Разработка и внедрение в клиническую практику новых алгоритмов диагностики аутоиммунного тиреоидита (07.09.2007)
Автор: Вагапова Гульнар Рифатовна
ВАГАПОВА ГУЛЬНАР РИФАТОВНА РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ НОВЫХ АЛГОРИТМОВ ДИАГНОСТИКИ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.03 - эндокринология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Казань – 2007 Работа выполнена в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Михайлов Марс Константинович доктор медицинских наук, профессор Анчикова Лидия Ивановна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент Насруллаев Магомед Нухкадиевич, ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; доктор медицинских наук, доцент Ибатуллин Мурат Мазгутович, ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». доктор медицинских наук, доцент Мадянов Игорь Вячеславович, ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики» Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится «___» ноября 2007 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11). Автореферат разослан «____» _______________2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Проблема аутоиммунного тиреоидита (АИТ) до настоящего времени остается актуальной, так как вопросы этиологии, патогенеза, морфологии, классификации, диагностики, терапии и прогноза заболевания не получили еще своего окончательного решения. Аутоиммунный тиреоидит считается одним из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы после йоддефицитных состояний (Балаболкин М.И., 1997). Частота аутоиммунного тиреоидита среди взрослого населения колеблется от 6 до 11% (Петунина Н.А., 1997). В структуре диффузного нетоксического зоба доля аутоиммунного тиреоидита составляет 20-60% (Касаткина Э.П., 1999). Диагностика аутоиммунного тиреоидита сопряжена с определенными трудностями в связи с низкой специфичностью применяющихся лабораторных и инструментальных методов исследования. В соответствии с «Клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита» «большими» диагностическими признаками заболевания являются: первичный гипотиреоз, наличие высоких титров антител (АТ) к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии в виде диффузной гетерогенности и снижения эхогенности щитовидной железы. При отсутствии одного из «больших» диагностических признаков, диагноз аутоиммунного тиреоидита носит вероятностный характер (Дедов И.И. и др., 2003). Однако АТ к ТПО являются малоспецифичными для аутоиммунного тиреоидита и могут обнаруживаться как при других заболеваниях щитовидной железы, так и у 3-26% здоровых лиц (Knudsen N., 1999; Ladenson P.W., 2000). Особую трудность для диагностики представляют серонегативные варианты заболевания, протекающие без повышения содержания АТ к компонентам щитовидной железы в сыворотке крови, составляющие более 50% случаев аутоиммунного тиреоидита у детей (Касаткина Э.П., 1999). Исследованиями ряда авторов было доказано присутствие в сыворотке крови больных аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы ДНК-связывающих АТ, проявляющих ДНКазную активность (Невинский Г.А., 2000; Бреусов А.А. и др., 2001; Сучков С.С., 2002). При ряде аутоиммунных заболеваний выявлена положительная корреляция между уровнем ДНКазной активности АТ к ДНК и степенью выраженности клинических и лабораторных признаков аутоиммунного процесса (Бреусов А.А. и др., 2001; Сащенко Л.П., 2001; Бунева В.Н. и др., 2003; Andrievskaya О.А. et al., 2002; Nevinsky G.А. et al., 2003). В этом плане представляется целесообразным проведение исследования концентрации АТ к ДНК и их ДНКазной активности при аутоиммунном тиреоидите в зависимости от степени активности аутоиммунного процесса и функционального состояния щитовидной железы. До настоящего времени в литературе отсутствуют ссылки на исследования, в которых проводилась комплексная оценка сонографических, допплерографических, иммунологических и функциональных характеристик состояния щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите. До настоящего времени окончательно не определено значение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике аутоиммунного тиреоидита. Несмотря на значительное количество работ, касающихся применения МРТ для диагностики очаговой и диффузной тиреоидной патологии, в литературе имеется ссылка только на одно исследование S.Takashima (1995), в котором проводился анализ МР-картины аутоиммунного тиреоидита в зависимости от морфологической структуры и функционального состояния щитовидной железы. В настоящее время продолжает обсуждаться вопрос о целесообразности назначения препаратов йода больным аутоиммунным тиреоидитом, проживающим в йоддефицитных регионах. Большинство исследователей указывает на возможность увеличения частоты и тяжести течения аутоиммунного тиреоидита у генетически предрасположенных лиц на фоне длительного и (или) избыточного приема препаратов йода (Кандрор В.