Delist.ru

Рефлексотерапия в реабилитации больных поздними лучевыми повреждениями и паллиативной онкологической помощи (07.09.2007)

Автор: ЗУБОВА Наталья Дмитриевна

В 78% случаев (255 больных) осложнения возникли после проведения комбинированных методов лечения, только у 22% (71 больной) лучевая терапия была применена как самостоятельный метод лечения. Большинство больных (88%) получили на очаг злокачественного новообразования лучевую нагрузку в суммарной очаговой дозе (СОД) 40-60 Гр. Лучевые фиброзы наблюдались у 89% (290 чел.) пациентов, лучевые язвы у 11% (36 чел.).

У больных лучевой миелопатией неврологический статус определялся уровнем поражения спинного мозга и проявлялся в виде двигательных нарушений, пирамидной симптоматикой, гемипарезом, тетрапарезом, спастическим парапарезом, а также тазовыми проводниковыми расстройствами ниже уровня поражения спинного мозга.

Вторичные неврологические нарушения пациентов клинически проявлялись лучевыми невритами, плекситами, радикулитами. У всех больных наблюдали болевой синдром различной степени интенсивности, нарушения кожной чувствительности, ограничения объема движения. Вторичные тазовые нарушения клинически выражались в дизурических расстройствах, дискомфортных ощущениях в области малого таза, мочевых путей.

Вторую группу составили 118 больных с прогрессированием основного заболевания в возрасте от 27 до 73 лет. По локализации основного заболевания больные распределились следующим образом: рак молочной железы – 15, рак тела и шейки матки – 12, рак влагалища – 2, рак яичников – 3, рак прямой кишки – 12, рак желудка – 5, рак поджелудочной железы – 1, рак пищевода – 7, меланома кожи – 7, лимфогранулематоз – 10, рак полости рта (губы, языка) – 14, рак гортани – 4, рак почек и мочевого пузыря – 3, саркома костей и мягких тканей – 16, рак легкого – 4, рак предстательной железы – 3.

Основными клиническими проявлениями у этих больных были: болевой синдром различной степени интенсивности, тошнота, рвота, анорексия, бессонница, депрессивное состояние. В разные сроки после окончания специфического лечения у всех больных данной группы выявлены метастатические поражения костей скелета и внутренних органов.

Психоэмоциональные нарушения наблюдали у всех больных I и II групп, они выражались нарушением сна, эмоционального настроения, потери веры в эффективность лечения. До начала лечения всем больным проводили общеклинические, рентгенологические, радионуклидные исследования, консультации специалистов. Для больных I группы это позволило исключить рецидив или прогрессирование онкологического процесса, для больных II группы – выявить и уточнить локализацию метастатического поражения.

Рефлексотерапию у больных первой группы проводили с использованием акупунктуры корпоральных и аурикулярных точек, микроиглотреапии корпоральных и аурикулярных точек, фармакопунктуры аурикулярных точек. Рецепт точек составляли по симптомному методу с учетом индивидуальных особенностей больных, при этом полностью исключали воздействие на зону лучевых повреждений. Время воздействия 30-40 минут, курс лечения 12-15 процедур. Составление рецептов точек проводили согласно рекомендациям, предложенным в руководствах по рефлексотерапии Усовой М.К., Морохова С.А., 1974; Вогралика В.Г., Вогралика М.В., 1978; Табеевой Д.М., 1980.

Рефлексотерапию больным второй группы проводили с использованием следующих методик: акупунктура корпоральных и аурикулярных точек, электропунктура корпоральных точек, микроиглотерапия корпоральных и аурикулярных точек, фармакопунктура аурикулярных точек. Использовали составление рецепта точек по симптомному принципу, исключая непосредственное действие на зону метастатического очага. Время воздействия – 30-40 минут, курс лечения: 10 – 15 процедур. Медикаментозное пособие снижали постепенно, заменяя наркотические препараты на аналгетические, а при достижении аналгетического эффекта отменяя и их. Препараты заменяли или отменяли только после того, как сам больной отмечал уменьшение боли и требовал отмены.

