Delist.ru

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИСФАГИИ (10.09.2007)

Автор: Пустоветова Мария Геннадьевна

Использование предлагаемого способа позволяет производить адекватное физиологичное дренирование желудка в двенадцатиперстную кишку при острых рубцовых стриктурах пилорического и антрального отделов желудка, вызванных ожогом прижигающими ядами, и тем самым, улучшить качество жизни больных этой группы.

Оценивая полученные данные можно отметить значительное уменьшение осложнений и летальности за счет применения с 1998 года алгоритма ведения больных с ожогом пищевода и желудка прижигающими ядами (рис. 14; табл. 5).

Рис. 14. Сравнительная характеристика объема осложнений и летальности

в зависимости от изменения тактики лечения.

Серой линией обозначены среднее значение и его ошибка.

Длительность лечения больных с ожогами пищевода при использовании обычных технологий. (Булынин 1998г). По данным за 1977 – 1998 годы ((n=506).

Методика лечения Среднее количество койко- дней Средний срок

лечения (месяцев)

Ортоградное бужирование (n=66) 27,95 5,3

Ретроградное бужирование (n=296) 93,42 22.56

Ортоградное + ретроградное бужирование (n=28) 94,5 20,69

ФГС бужирование (n=100) 28,35 5,86

Пластика пищевода (n=16) 61,71 32,57

Экономическую целесообразность применения метода превентивного самобужирования эластичным зондом с озонированным оливковым маслом в комплексе лечения острых химических ожогов пищевода можно оценить, сравнив длительность лечения больных пролеченных по традиционной методике и предлагаемой.

По данным медицинской статистики в 2002 году было госпитализировано 4027 пациентов, проведших в общей сложности 286319 койко-дня в стационаре. Если бы этих пациентов лечили по предложенной нами методике, то количество койко-дней составило всего 48324 койко-дней. Стоимость 1 к/д проведенного в торакальном отделении по данным Воронежского отдела ОМС – 484 рубля (по данным на 26 февраля 2006года). Следовательно, количество денег, которые можно было бы сэкономить, только за счет уменьшения пребывания на больничной койке пациентов с ожогом пищевода при применении превентивного самобужирования эластичным зондом с озонированным оливковым маслом, можно рассчитать следующим образом: (286319 – 48324) х 484 = 115189580 руб., то есть экономия финансовых средств при сокращении продолжительности лечения за счет применения нашего метода должно было составить более 115 миллионов рублей ежегодно. Кроме этого, значительная экономия наблюдается после выписки больных на амбулаторное лечение, так как пациенты, пролеченные по предложенному нами методу, сразу после выписки из стационара могут приступить к работе и лечиться без отрыва от производства, а большинство пациентов, лечащихся по традиционным методикам, становятся инвалидами второй группы на срок до 2-3 лет, т.е. на время продолжения лечения.

Таким образом, проведение превентивного самобужирования эластичным зондом с озонированным оливковым маслом показано в комплексе мероприятий по лечению изолированного химического ожога тяжелой степени, а также средней степени тяжести, протекающего в неблагоприятных для заживления условиях (обширные повреждения, выраженная интоксикация и т.д.). Тяжелое сочетанное ожоговое поражение пищевода и желудка с развитием рубцового сужения выходного отдела желудка не является противопоказанием к проведению превентивного самобужирования эластичным зондом с озонированным оливковым маслом. При сочетании ожога пищевода с ожогом привратника, сохранение пищевода методом превентивного бужирования позволяет выполнить более щадящий вариант оперативного лечения.

Применение самобужирования с озонированным маслом в сроки от10 дней до 1 года не эффективно и оно не должно применяться.

При невозможности избежать формирования рубцового сужения пищевода, бужирование следует проводить с учетом следующих показаний: методы ретроградного бужирования за нить и бужирования по струне под контролем ФГС наиболее безопасны и позволяют достичь стойкого положительного результата в большинстве случаев; применение метода слепого антеградного бужирования противопоказано при наличии выраженного престенотического расширения пищевода и просвете пищевода в зоне стриктуры меньше о,6 см.; с целью улучшения качества жизни больного рекомендуется индивидуальное сочетание методов бужирования на различных этапах лечения стриктур пищевода.

