Цель исследования. Улучшить качество лечения больных с патологией пищевода за счет разработки и внедрения новых подходов и новых методик лечения при различных заболеваниях пищевода, проявляющихся синдромом дисфагии.

Задачи исследования.

1. Обосновать выбор алгоритма диагностики и тактики лечения опухолей пищевода различной локализации и кардии, дать рекомендации по оптимальному использованию различных методик.

2. Разработать и внедрить методики лечения больных с патологией оперированного пищевода и кардии. Изучить значимость хирургической техники

в этиологии возникновения рецидивов рака и образования рубцовых стриктур

в зоне анастомоза у больных, оперированных по поводу онкопатологии пищевода и кардии.

3. Предложить критерии индивидуального подхода к диагностике и лечению ахалазии и кардиспазма консервативными и оперативными методами или их сочетанием.

4. Повысить результативность диагностики и лечения пациентов с рубцовой стриктурой пищевода на фоне эзофагита путем создания скринингового метода диагностики и многокомпонентного алгоритма коррекции.

5. Оптимизировать применение методик лечения сформировавшихся рубцовых стриктур после химических ожогов пищевода и желудка, обосновать клиническую и экономическую эффективность профилактики послеожоговых осложнений.

6. Экспериментально обосновать параметры магнитных компрессионных элементов, используемых при наложении пищеводных анастомозов. Провести клиническую апробацию методики магнитных компрессионных анастомозов

в хирургии пищевода, подтвердить высокую эффективность применения постоянных магнитов в хирургии пищевода.

7. Определить зависимость исходов лечения больных с инородными телами пищевода от соотношения временного фактора перфорации и оперативного лечения, а также вида используемого при диагностике контраста.

8. Предложить методики лечения редких вариантов заболеваний, вызывающих синдром дисфагии.

Научная новизна.

Обоснована исходя из анализа опыта клиники, тактика диагностики и лечения пациентов с заболеваниями пищевода, проявляемых синдромом дисфагии.

Все разработки защищены патентами Российской Федерации.

Предложен и внедрен ряд новых методов диагностики и лечения: способ пластики пищевода толстой кишкой (патент №2243726 от10.1.05.), способ наложения гастростомы (патент № 2234864 от 27.08.04.), способ лимфоаденэктомии при злокачественных опухолях пищевода (патент № 2285453, от 20.10.06.).

Разработаны и применены принципы лечения, профилактики рубцовых стриктур пищевода и желудка после химических ожогов: способ профилактики рубцовых стенозов пищевода после химических ожогов (патент № 2246312

от 20.02.2005), включающий раннее бужирование, с использованием озонированного растительного масла, способ лечения рубцовых стенозов привратника после химических ожогов пищевода и желудка (патент № 2283039 от 10.09.06.).

Для лечения стенозов пищевода на фоне эзофагита разработан и внедрен новый метод - способ лечения сформировавшихся рубцовых сужений пищевода (патент № 2283127 от 10.09.06.). Разработаны и применены различные варианты магнитных компрессионных устройств (авторское свидетельство № 1438738 от 22. 07.88.), а также ряд методик, позволяющих в редких, крайне тяжелых лечебных ситуациях, достичь положительного эффекта: способ закрытия перфорационных отверстий желудка (патент № 2246908 от 27.02 05.), способ лечения перфораций пищевода после пульмонэктомии слева (патент № 2283040 от 10.09.06.) и другие.

Практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования в клиническую практику введен универсальный методологический подход к лечению больных с заболеваниями пищевода, разработан ряд методик, позволяющих упростить и улучшить помощь, оказываемую больным с синдромом дисфагии.

Дано обоснование тактики лечения рубцовых стриктур пищевода после химического ожога. Разработка и внедрение способа профилактики образования рубцовых стриктур пищевода после химических ожогов позволяют значительно уменьшить количество образовавшихся стриктур пищевода у пациентов этой группы, получить значительный экономический эффект за счет внедрения этой методики в работу лечебно профилактических учреждений России.

Эффективность диагностики, лечения стеноза пищевода, возникшего на фоне эзофагита, применяемых до хирургической коррекции причин, вызвавших эзофагит, позволяет снизить среднее пребывание больного на больничной койке с 24,6 до16,3 дней и улучшить количество хороших результатов более чем на 18%.

Разработка и внедрение методики формирования магнитных компрессионных анастомозов в хирургии пищевода в некоторых случаях позволяет избежать оперативного лечения, ограничившись эндоскопическими методами.

Предложен и внедрен ряд оригинальных оперативных вмешательств при крайне редко встречающихся заболеваниях, манифестируемых синдромом дисфагии, позволяющих сохранить жизнь и провести удовлетворительную реабилитацию пациентов.

Результаты диссертации внедрены в работу отделения торакальной хирургии, эндоскопии ГУЗ ВОКБ №1, диагностического центра

г. Воронежа, отделения эндоскопии РНЦХ г. Москвы, учебный процесс Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Теоретическая значимость.

Доказано, что во всех случаях рака пищевода и кардии анализ только симптомов не позволяет поставить диагноз и не дает возможности предположить выполнение одного из видов лечения, так как симптомы не являются специфичными.

Рассчитаны экономические преимущества использования предложенных методов профилактики формирования рубцовых ожогов пищевода для специализированных стационаров в масштабах России.

Сформулированы теоретические принципы использования магнитных анастомозов при коротких стриктурах, неоперабельном раке кардии и проведении пластики пищевода, создана экспериментальная база, позволяющая рассчитать параметры магнитного поля для каждого вида патологии, проведена клиническая апробация разработанных методик наложения магнитных анастомозов на пищеводе у человека.

Разработаны теоретические предпосылки изменения кислотности эрозированной поверхности пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) под воздействием озонированного масла.

Достоверность полученных результатов определялась большим объемом исследования – в общей сложности более двух тысяч наблюдений пациентов с изучаемой патологией, использованием современных методов диагностики, консервативного и оперативного лечения, подробных анамнестических данных, адекватностью методов математической обработки результатов исследований.

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 101 рисунком и 51 таблицей. Список литературы содержит 423 источника, из них, 312 источников отечественных и 111 зарубежных авторов. Основной текст диссертации изложен на 303 страницах машинописного текста.

Основные положения, выносимые на защиту.

У пациентов с онкологической патологией кардии и нижней трети пищевода необходимо проведение лапароскопического исследования, с онкологической патологией верхней трети пищевода – бронхоскопии, с онкологической патологией средней трети – использование сочетания этих методов. Такой алгоритм обследования позволяет отследить поражение трахеи, метастазирование в органы брюшной полости и оптимизировать тактику лечения.

Торакоабдоминальный доступ слева более эффективен, чем абдоминальный при лечении опухолей нижней трети пищевода и кардии, поскольку клинически доказано снижение количества рецидивов по линии резекции.

Ретроградное бужирование или бужирование по струне являются наиболее безопасными методами лечения сформировавшихся стриктур пищевода, так как сопровождаются наименьшим количеством осложнений.