Гусева Наталья Борисовна

Коррекция нарушений функции мочевого пузыря

в консервативном и оперативном лечении детей

с недержанием мочи при миелодисплазии

14.00.35 – Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва - 2007 год

Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Научный консультант:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук

профессор Вишневский Евгений Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зоркин Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Меновщикова Людмила Борисовна

доктор медицинских наук, профессор Файзулин Айвар Кабирович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Защита состоится « ___ » _______________ 2007 г. на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412, г.Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Автореферат разослан «___»________________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

З.К.Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Пороки развития, относящиеся к группе Q05 «Spina bifida» (МКБ 10) встречаются с довольно высокой частотой – 1-3 случая на 10 000 новорождённых. Однако общее количество детей, страдающих миелодисплазией, безусловно, ещё выше вследствие наличия целого ряда форм патологии (группа Q06), не всегда выявляемых в периоде новорождённости. Большинство спинальных пороков развития уже в раннем возрасте подвергаются оперативной коррекции, отдалённые результаты которой определяются состоянием вовлечённых в процесс нервных структур и соответствующих им сегментов тела, в том числе верхних и нижних мочевых путей.

При этом именно урологическая часть проблемы со временем становится основной, определяющей общий прогноз заболевания и, в конечном итоге, продолжительность жизни пациента. Высокая степень инвалидизации таких больных, безусловно, заставляет искать новые пути улучшения оказываемой им помощи, причём приоритетным направлением считалось (и продолжает считаться) совершенствование именно первичного нейрохирургического этапа как определяющего общий успех лечения (С. Н. Николаев, 1995).

Соответственно дети, ранее перенесшие более или менее неудачные вмешательства, впоследствии воспринимаются клиницистами как безнадёжные в плане дальнейшей реабилитации, равно как и дети-инвалиды со спинальными пороками, характер которых позволил избежать нейрохирургической интервенции. Подобная точка зрения объясняется ещё и тем, что доступные методы вторичных реконструктивно-пластических операций на денервированных тазовых органах всех надежд, как правило, не оправдывают.

В настоящее время постепенное снижение хирургической активности в отношении детей с нарушенными тазовыми функциями, против ожидания, практически не компенсируется усиленным поиском альтернативных путей. Отсутствие видимой перспективы лечения, тактическая неопределённость, низкая эффективность проводимой терапии – все эти обстоятельства способствуют снижению интереса исследователей к проблеме. Попытки коррекции отдельных патологических проявлений (аугментирующие и слинговые операции при недержании мочи, антирефлюксные операции при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) и т. д.) большей частью основаны на традиционном понимании проблемы. Поэтому ведение пациента без соответствующего консервативного пособия в до- и послеоперационном периодах инициирует вторичное поражение мочевых органов в виде тяжёлого воспалительного процесса, нефросклероза и почечной недостаточности. В этой связи важной задачей становится поиск и изучение новых, минимально инвазивных методов восстановления уродинамики у детей с расстройствами мочеиспускания спинального генеза.

Принципиальная возможность разработки таких методов, на наш взгляд, существует и обусловлена результатами исследований ряда патогенетических механизмов, долгое время остававшихся вне поля зрения урологов, например, утилизации кальция денервированными клеточными структурами (Д. А. Сеймивский, 1982) и транспорта кислорода в миоцитах детрузора (A. Chen, B. Soypak, 1996).

В то же время нет оснований полагать, что возможности традиционных способов лечения, с успехом используемых при расстройствах мочеиспускания экстраспинального генеза, полностью исчерпаны. Напротив, ряд научных работ, проведённых в последние годы, даёт право считать, что низкая эффективность такого лечения у спинальных больных есть не его изначальный недостаток, а является следствием существенных пробелов в нашем понимании патогенеза «спинального» мочевого пузыря и неправильного выбора конкретных средств и схем их применения.

Так, P. Dik и J. Van Gool (2001) добились повышения эффективности периодической катетеризации мочевого пузыря, сочетая её с применением биофлавоноидов. R. Gonzalez и W. Thuroff (1999) доказали возможность усиления эффекта холиноблокаторов при одновременном назначении препаратов кальция и антиоксидантных средств. Данные примеры дают возможность расценивать изучение способов регуляции системных биохимических механизмов при миелодисплазии как перспективное направление. Безусловно, это требует отказа от «узкого понимания» миелодисплазии как сугубо локального, топически детерминированного патологического процесса.

Значительно возросшие диагностические возможности, накопленный клинический опыт, совершенствование методологии заставляют пересмотреть существующую систему взглядов на тактику лечения и реабилитации детей с поражением мочевых органов при спинальных пороках развития. Несовершенство существующей патогенетической концепции, неопределённые роли и места как новых, так и традиционных методов диагностики в общей программе исследования таких пациентов, отсутствие приемлемой системы оценки полученных данных, неудовлетворённость достигнутыми результатами лечения – всё это определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения детей с тяжёлыми нарушениями функции нижних мочевых путей вследствие порока развития спинного мозга посредством выявления новых факторов патогенеза дисфункции мочевого пузыря и разработки на их основе дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики.

Задачи исследования.

Определить основные формы нейрогенных расстройств мочеиспускания, возникающие у больных с миелодисплазией, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока развития спинного мозга - спинномозговой грыжи.

Изучить состояние кровоснабжения нижних мочевых путей у больных с миелодисплазией, выявить и оценить характер гемодинамических нарушений.