Delist.ru

Современная стратегия лечения регионарных метастазов при раке гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки (10.09.2007)

Автор: Айдарбекова Айжана Азаматовна

Разработать критерии дифференцированного подхода к выбору тактики лечения изучаемой группы больных.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале определена оптимальная тактика лечения регионарных метастазов с использованием современных методов у больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. На основании этого изучены результаты различной лечебной тактики на регионарных зонах у больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, изучена зависимость результатов от локализации и формы роста первичной опухоли и проявлений метастатического процесса. Впервые изучена эффективность терморадиотерапии при лечении регионарных метастазов в зависимости от различных факторов. Проведена сравнительная оценка результатов комбинированного лечения с операцией на втором этапе, у больных с регионарными метастазами после проведенной стандартной лучевой терапии и после терморадиотерапии. Так же, были изучены результаты лечения больных с регионарными метастазами плоскоклеточного рака гортани, гортаноглотки, органов слизистой оболочки полости рта и ротоглотки при использовании комбинированных и комплексных методов лечения. На большом клиническом материале определены показания к выбору объема хирургических вмешательств на регионарных зонах метастазирования, с учетом локализации первичного очага. Впервые были разработаны критерии дифференцированного подхода к выбору тактики воздействия на регионарные зоны у больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой полости рта и ротоглотки с реализованными метастазами.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования разработаны и внедрены в практику критерии выбора тактики лечения больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с регионарными метастазами. Внедрение их в лечебную работу позволяет осуществить дифференцированный подход к тому или иному методу лечения данной категории больных, в зависимости от различных факторов.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в НИИ клинической онкологии, хирургическом отделении опухолей головы и шеи и радиологическом отделении РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Основные положения диссертации используются в практической деятельности отделений.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции с участием хирургического отделения опухолей головы и шеи, хирургического отделения верхних дыхательно-пищеварительных путей, отдела радиационной онкологии, хирургического отделения диагностики опухолей, хирургического отделения нейрохирургии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, кафедры онкологии РМА ПО и кафедры детской онкологии РМА ПО 4 июля 2007 года.

Основные положения диссертационной работы были доложены на: Российско-Американской международной конференции «Профилактика и лечение злокачественных опухолей, связанных с курением», г. Москва, 27-29 марта 2006г.; Международной конференции «Опухоли головы и шеи», г. Анапа, 28.05-01.06.2006г.; 3-м всемирном конгрессе международной федерации изучения опухолей головы и шеи, г. Прага, июнь 2006г.; Всемирном противораковом конгрессе, г. Вашингтон, 8-12 июля 2006г.; X Российском Онкологическом Конгрессе г. Москва, 21-23 ноября 2006г.

Публикации по материалам диссертации

По материалам представляемой к защите диссертации опубликовано 34 научные работы, из них 7 в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 53 отечественных и 231 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 286 страницах, иллюстрирован 52 таблицами и 23 рисунками.

Работа выполнена на базе хирургического отделения №4 опухолей головы и шеи РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

материал и методы

В основу работы положен анализ клинических наблюдений за больными раком гортани — 323 больных, гортаноглотки — 206 больных, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки — 293 больных с регионарными метастазами в лимфатические узлы шеи, находившихся на лечении в НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1981 по 2000 годы. В работе использовались общепринятые принципы оценки опухолевого процесса: клиническая оценка первичного очага, а также клиническая и диагностическая оценка зон регионарного метастазирования. У всех больных гистологическое строение опухоли было представлено плоскоклеточным раком.

Хирургические вмешательства на зонах регионарного метастазирования, проводимые у больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, выполнялись в зависимости от уровня поражения регионарных лимфоузлов. На рисунках 1,2 представлены уровни лимфатических узлов шеи и распределение больных в зависимости от них.

Рисунок 1

Уровни лимфатических узлов шеи

Рисунок 2

Распределение больных плоскоклеточным раком головы и шеи по уровням лимфатических узлов

Непосредственный эффект химиотерапии и лучевой терапии оценивался следующим образом:

Полный эффект — исчезновение всех опухолевых образований, определяемое двумя и более обследованиями с интервалом не менее 4 недель.

Эффект более 75% — уменьшение всех измеряемых опухолей на 75% и более, определяемое двумя и более обследованиями с интервалом не менее 3 недель.

Частичный эффект — уменьшение всех измеряемых опухолей на 50% или более, определяемое двумя и более обследованиями с интервалом не менее 3 недель.

Эффект более 25% — уменьшение всех измеряемых опухолей на 25% или более, определяемое двумя и более обследованиями с интервалом не менее 3 недель.

Без эффекта — уменьшение опухолей менее чем на 25%

Прогрессирование — появление новых опухолевых очагов.

