дисфагия + боль 0,088 -0,268 0,052 0,063 0,042 0,037

дисфагия + потеря веса 0,122 -0,086 0,037 0,028 -0,019 0,098

дисфагия + боль + потеря веса -0,030 0,190 -0,116 -0,010 0,190 -0,030

дисфагия + изжога + боль + отрыжка 0,062 0,049 0,086 0,069 0,015 0,073

дисфагия + изжога + отрыжка -0,150 0,251 0,082 0,120 0,035 0,075

боль -0,070 -0,050 0,263 0,028 -0,044 0,074

боль + потеря веса 0,082 0,240 0,157 0,060 0,035 0,007

кровотечение 0,003 -0,056 0,035 0,059 0,034 0,092

нет жалоб 0,104 0,170 0,098 0,116 0,044 0,050

При обследовании пациентов с раком кардии, нижней и средней трети пищевода, необходимо проводить лапароскопию в обязательном порядке, так как метастазирование в органы брюшной полости, по нашим данным, при раке кардии и нижней трети пищевода 45,9%, а раке средней и нижней трети пищевода 29,3%. Отказ от лапароскопии у этих больных ведет к неоправданно большому числу эксплоративных операций (рис. 2). Отказаться от проведения лапароскопии можно лишь в тех случаях, когда выполнение операции невозможно избежать. В эту группу входят пациенты с полной или почти полной непроходимостью пищевода.

Метастазирование в брюшную полость при раке верхней трети не отмечено.

Рис. 2. Частота метастазирования в брюшную полость

При обследовании пациентов с раком средней и верхней трети пищевода необходимо проведение бронхоскопии, так как велика вероятность прорастания опухоли в трахею – средняя и нижняя треть пищевода 3,9%; верхняя треть пищевода - 12,5%., что позволит сократить количество эксплоративных операций (рис. 3).

Рис. 3. Частота инвазии опухоли пищевода

в трахеобронхиальное дерево

Повторные вмешательства у больных, перенесших операции по поводу рака пищевода и кардии

Лечение стриктур пищеводных анастомозов.

В отделении торакальной хирургии ГУЗ «ВОКБ № 1» лечились 164 человека, оперированных ранее, с наложением пищеводных анастомозов в различных лечебных учреждениях страны. 159 человек составляли пациенты, оперированные по поводу онкологической патологии пищевода и кардиального отдела желудка. Повторно после проксимальной резекции желудка в отделение торакальной хирургии поступил 71 больной, более чем у половины из них наблюдалось нарушение пассажа пищи в зоне анастомоза, обусловленное стенозом различной этиологии (рис. 4).

Рис. 4. Осложнения после проксимальной резекции желудка по поводу рака.

Лечение стенозов пищеводных анастомозов является серьезной проблемой пищеводной хирургии, которую решить хирурги без помощи эндоскопистов не могут. В отделении торакальной хирургии пролечено 76 пациентов со стриктурами пищеводных анастомозов неопухолевой этиологии.

До 2000 года в клинике проводилось бужирование стриктур анастомозов антеградно под контролем ФГС и ФГС аппаратом (после достижения определенного просвета анастомоза).

С 2003 года в клинике применяется способ лечения сформировавшихся стриктур анастомозов, заключающийся в бужировании стриктуры анастомоза по струне под эндоскопическим контролем, с последующим поддерживающим самобужированием эластичным зондом диаметром 1,2 см. с озонированным маслом (патент № 2283127 от 10 сентября 2006 г.)

Бужирование по этой методике проведено 9 пациентам со стриктурами анастомозов, локализовавшихся в разных участках пищевода.

В период до 2000 года из 191 пациентов, оперированных по поводу рака пищевода и кардии с наложением пищеводного анастомоза, у 67 (35,1%) наблюдался рубцовый стеноз анастомоза. У 149 пациентов, перенесших подобные операции после 2000 года, количество рубцовых стриктур уменьшилось до 17 (11,4%), что связано с применением современных рассасывающихся шовных материалов. Достоверная связь количества послеоперационных стриктур и вида используемого шовного материала подтверждается данными таблицы 3.

Корреляционная матрица зависимости количества рубцовых стриктур анастомоза от вида шовного материала.

Вид оперативного вмешательства Вид шовного материала

не атравматический атравматический

Проксимальная резекция желудка и нижней трети пищевода 0,95 0,11

Гастрэктомия 0,81 0,14

Трансхиатальная пластика пищевода желудочной трубкой 0,71 0,68

Операция Льюиса 0,87 0,26

Повторные вмешательства по поводу рецидива рака пищевода.

В отделение торакальной хирургии ГУЗ «ВОКБ №1» повторно оперированы 43 больных. Из них 35 (81,4%) пациентов были оперированы и выписаны на амбулаторное лечение с улучшением.

В раннем послеоперационном периоде умерло 8 (18,6%) пациентов из числа оперированных. Из них один пациент погиб в результате гастрэктомии, произведенной после проксимальной резекции желудка и нижней трети пищевода. В результате резекции анастомоза и еюностомии, выполненной после гастрэктомии, погибло два и один пациент соответственно.

В результате пластики тонкой кишкой, выполненной после операции Торека, летальный исход наблюдали в одном случае.

Таким образом, согласно данным литературы и нашим исследованиям, повторные оперативные вмешательства представляют большую трудность для хирурга. Однако, приведенные данные, полученные в результате нашей работы, подтверждают возможность их выполнения и продления жизни пациенту.

Пластика пищевода после экстирпации культи желудка и пищевода у пациентов с рецидивом опухоли после проксимальной резекции выполнена 2 больным по разработанной в клинике методике (пат. №2243726 RU от 10.01.2005).

Материалы проведенных нами исследований позволяют утверждать, что количество рецидивов рака кардии после проксимальной резекции желудка и гастрэктомии по поводу рака кардии и нижней трети пищевода на 16,1% и 6,8% соответственно чаще при применении абдоминального доступа, чем торакоабдоминального, особенно в течение первого года. При гастрэктомиях рецидивов рака в зоне анастомоза, меньше чем при проксимальных резекциях. Количество рецидивов больше при операции Льюиса на 11,8 %., чем при трансхиатальной пластике пищевода желудочной трубкой.

Использование предлагаемого способа пластики пищевода толстой кишкой позволяет производить пластику пищевода толстой кишкой при рецидиве рака пищеводно-желудочного перехода трансхиатально.

Применение современных шовных материалов (рассасывающихся нитей с атравматической иглой) значительно снижают количество рубцовых стриктур при операциях на пищеводе.