Для оценки болевого синдрома учитывали следующие показатели: частоту, длительность, интенсивность болевого синдрома, объём движений конечности, состояние сухожильных рефлексов, тонус мышц. Указанные показатели изучали до начала и после окончания курса рефлексотерапии.

Биохимические исследования включали 42 теста. Состояние антиоксидантной системы оценивали по активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глютатионпероксидазы (ГП), глютатионредуктазы (ГР), общей антиоксидантной активности (АОА). Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) – по содержанию изолированных двойных связей (Дв.св), диеновых конъюгатов гидроперекисей (ДК), кетодиенов и сопряженных триенов (КД), малонового диальдегида (МДА). Степень эндотоксикоза оценивали по концентрации средних молекул – СМ 254 и СМ 280.

В иммунном статусе определяли количество лейкоцитов и лимфоцитов. Популяционный состав лимфоцитов изучали методом проточной цитометрии (FACScan – фирма Becton Dickinson) с использованием моноклональных антител серии Leu. Определяли В-лимфоциты (СД19+), Т-общие (СД3+), Т-хелперы/индукторы (СД4+), Т-супрессоры/киллеры (СД8+) и соотношение СД4+/СД8+, иммунорегуляторый индекс (ИРИ), и НК-клетки (СД16+ ). Тесты с двойной флуоресцентной меткой (ФИТЦ и ФЭ) раздельно учитывали содержание субпопуляций Т-цитотоксических (СД8+ СД16– и СД8+ СД16+) и НК-клеток (СД16+ СД8–). Функцию Т-клеток оценивали по экспрессии маркеров активации на Т-клетках–антигена главного комплекса гистосовместимости 1 типа (СД+ HLADR+), НК-лимфоцитов – цитотоксическом тесте по лизированию клеток линии МОLТ-4, ЦИ. Функциональную способность В-лимфоцитов косвенно оценивали по уровню сывороточных иммуноглобулинов IgM, IgG и IgA и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Фагоцитарную активность определяли по количеству фагоцитирующих нейтрофилов (ФЧ) и числу поглощенных ими микробов St. Aureus на одну клетку (ФИ). Проведена статистическая обработка с помощью t-критерия Стьюдента.

Клиническая оценка эффективности рефлексотерапии в реабилитации больных поздними лучевыми повреждениями различной локализации

Применение комбинированного и лучевого метода в терапии злокачественных новообразований иногда приводит к развитию поздних лучевых повреждений в различные сроки после окончания курса лучевой терапии и зачастую зависит не только от вида и дозы лучевой терапии, но и от предшествующего оперативного вмешательства. Сдавление и раздражение нервных стволов, сосудистых сплетений тканью, изменившейся от воздействия ионизирующего излучения, создает условия для развития вторичных неврологических и сосудистых нарушений: плекситы, невриты, отёки конечности дистальнее зоны лучевых повреждений. В случае попадания ткани спинного мозга в зону лучевого воздействия у пациентов могут развиться клинические проявления лучевой миелопатии. При попадании в зону облучения органов малого таза, особенно у женщин, лучевые повреждения клинически проявляются как тазовые дисфункции – нарушение мочеиспускания, дискомфорт в области мочевых путей и малого таза, зуд половых органов. Таким образом, вторичные нарушения после курса лучевого лечения имеют клинические проявления, требующие комплексного восстановительного лечения.

Пациенты (326) данной группы страдали различными клиническими проявлениями, обусловленными поздними лучевыми повреждениями. Все больные до начала лечения прошли полное клиническое обследование, что дало возможность исключить прогрессирование или рецидив злокачественного новообразования. Курс рефлексотерапии с использованием перечисленных методик всем больным применяли на фоне аппликаций 10-15% раствора диметилсульфоксида (ДМСО) на зону лучевых повреждений.

