Эзофагит при ахалазии и кардиоспазме не является пептическим эзофагитом, за исключением случаев неадекватного лечения, приведшего к недостаточности кардии и должен лечиться коррекцией основного заболевания.

Ожоговые стриктуры пищевода

Лечение рубцовых стриктур пищевода и желудка.

В работе дан анализ результатов лечения 657 пациентов со стриктурами пищевода.

Все пациенты были разделены на группы в зависимости от методов восстановления проходимости пищевода: группа 1 – ортоградное бужирование, группа 2 – ретроградное бужирование, группа 3 –ортоградное и ретроградное бужирование, группа 4 – ФГС бужирование, группа 5 – пластика пищевода.

Параметры госпитализации.

Группа наблюдения Среднее количество госпитализаций Среднее количество койкодней Средний срок лечения (мес.)

1 1,7 27,95 5,33

2 6,92 93,42 22,56

3 7 94,5 20,69

4 2,1 28,35 5,86

5 4,57 61,71 32,57

На основании анализа приведенных нами клинических исследований можно сделать следующие заключения.

Метод ретроградного бужирования за нить наиболее безопасен и позволяет достичь стойкого положительного результата в 98,9% случаев.

Применение метода слепого антеградного бужирования противопоказано при наличии выраженного престенотического расширения пищевода и просвете пищевода в зоне стриктуры меньше о,6 см.

С целью улучшения качества жизни больного рекомендуется индивидуальное сочетание методов бужирования на различных этапах лечения стриктур пищевода.

До 1998 года осложнения в виде отхождения желудка от передней брюшной стенки после гастростомии по Кадеру были у 1 % больных, с 1998 года мы широко начали применять, разработанную в клинике методику наложения гастростомы (пат № 2234864 RU от27.08.2004), что позволило практически полностью устранить осложнения (рис. 10).

Группе из 13 пациентов мы предложили и провели лечение рубцовых стриктур по следующей схеме. Бужирование антеградное по струне до бужа № 40 по шкале Шарьера, затем пациента обучали самобужированию эластичным зондом d 11 – 12 мм с озонированным маслом. После освоения техники бужирования больных выписывали на амбулаторное лечение и самобужирование они продолжали дома. В зависимости от эндоскопической картины и времени прошедшего после ожога, бужирование проводилось от одного до трех раз в сутки. Через 1, 3, и 6 месяцев пациента обследовали и в зависимости от клинической картины пациенту изменяли периодичность бужирования. В анализируемую группу входили пациенты со стриктурами средней и нижней третей пищевода в различные сроки после ожога (рис.10, 11)

Рис. 10. Сравнительная динамика осложнения при различных

видах бужирования в зависимости от дифференцированного подхода

к выбору показаний для выполнения манипуляций

Рис. 11. Положительный результат лечения больных в зависимости от времени начала самобужирования. Общее количество пациентов для каждого срока наблюдения принято за 100 %

У пациентов в сроки от 15 до 30 суток самобужирование оказалось мало эффективным из-за невозможности бужирования эластичным зондом слишком грубых стриктур и выраженного болевого синдрома

Переход на самобужирование эластичным зондом с озонированным оливковым маслом после проведения бужирования традиционными способами возможно (через 1,5 – 3 года после ожога), но решение этого вопроса должно быть строго индивидуальным и в значительной мере зависит от эластичности стриктур пищевода. Особенно эффективно самобужирование эластичным зондом с озонированным оливковым маслом у пациентов, стриктуры пищевода которых возникли через несколько лет после ожога, но приступать к бужированию у этих пациентов можно только после тщательного обследования и исключения у них онкологической патологии.

Хирургическое лечение пациентов с незавершенной эзофагопластикой подразумевало решение двух задач: возмещение недостающего отрезка пищевода и восстановление его проходимости. Первую задачу решали путем микрохирургической аутотрансплантации свободного васкуляризированного тонкокишечного аутотрансплантата под кожу шеи и передней поверхности грудной клетки. Вторую - наложением анастомозов трансплантата с пищеводом и кишкой.

Анастомозирование глотки (или шейного отдела пищевода) со свободной кишкой производили через несколько дней после микрохирургической операции. Краниальный конец свободной кишки соединяли с глоткой или пищеводом путем наложения магнитного компрессионного анастомоза (авторское свидетельство № 1438738, SU). С этой целью использовались постоянные самарий-кобальтовые магниты (SmCo5 – SmCo17), изготовленные в виде колец или дисков диаметром от 10 до 20 мм с силой давления 1,5 г/мм2. Магнитные элементы подводились к зоне предполагаемого анастомоза с помощью двух фиброэндоскопов через рот и каудальный конец свободной кишки. За счет постоянного давления ткани, находившиеся непосредственно между магнитами, претерпевали деструктивные изменения, а по периметру магнитных элементов наступало сращение стенок анастомозируемых органов.

Применение разработанных нами принципов наложения магнитных анастомозов позволило уменьшить количество осложнений с 7,7% до 6,6% и снизить смертность более чем в четыре раза (с 3% до 0,7%).

Профилактика рубцовых стриктур пищевода.

Неудовлетворенность результатами лечения сформировавшегося рубцового стеноза побудило нас продолжить поиск эффективных и безопасных способов профилактики и лечения РСП. Наше внимание привлекло удачное сочетание ценных свойств медицинского озона, который является мощным антисептиком, обладает выраженным антигипоксантным, обезболивающим и иммуномодулирующим эффектами, длительно сохраняет активность в масляной форме, с возможностью программируемого моделирования роста соединительной ткани в периодах формирования и созревания рубца путем ранней механической дилатации стенки пищевода.

??? ????????

&ластной клинической больницы №1 за период с 1995 по 2005 г. выявил, что с химическими ожогами пищевода поступают на стационарное лечение ежегодно более 100 пациентов. Из них до 25-30% - с тяжелыми ожогами, сопровождающимися развитием язвенно-некротического эзофагита и формированием рубцового стеноза пищевода.

Сочетание повреждения пищевода и желудка наблюдается чаще при наиболее тяжелых формах отравления прижигающими ядами, что создает дополнительные трудности и ухудшает прогноз при лечении этого контингента больных, однако это не является противопоказанием для проведения превентивного бужирования с озонированным маслом. Виды произведенных вмешательств при повреждениях пищевода представлены на рисунке 12.

Рис. 12. Объем осложнений при различных видах вмешательства,

произведенных больным с ожогами пищевода и желудка за период

с1998 по 2005годы.

Операция контингенту пациентов с ожоговым стенозом привратника проведена по предложенной нами методике (пат № 2283039 RU от 10.09.2006;

рис. 13). У всех пациентов, тяжелый ожог пищевода сочетался с тяжелым ожогом пилорического отдела желудка, сопровождавшимся стенозом привратника и антрального отдела желудка.

Рис. 13. Схема гастро-дуодено анастомоза

при ожоговом стенозе привратника.

Послеоперационное течение у всех пациентов без осложнений. Проведено обследование пациентов через год и через три года после операции. Жалоб, соответствующих нарушению эвакуации пищи из желудка нет. При ФГС контроле желудок обычных размеров без признаков гастрита, заброса дуоденального содержимого нет. Анастомоз свободно проходим аппаратом. Имеется выраженная деформация антрального отдела желудка и ДПК.