Микрохирургическая аутотрансплантация фрагмента кишки в сочетании с наложением отсроченных компрессионных магнитных анастомозов позволяет достаточно быстро и надежно реабилитировать пациентов с незавершенной эзофагопластикой.

Магнитные анастомозы в хирургии пищевода.

Экспериментальное исследование возможности использования магнитов для наложения компрессионных пищеводных анастомозов.

С целью разработки методики использования компрессионных анастомозов в хирургии пищевода проведено экспериментальное исследование на беспородных собаках весом 7-10 кг, животных предварительно наркотизировали. Во всех случаях компрессионный магнитный анастомоз накладывали между дном желудка и нижним отделом пищевода. В эксперименте были использованы магнитные элементы различные по силе взаимопритяжения. Силу притяжения определяли по методике предложенной Джалгония Р.А. (1979г.) Сила притяжения определялась в г/мм2 при зазоре между магнитными элементами 1 мм.

После мобилизации дна желудка перемещали его в плевральную полость. Через гастротомическое отверстие на передней стенке тела желудка мануально вводили фиксированный на нити магнитный элемент в нижний отдел пищевода, второй магнит вводили в полость желудка. Дно желудка и пищевод сближали до плотной фиксации магнитных элементов. Дно желудка фиксировали к пищеводу тремя, четырьмя серозно-мышечными швами. После чего гастротомическое отверстие ушивали двухрядным швом (рис. 15).

Рис. 15. Схема наложения магнитного пищеводно-желудочного анастомоза в эксперименте.

Установлено, что магниты с силой притяжения 2,5-5 г/мм не обеспечивают условий для формирования надёжного анастомоза, т.к. за счёт большой силы компрессии рано образуется пролежень в месте стояния магнитных элементов, а срастание стенок анастомозируемых органов к этому времени ещё не произошло.

При использовании магнитов с силой притяжения 1,3-1,5 г/мм ближайший период у пациентов протекал без особенностей, миграция компрессионных элементов из зоны анастомоза наблюдалась рентгенологически на 7-8 сутки. Магнитные элементы отходили естественным путём на 9-12 сутки, при осмотре зоны анастомоза последний хорошо проходим имеет ровные, не инфильтрированные, края без признаков изъязвления. При попытке использования магнитов меньшей силы, последние установить не удаётся, т.к. они сбрасываются перистальтической волной.

Проведённые нами эксперименты позволили установить оптимальные физические параметры магнитных компрессионных элементов, которые обеспечивали необходимые для хорошего срастания сроки и силу компрессии стенок пищевода и желудка в зоне анастомоза.

При анализе результатов экспериментов с использованием корреляции были получены следующие данные (см. табл. 6).

Зависимость между временем наступления летального исхода

и силой магнита.

Параметр время наступления летального исхода

сила магнита коэффициент корреляции -0,8640

количество наблюдений (10)

Р-значение 0,0013

Из таблицы следует, что с увеличением силы магнита вероятность наступления летального исхода повышается, о чем свидетельствует отрицательный коэффициент корреляции r=-0,8640, достоверность полученного показателя превышает 99% – р=0,0013.

Клиническая апробация методик наложения магнитных анастомозов.

Учитывая, что стенки пищевода и желудка у собак по толщине приблизительно соответствует толщине стенок этих органов у человека, мы сочли возможным с коррекцией по размерам использовать параметры магнитных элементов, примененных у животных третьей группы, в клинической практике при операциях на пищеводе.

Для лечения коротких стриктур использовались магниты у 13 человек. Этим больным проводилось лечение стриктур пищевода различной этиологии методом наложения компрессионных магнитных анастомозов.

У 9 больных этой группы стриктуры пищевода были неопухолевой этиологии. Все эти больные перенесли ранее операции на пищеводе или в зоне пищевода, в результате чего возникла ситуация, оптимальным вариантом выхода из которой было наложение компрессионного отсроченного магнитного анастомоза, так как выполнение повторной реконструктивной операции по традиционным методикам представляло особую трудность и сопровождалось большим риском. При пластике пищевода отсроченные магнитные анастомозы были использованы в 3 случаях, при стенозе анастомоза у двух пациентов.

Силу магнитов рассчитывали эмпирически с использованием специальной установки.

Страницы: 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11