Delist.ru

Современная стратегия лечения регионарных метастазов при раке гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки (10.09.2007)

Автор: Айдарбекова Айжана Азаматовна

Оценка эффективности терморадиотерапии в зависимости от уровня поражения регионарных метастазов показала, что при раке гортани вовлечение в метастатический процесс II-III уровней дает возможность получить наибольшее число полных и частичных регрессий ? 4 (100%), из числа всех больных с полной регрессией, и 15 (88,2%), из 17 больных с частичной регрессией. Такая же ситуация складывается у пациентов раком гортаноглотки при поражении II-III уровня полные регрессии получены у 3 (100%) больных (все пациенты с полной регрессией), а частичные у 5 (71,4%), из 7 больных с частичной регрессией. Вовлечение в процесс I и v уровней дает возможность добиться лишь частичной регрессии и стабилизации процесса. При раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки терморадиотерапия метастазов расположенных в I уровне дает полную регрессию у 1 (11,1%) больного из 9 с полной регрессией метастазов, частичную ? у 8 (26,7%), из 30 больных с частичной регрессией. Полные и частичные регрессии при поражении II, III уровней имеют наибольший процент больных ? 8 (88,8%), из 9 с полной регрессией, и 21 (70%), из 30 больных с частичной регрессией. Таким образом, практически у всех больных плоскоклеточным раком головы и шеи более чувствительными к проведению терморадиотерапии были метастазы, расположенные во II и III уровнях.

Отдаленные результаты лечения показали, что 2- и 5-летняя выживаемость выше у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки и составляет 40,9±10,2% и 31,8±11,7% соответственно. При раке гортани эти показатели составили 32,5±11,5% и 17,7±14,4%, а при раке гортаноглотки общая 2-летняя выживаемость была 24,2±20,2%.

Таким образом, проведенный анализ результатов лечения показал, что у больных раком гортани с метастазами, соответствующими N2 и N3, ограниченно-смещаемых и несмещаемых, а также с вовлечением в процесс II и III уровней, при эндофитной форме роста первичной опухоли лечение предпочтительнее проводить с использованием радиомодификаторов. В то же время у пациентов со смещаемыми метастазами распространенностью N1, с экзофитной и смешанной формами роста первичной опухоли химиолучевой метод лечения имеет преимущества. У больных раком гортаноглотки в большинстве случаев на непосредственные результаты лечения практически не оказали влияния основные параметры регионарных метастазов. Лишь имелись незначительные преимущества у химиолучевого метода лечения в группе больных с поражением боковой стенки и всего грушевидного синуса, а также у больных с несмещаемыми метастазами в количестве не более 2-х узлов. При метастазах рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки терморадиотерапия предпочтительнее при распространенности метастазов, соответствующих N2, число полных и частичных регрессий составило 20,7% и 48,3% соответственно, ограниченно-смещаемых и несмещаемых метастазах, а также при инфильтративной форме роста первичной опухоли. Химиолучевой метод лечения оказался эффективнее при метастазах, соответствующих N3, число полных регрессий выше 15,4% против 10%, смещаемых метастазах, а также при экзофитной и язвенной формах роста первичной опухоли.

Хирургические вмешательства на зонах регионарного метастазирования, показания к выбору объема операций

Анализ регионарного метастазирования у больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки выявил ряд особенностей. У больных раком гортани и гортаноглотки основными уровнями поражения лимфоузлов были II-III, общее число больных с вовлечением в процесс данных уровней было 255 (79,3%) и 161 (78,2%) больных соответственно. Также, у данной категории больных было отмечено поражение IV уровня — 48 (15%) и 42 (20,4%) соответственно. У пациентов раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки в 103 (35,2%) и 184 (62,8%) случаях было отмечено вовлечение в процесс I и II-III уровней, тогда как поражение IV уровня было лишь у 6 (2,2%) больных.

Представленные выше особенности поражения регионарных лимфоузлов шеи, при различных локализациях плоскоклеточного рака, должны учитываться при выполнении хирургических вмешательств на зонах регионарного метастазирования. Так при метастазах рака ротоглотки и гортаноглотки, соответствующих N1, необходимо выполнять функциональную шейную диссекцию с удалением II-IV уровней. При метастазах рака гортани — функциональную шейную диссекцию с удалением II-IV уровней и дополнительно VI уровень при поражении подскладочного отдела гортани и распространении опухоли за пределы щитовидного хряща. При раке слизистой оболочки полости рта в блок удаляемых, во время операции, уровней входят — I-III.