Оценку эффекта более 25% и более 75% мы ввели, чтобы более точно отследить нарастание эффекта химио- и лучевой терапии и в дальнейшем возможность проведения хирургического вмешательства. Далее на втором этапе проводилась дистанционная гамматерапия. Облучение проводили на аппаратах с Со60 «РОКУС» и «АГАТ-Р». Методика облучения определялась локализацией новообразования. Границы и размеры полей изменялись в зависимости от локализации первичной опухоли, ее размеров, расположения метастатических узлов на шее. Облучение проводилось по расщепленному курсу в два цикла. Разовая доза облучения составила 2 Грея ежедневно, режим облучения — 5 дней в неделю. На первом этапе облучения доза лучевой терапии составляла 40-46 Грей. После перерыва в две недели и оценки результатов лечения на втором этапе суммарную дозу доводили до 68-70 Грей.

Для локального прогревания опухолей использовали аппараты с электромагнитным излучением микроволнового или сверх частотного диапазона отечественного производства, созданные в НПО «Исток», аппарат «Яхта-3» с частотой 915 МГц и длиной волны 33 см – при опухолях размером до 6-8 см в диаметре. Для прогревания опухолей размером 8-12 см использовали индуктивные антенны-излучатели с диапазоном радиоволн аппарата «Яхта-5» (40 МГц, 7м). Таким образом, локальная электромагнитная гипертермия позволяла селективно нагревать как небольшие, так и глубоко расположенные метастатические узлы. Локальную гипертермию проводили 2 раза в неделю в течение 60 минут. Температура в опухоли составляла 41-45 градусов по Цельсию. При данной локализации применялись наружные микроволновые антенны, позволяющие создать плотный контакт охлаждающей поверхности аппликатора с кожей шеи на всем протяжении. Через 3 недели после окончания первого этапа оценивали результаты и возможность оперативного удаления метастазов. При отсутствии эффекта или, наоборот, при уменьшении метастазов более чем на 75%, проводили второй этап лучевого и темолучевого лечения. Лучевому воздействию на втором этапе подвергались только метастатические узлы в прежнем режиме в сочетании с локальной гипертермией. Суммарная очаговая доза доводилась до 70Гр.

Хирургическое лечение проводилось в качестве самостоятельного метода, как часть комбинированного или комплексного методов лечения.

При единичных смещаемых регионарных метастазах, проводились функциональные шейные диссекции (фациально-футлярное иссечение клетчатки шеи). При ограниченно-смещаемых и несмещаемых или множественных поражениях лимфатических узлов шеи применялась радикальная шейная диссекция (операция Крайла). При двухсторонних метастазах выполнялось хирургическое вмешательство с обеих сторон. Оперативное воздействие на шее осуществлялось одновременно с операцией на первичном очаге или отдельно, в более поздние сроки. Последовательность и объем выполнения операций зависели от общего состояния больных.

Результаты химиолучевого лечения регионарных метастазов

плоскоклеточного рака головы и шеи

Для определения тактики лечения регионарных метастазов рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки мы решили провести анализ эффективности лечения больных различными методами. В своей работе мы остановились на каждом методе в отдельности и провели сравнительный анализ результатов лечения больных с регионарными метастазами рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.

На первом этапе химиолучевого лечения у 246 больных плоскоклеточным раком головы и шеи была проведена инфузионная химиотерапия препаратами платины и 5-фторурацила. При этом у 57 (23,2%) больных инфузионная химиотерапия проводилась в качестве единственного метода лечения. После химиотерапии вторым этапом лучевая терапия была использована у 189 (76,8%) больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Из 246 больных 1 курс химиотерапии получили 89 (36,2%) больных, 2 курса ? 107 (43,5%), 3 курса ? 27 (11%), 4 курса ? 15 (6,1%) и 6 курсов ? 8 (3,3%) больных.

После окончания курса химиотерапии добиться полной регрессии метастазов не удалось ни у одного пациента. На рисунке 3 представлены непосредственные результаты лечения при проведении химиотерапии.

Общий положительный клинический эффект (полная и частичная регрессия) после инфузионной химиотерапии отмечен у 84 (34,1%) больных.

При проведении химиотерапии наилучшие непосредственные результаты лечения были достигнуты у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, эффект 75% и 50% был достигнут у 5 (3,7%) и 57 (42,5%) больных (p<0,05). При раке гортани эти цифры составили 1 (1,9%) и 6 (11,5%) соответственно. При раке гортаноглотки удалось получить только частичный эффект, в виде 50% уменьшения метастазов, у 15 (25%) больных. Также у больных раком гортаноглотки было зарегистрировано самое высокое число больных с прогрессированием заболевания ? 12 (20%).

загрузка...