Из 326 больных 23 страдали лучевой миелопатией. Применение курса рефлексотерапии у 19 (82%) пациентов позволило достичь положительной неврологической динамики, что выразилось в уменьшении интенсивности нарушений кожной чувствительности, увеличении объема движений, восстановлении функций тазовых органов. Увеличение объема движений позволило больным обслуживать себя. Мы считаем это очень важным показателем, тем более, что это происходило после 7-9 процедур. У 4 больных лучевой миелопатией применение рефлексотерапии позволило лишь уменьшить дискомфортные явления нарушений кожной чувствительности. Ухудшения общего состояния, углубления неврологических проявлений мы не отметили ни в одном случае.

Вторичные неврологические и сосудистые повреждения, обусловленные поздними лучевыми изменениями тканей, наблюдали у 209 пациентов. Среди них у 112 больных они сочетались с отёками конечностей, а у 97 наблюдали вторичные неврологические нарушения без отёков конечности дистальнее зоны лучевых повреждений. На рис. 1 представлены сравнительные данные оценки клинической эффективности применения курса рефлексотерапии у 112 больных: по болевому синдрому (А), кожной чувствительности (Б), отёку (В). Анализ клинической эффективности применения курса рефлексотерапии у больных вторичными лучевыми неврологическими нарушениями в сочетании с вторичными лучевыми отёками позволил выявить выраженный позитивный эффект у 84 больных (75%).

Из 209 больных первой группы у 97 наблюдались вторичные неврологические нарушения без клинических признаков вторичных нарушений крово-лимфообращения конечности дистальнее зоны лучевых повреждений. В целом, рефлексотерапия у этих больных оказалась эффективной у 82 (85%) пациентов (рис. 2).

Рис. 1. Эффективность РТ у пациентов с вторичными неврологическими нарушениями с отёком конечности (112 больных). Оценка до и после РТ по степени болевого синдрома (А), нарушениям кожной чувствительности (Б) и лучевому отёку (В).

Рис. 2. Эффективность РТ у пациентов (97 чел.) с неврологическими нарушениями без отёка конечности. Оценка болевого синдрома (А) и нарушений кожной чувствительности (Б).

Таким образом, использование рефлексотерапии как компонента реабилитационной программы больных с последствиями комбинированного или лучевого лечения злокачественных образований выражается в положительной динамике клинических проявлений. Это позволило больным обрести уверенность, укрепить надежду на восстановление нарушенных после специфического лечения функций. Из 209 пациентов II группы 142 (68%) прошли курс рефлексотерапии повторно, через 6-12 месяцев. Результаты, достигнутые при первом курсе лечения, сохранились у 116 (из 142) больных (82%). Осложнений процедуры рефлексотерапии, ухудшения клинических симптомов мы не отметили ни в одном случае среди наблюдаемых больных.

Влияние рефлексотерапии на биохимические показатели крови у больных поздними лучевыми повреждениями

Известно, что больные с лучевыми повреждениями кожи, мягких тканей, внутренних органов после лучевого и комбинированного лечения злокачественных опухолей нуждаются в реабилитации. Клиническими проявлениями поздних лучевых повреждений, в зависимости от локализации, являются вторичные невриты, плекситы, сосудистые нарушения конечностей дистальнее зоны лучевых повреждений, нарушения функций органов малого таза. Все эти симптомы сопровождаются глубокими нарушениями метаболизма, которые обусловлены наличием очагов ишемии, гипоксии, воспаления. Эти нарушения, в конечном итоге, приводят к развитию у больных хронического эндотоксикоза.

Проведено исследование биохимических показателей у 53 больных поздними лучевыми повреждениями и оценено влияние на них восстановительной терапии. Возраст больных от 37 до 70 лет. Комбинированное или лучевое лечение проводилось им по поводу: рака молочной железы (26), рака шейки матки (15), лимфогранулематоза (9), рака влагалища (3). Ретроспективный анализ объёма лучевой терапии свидетельствовал о колебании СОД в пределах – 40-70 Гр.