При метастазах, соответствующих N2-N3, выполняются операции в объеме: при раке гортани — II-V и VI уровень при поражении подскладочного отдела гортани и распространении опухоли за пределы щитовидного хряща. При раке гортаноглотки — I-V уровни и окологлоточные лимфоузлы. При раке ротоглотки — I-V уровни. При раке слизистой оболочки полости рта — I-IV и V, если имеются узлы в IV уровне.

Отдаленные результаты хирургического лечения регионарных метастазов рака гортаноглотки в самостоятельном варианте ниже, чем результаты комбинированного метода, где общая 2-летняя выживаемость составила 53,7(7,1%, а 5-летняя ? 28,7(9,3%.

В таблице 5 представлены отдаленные результаты хирургического лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.

Таблица 5

Общая выживаемость больных с регионарными метастазами рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с применением хирургического метода лечения

Метод лечения 2-летняя выживаемость 5-летняя выживаемость

Лучевая терапия + операция (67 б-х) 61,2±5,95% 53,7±6,09%

Химиотерапия + операция (12 б-х) 58,3±14,86% 41,7±14,86%

Комплексный метод (29 б-х) 62,1±9,17% 41,4±9,31%

Терморадиотерапия + операция (14 б-х) 64,3±13,29% 42,9±13,73%

Хирургический (52 б-х) 37,8±6,72% 32,9±6,51%

Полученные результаты хирургического лечения регионарных метастазов рака гортани показывают на высокую эффективность данного метода, общая 2-летняя выживаемость после хирургического лечения составила 72±5,5%, 5-летняя ? 52,6±8,4% (р<0,05). Отдаленные результаты использования хирургических вмешательств в комбинированном лечении регионарных метастазов у больных раком гортани представлены на рисунке 5.

Рисунок 5

Двух- и пятилетняя выживаемость после хирургического лечения, в различных комбинациях, у больных раком гортани

Таким образом, в данной работе представлено подробное исследование эффективности различных методов лечения регионарных метастазов плоскоклеточного рака головы и шеи. Изученные особенности регионарного метастазирования рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки в зависимости от локализации, а также проведенная детальная оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения с учетом таких параметров регионарных метастазов как: уровень поражения, степень распространенности, смещаемость и количество метастатических узлов позволяют повысить эффективность лечения больных указанных локализаций и увеличить продолжительность жизни.

Выводы:

Проведенные нами исследования показали, что у больных раком гортани и гортаноглотки основными уровнями поражения лимфоузлов шеи были II и III – более 70% больных, также отмечалось вовлечение в метастатический процесс IV уровня у 20% больных. Поражение I уровня отмечено не более, чем у 2% больных. При раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки основными уровнями поражения также были II и III – 63%, а поражение I уровня было диагностировано у 36,7% больных.

В результате проведения неоадъювантной химиотерапии частичная регрессия была получена у 34,1%. Химиотерапия в самостоятельном варианте не увеличивает продолжительности жизни больных, так 3-летний рубеж не пережил ни один больной.

Наилучшие результаты химиолучевого лечения были получены при регионарных метастазах рака гортаноглотки. В этой группе больных число полных и частичных регрессий составило 22,4% и 49% соответственно (p<0,05). В то же время у больных раком гортани эти цифры соответствовали ? 17,9% и 46,1% (p>0,05). При раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки ? 19,8% и 45,5% соответственно (p<0,05).

При ограниченно-смещаемых метастазах, после химиолучевого лечения, число полных и частичных регрессий у больных раком гортаноглотки и раком слизистой оболочки полости рта составило 35% и 45%, 18,8% и 46,9% соответственно, а самые низкие показатели у больных раком гортани 5,9% и 58,8%.

Отдаленные 2- и 5-летняя выживаемость после химиолучевого лечения у больных раком гортаноглотки составили 35±10,5% и 24,5±16,2% соответственно. Отдаленные результаты были лучше у пациентов раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, 2- и 5-летняя выживаемость составила 55,8±9,3% и 40,7±10,8% соответственно (p<0,05).

