствующих диагностических таблиц позволяет упростить этапную оценку эффективности лечения и снижает потребность в проведении специфических дорогостоящих инструментальных исследований.

Важное практическое значение имеет предложенная методика индивидуальной оценки эффективности вазоактивной терапии, основанная на специальных методах исследования кровообращения – реоцистоцервикографии и биомикроскопии конъюнктивы. Впервые разработана и применена индивидуальная реографическая проба для выявления эффективности воздействия энергии НИЛИ на мочевой пузырь.

Разработаны показания к проведению эндоскопических антирефлюксных операций и петлевых пластик задней уретры у детей с недержанием мочи при миелодисплазии.

Предложены новые, патогенетически обоснованные схемы лечения, включающие консервативные и миниинвазивные хирургические методы для восстановления самостоятельного мочеиспускания у детей с миелодисплазией.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику урологических отделений Детской городской клинической больницы № 9 имени Г. Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы.

Получен патент на изобретение «Способ лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, отличающийся тем, что терапию проводят у детей с миелодисплазией альфа-блокаторами». № 2192864 от 20.11.2002. Выдан Российским агентством по патентам и товарным знакам. Гусева Н. Б., соавт. (Вишневский Е. Л., Вишневский А. Е., Лоран О. Б., Джерибальди О. А.).

Работа получила специальный диплом «За академичность исследования» 1-го Всероссийского Конкурса инновационных разработок в области педиатрии «Педиатрия ХХI века» г. Москва.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии по детской хирургии ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Основные положения диссертации доложены на следующих конференциях и конгрессах:

Секция детской хирургии Всероссийского общества хирургов. г.Москва. 1999 г. Доклад «Лечение недержания мочи у детей с миелодисплазией».

Всероссийская конференция детских урологов. г. Москва. 1999 г. Доклад «Пикамилон в лечении нейрогенных расстройств мочеиспускания у детей».

6 Конгресс педиатров России. г. Москва. 2000 г. Доклад «Комплексное лечение недержания мочи у детей с миелодисплазией».

2 Конгресс «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии». г.Москва. 2002 г. Доклад «Фармакотерапия расстройств мочеиспускания у детей с миелодисплазией».

Симпозиум по детской урологии и андрологии в рамках 7 Конгресса педиатров России. г. Москва. 2006 г. Доклад «Преемственность в работе детского уролога, андролога и педиатра».

Секция детской хирургии Всероссийского общества хирургов. г. Москва. 2007 г. Доклад «Роль гипоксии детрузора в формировании нейрогенной дисфункции мочевого пузыря спинального генеза. Методы патогенетической коррекции».

Работа выполнена на базе отдела урологии и нейроурологии ФГУ МНИИ ПДХ Росмедтехнологий (руководитель отдела – заслуженный врач РФ, д. м. н., проф. Вишневский Е. Л., директор МНИИ ПДХ – д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), урологических хирургических отделений (зав. отд. к. м. н. Джерибальди О. А., зав. отд. д. м. н. Казачков С. А.), урологического отделения КДП (зам. главного врача по КДП к. м. н. Сидоров И. И.) ДГКБ №9 им. Сперанского Г. Н. г. Москвы (главный врач – заслуженный врач РФ к. м. н. Продеус П. П.).

Раздел, посвященный кровоснабжению мочевого пузыря, выполнен на базе отделения функциональной диагностики (зав. – к. м. н. Иванов Л. Б.) ДГКБ №9 г.Москвы и подразделения ангиографии (руководитель – д. м. н. проф. Страхов С. Н.) отдела урологии и нейроурологии МНИИ ПДХ Росмедтехнологий.

Биомикроскопические исследования выполнены совместно с д. м. н. проф. Степановой Н. А. на базе отделов хирургии ФГУ МНИИ ПДХ Росмедтехнологий (руководитель- д. м. н., проф. Розинов В. М.).

Энзимологическое исследование выполнено на базе отдела патоморфологии МНИИ ПДХ (руководитель отдела – д. м. н. проф. Сухоруков В. С). Разработка методики и лечение с помощью энергии низкоинтенсивных лазеров осуществлялись при участии к. м. н. Гаткина Е. Я. Математический анализ проведен совместно к. м. н. Игнатьевым Р. О.

Автор искренне благодарит специалистов подразделений клиники и МНИИ педиатрии и детской хирургии за участие и помощь в выполнении данной работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация оформлена традиционно, состоит из пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Первая глава посвящена обзору данных по проблеме, которые были опубликованы в литературе отечественными и зарубежными авторами. Библиографический список включает 299 источников, в том числе 154 отечественных и 145 зарубежных. Вторая глава диссертации посвящена описанию и характеристике больных и методов диагностики и лечения. Третья глава содержит анализ собственных результатов, полученных в процессе обследования пациентов с миелодисплазией. Четвертая и пятая главы посвящены лечению. Текст работы расположен на 215 страницах, иллюстрирован 25 таблицами и 46 рисунками.

Страницы: 1  2  3  4  5  6  7