В различные сроки после окончания лучевой терапии у больных были выявлены лучевые повреждения кожи и мягких тканей. У 39 (73%) пациентов были диагностированы вторичные неврологические нарушения в сочетании с вторичными лучевыми отёками. У 14 (27%) – вторичные неврологические нарушения (плекситы, невриты). Всем больным до начала лечения проводили клиническое обследование, в ходе которого не было выявлено прогрессирования или рецидива основного заболевания.

До начала лечения всем пациентам определяли 42 биохимических показателя, что позволило оценить все виды обмена веществ, а также функциональное состояние органов и систем. Особое внимание было уделено исследованию процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты, учитывая их важную роль в патогенезе поздних лучевых повреждений. Для изучения состояния антиоксидантной системы, процессов перекисного окисления липидов использовали плазму крови, полученную в результате обработки крови антикоагулянтом ЭДТА (1 мл ЭДТА на 1 мл крови).

Все пациенты были разделены на две группы: первая группа (РТ) – больные, которым проводили лечение, сочетая рефлексотерапию с аппликациями ДМСО на область лучевого повреждения; вторая группа (К) – больные, которым проводили общепринятую терапию – препараты сосудистоактивной и нейротропной направленности, витаминотерапию, а также аппликацию 15% раствора ДМСО на зону лучевых повреждений. Исходные показатели биохимического гомеостаза в первой и второй группах были идентичны. Различия между исходными значениями по сравнению с данными физиологической нормы выявлены по показателю креатинина, С-реактивного белка (СРБ), холестерина, ?-липопротеидов. Содержание первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), в частности, кетодиены (КДи, КД-г), малоновый диальдегид (МДА) было повышено по сравнению с данными физиологической нормы, что свидетельствует об активном течении свободнорадикальных реакций. Повышенные значения показателей ферментативного звена антиоксидантной системы: каталазы, глютатионредуктазы (ГР), глютатионпероксидазы (ГП) – подтверждают этот факт. Степень эндотоксикоза оценивали по концентрации средних молекул (СМ 254, СМ 280). Уровень средних молекул обеих фракций не выходил за пределы нормальных значений, однако, приближался к верхней границе нормы. Выявленные отклонения показателей у больных обеих групп сопряжены с метаболическими нарушениями, которые характерны для больных поздними лучевыми повреждениями – локальное нарушение микроциркуляции, очаги тканевой гипоксии, развитие эндотоксикоза.

На основании проведенных исследований показано, что после курса общепринятого лечения у больных поздними лучевыми повреждениями (группа К) отмечены следующие изменения. Наблюдалось достоверное повышение уровня мочевины у 61% больных, уровня мочевой кислоты – у 52%, уровень триглицеридов увеличился у 57% пациентов. Концентрация основного реактанта воспалительного процесса – С-реактивного белка – в результате общепринятой терапии уменьшилась на 20%, оставаясь выше физиологических значений. Результаты исследований свидетельствуют о сохранении активности свободнорадикальных процессов после проведения курса общепринятой терапии. Со стороны системы антиоксидантной защиты отмечено снижение АОА на 8%, ГР на 20%, активность ГП повышалась почти в 3 раза. Таким образом, после курса общепринятого лечения у больных контрольной группы нормализации процессов ПОЛ не наблюдалось.