Более чувствительными к проведению терморадиотерапии были метастазы, расположенные во II и III уровнях. Проведение терморадиотерапии у больных плоскоклеточным раком головы и шеи позволило получить полную и частичную регрессию метастазов у 16 (13,8%) и у 58 (50%) больных, в основном у больных раком слизистой оболочки полости рта и гортани, общий положительный клинический эффект составил 64% и 65,7% соответственно.

Отдаленные результаты лечения регионарных метастазов после терморадиотерапии (2- и 5-летняя выживаемость) оказались лучше у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки и составили 40,9±10,2% и 31,8±11,7% соответственно. При раке гортани эти показатели были хуже 32,5±11,5% и 17,7±14,4%, а при раке гортаноглотки общая 2-летняя выживаемость была 24,2±20,2% (р?0,05).

На основании современной классификации лимфоузлов шеи по уровням поражения определены критерии выбора объема хирургических вмешательств. При метастазах рака ротоглотки и гортаноглотки, соответствующих N1, необходимо выполнять функциональную шейную диссекцию с удалением II-IV уровней. При метастазах рака гортани — функциональную шейную диссекцию с удалением II-IV уровней (по показаниям и VI). При раке слизистой оболочки полости рта — I-III уровни.

При метастазах, соответствующих N2-N3, выполняются шейные диссекции в объеме: при раке гортани — II-V и VI уровень при поражении подскладочного отдела гортани и распространении опухоли за пределы щитовидного хряща. При раке гортаноглотки — I-V уровни и окологлоточные лимфоузлы. При раке ротоглотки — I-V уровни. При раке слизистой оболочки полости рта — I-IV и V, если имеются узлы в IV уровне.

У больных раком гортани с метастазами, соответствующими N2 и N3, ограниченно-смещаемых и несмещаемых, а также с вовлечением в процесс II и III уровней, при эндофитной форме роста первичной опухоли лечение предпочтительнее проводить с использованием радиомодификаторов.

При метастазах рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки терморадиотерапия предпочтительнее при распространенности метастазов, соответствующих N2, число полных и частичных регрессий составило 20,7% и 48,3% соответственно, ограниченно-смещаемых и несмещаемых метастазах, а также при инфильтративной форме роста первичной опухоли. Химиолучевой метод эффективнее при метастазах, соответствующих N3, число полных регрессий 15,4% против 10% после терморадиотерапии, смещаемых метастазах, а также при экзофитной и язвенной формах роста первичной опухоли.

Практические рекомендации

У больных раком гортани с метастазами, соответствующими N2 и N3, ограниченно-смещаемых и несмещаемых, а также с вовлечением в процесс II и III уровней, при эндофитной форме роста первичной опухоли лечение предпочтительнее проводить с использованием радиомодификаторов.

При метастазах, соответствующих N1, рака ротоглотки и гортаноглотки, необходимо выполнять функциональную шейную диссекцию с удалением II-IV уровней. При метастазах рака гортани — функциональную шейную диссекцию с удалением II-IV уровней и дополнительно VI уровень при поражении подскладочного отдела гортани и распространении опухоли за пределы щитовидного хряща. При раке слизистой оболочки полости рта в блок удаляемых, во время операции, уровней входят — I-III.

При метастазах, соответствующих N2-N3, выполняются операции в объеме: при раке гортани — II-V и VI уровень при поражении подскладочного отдела гортани и распространении опухоли за пределы щитовидного хряща. При раке гортаноглотки — I-V уровни и окологлоточные лимфоузлы. При раке ротоглотки — I-V уровни. При раке слизистой оболочки полости рта — I-IV и V, если имеются узлы в IV уровне.

При метастазах, соответствующих N2 и N3, особенно при наличии конгломератов и экстракапсулярного роста, лечение необходимо начинать с химиолучевого или термолучевого методов, поскольку это позволяет перевести ряд больных из неоперабельного состояния в операбельное.

У больных с несмещаемыми метастазами в количестве не более 2-х узлов проведение химиолучевого метода лечения более эффективно. В то же время у пациентов с наличием конгломерата лимфатических узлов терморадиотерапия имеет преимущества перед химиолучевым методом.

При метастазах рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки проведение терморадиотерапии предпочтительнее при распространенности метастазов, соответствующих N2, ограниченно-смещаемых и несмещаемых, а также при инфильтративной форме роста первичной опухоли. Химиолучевой метод эффективнее при метастазах, соответствующих N3, смещаемых метастазах, а также при экзофитной и язвенной формах роста первичной опухоли.

загрузка...