Анализ динамики биохимических показателей у больных группы (РТ), где применение курса рефлексотерапии сочетали с аппликациями 15% раствора ДМСО на зону лучевого повреждения, показал следующие результаты: изменения после курса наблюдались среди аналогичных метаболитов, что и в контрольной группе, но они имели противоположный характер. Снижение уровня мочевины относительно исходных значений происходило в 87% случаев и составило 10% в целом по группе. Снижение уровня железа наблюдалось в 80% случаев. Уровень железа не выходил за пределы физиологического интервала. Значимо увеличилась общая железосвязывающая способность, которая после лечения составила 10%. Незначительно изменились показатели холестерина, ТГ, активности трансаминаз. Важным показателем восстанавливающей способности рефлексотерапии было снижение уровня С-реактивного белка в 2 раза (рис. 3). Концентрация мочевой кислоты выросла всего на 6% (рис. 4).

Рис. 3. Динамика значений средних молекул и С-реактивного белка у больных контрольной (К) и основной (РТ) групп после лечения.

Рис. 4. Динамика значений мочевины и мочевой кислоты у больных контрольной (К) и основной (РТ) групп после лечения.

Важно отметить, что уровень метаболитов после проведения курса рефлексотерапии не выходил за пределы физиологической нормы. Мы полагаем, что рефлексотерапия, активируя нейрогуморальные процессы, участвует в регуляции жизнедеятельности, что, прежде всего, проявляется в нормализации белкового обмена с преобладанием и активацией реакций трансаминирования, снижением активности реакции дезаминирования. Падение уровня мочевой кислоты может свидетельствовать о нормализации энергообмена, т.к. мочевая кислота является конечным продуктом обмена пуринов.

Значимо повышается активность каталазы, различия составили около 20 %, различия в антиоксидантной активности (АОА) составили 16% по отношению к исходным значениям. Полученные данные свидетельствуют о том, что рефлексотерапия активирует механизмы, нормализующие течение процессов ПОЛ и АОА. Важно отметить существование причинно-следственной связи между снижением уровня железа и стабилизацией процессов ПОЛ и системы АОА. Железо играет важную роль в течении этих процессов, выступая как антиоксидант. Коэффициент корреляции между уровнем железа и МДА в группе с применением курса рефлексотерапии составил до лечения 0,49, а после лечения – 0,41, железа и каталазы до лечения – 0,5, а после курса – 0,45.

Xэффициент соотношения СМ 254/СМ 280 ниже на 12% по отношению к контролю. Снижение степени эндотоксикоза подтверждается уменьшением С-реактивного белка в два раза. Как известно, защитное действие С-реактивного белка состоит в связывании и выведении из организма вредных экзогенных и эндогенных лигандов. На связь между этими показателями указывает коэффициент корреляции между СМ 254 и

С-реактивным белком, который до лечения составил 0,69, после лечения – 0,48; между СМ 280 и С-реактивным белком до лечения – 0,45, после окончания курса рефлексотерапии – 0,28.

Снижение уровня ТГ в группе РТ по сравнению с контрольной, незначительное повышение альфа-холестерина можно расценить как позитивную тенденцию нормализации липидного обмена, что способствует улучшению состояния микроциркуляции.

Анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о том, что из общего объема использованных биохимических показателей наиболее информативным для оценки метаболических изменений у больных поздними лучевыми повреждениями является следующий комплекс показателей:

С-реактивный белок, средние молекулы, мочевина, мочевая кислота, продукты ПОЛ, степень активности ферментов антиоксидантной защиты.

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение курса рефлексотерапии вызывает снижение воспалительных реакций, стабилизацию процессов ПОЛ, повышение антиоксидантной активности, как общего, так и ферментативного звена. Наиболее важным выводом следует считать то обстоятельство, что под влиянием рефлексотерапии достигается инициация компенсаторных механизмов, которые у больных поздними лучевыми повреждениями были истощены.

Результаты нашего исследования доказали восстанавливающее влияние рефлексотерапии на биохимические показатели у больных поздними лучевыми повреждениями и подтвердили целесообразность включения рефлексотерапии в комплекс реабилитационных программ.

Влияние рефлексотерапии на иммунологические показатели у больных поздними лучевыми повреждениями

загрузка...