И., 2002; Волкова Н.И., 2006; Vitale M. et al., 2000; Pearce E.N. et al., 2003). Другие исследователи отмечали наличие положительной динамики заболевания на фоне применения физиологических доз йода (Герасимов Г.А. и др., 2001; Many R.H. et al., 2006). Часть исследователей указывает на отсутствие как отрицательной, так и достоверной положительной динамики аутоиммунного тиреоидита на фоне приема физиологических доз йода (Фадеев В.В., 2000; Дедов И.И. и др., 2003). Присутствие отмеченных различий в течении заболевания на фоне приема физиологических доз йода подчеркивает гетерогенность его патогенеза и указывает на необходимость поиска дополнительных диагностических критериев, которые позволили бы выделить среди общей группы больных аутоиммунным тиреоидитом ту часть пациентов, которым было бы целесообразно применение указанного препарата. Исходя из перечисленного выше, представляется актуальной выработка дополнительных диагностических критериев аутоиммунного тиреоидита на основе доступных в практическом здравоохранении неинвазивных лучевых методов исследования щитовидной железы (ультразвуковой допплерографии и магнитно-резонансной томографии), а также оценка диагностической значимости определения уровня АТ к ДНК и их ДНКазной активности при данном заболевании. Цель исследования: разработать критерии для диагностики и дифференциальной диагностики аутоиммунного тиреоидита на основании данных ультразвуковой допплерографии, магнитно-резонансной томографии и определения концентрации аутоантител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом. Задачи исследования: 1. Разработать диагностические критерии аутоиммунного тиреоидита на основании ультразвуковой допплерографии щитовидной железы. Оценить зависимость показателей скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях от функционального состояния щитовидной железы и степени активности аутоиммунного процесса. 2. Разработать оптимальный протокол для МРТ щитовидной железы. Выработать диагностические критерии аутоиммунного тиреоидита на основании данных МРТ щитовидной железы. Оценить чувствительность определения средней и относительной интенсивности МР-сигнала тиреоидной ткани для диагностики аутоиммунного тиреоидита. 3. Изучить влияние физиологических доз йода на МР-характе-ристики щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите. 4. Оценить чувствительность определения концентрации антител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом для диагностики аутоиммунного тиреоидита. Изучить зависимость содержания антител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови больных аутоиммунным тиреоидитом от функционального состояния щитовидной железы и от степени активности аутоиммунного процесса. 5. Оценить каталитическую активность аутоантител к нативной ДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом, методом атомно-силовой микроскопии. Научная новизна. Впервые описаны допплерографические признаки различных клинико-морфологических вариантов течения аутоиммунного тиреоидита. Проведена оценка чувствительности ультразвукового исследования щитовидной железы в режиме цветового доплеровского картирования для верификации диагноза аутоиммунного тиреоидита. Охарактеризована зависимость допплерографических показателей от степени активности аутоиммунного воспаления и функционального состояния щитовидной железы. Впервые описаны признаки различных клинико-морфологических вариантов течения аутоиммунного тиреоидита по данным МРТ щитовидной железы. Оценена чувствительность определения средней и относительной интенсивности МР-сигнала тиреоидной ткани для диагностики аутоиммунного тиреоидита. Показана зависимость величины интенсивности сигнала тиреоидной паренхимы от типа морфологических изменений в щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите. Дано теоретическое обоснование изменения некоторых инструментальных параметров и введения дополнительных опций при проведении МРТ щитовидной железы, что позволило повысить величину отношения сигнал/шум, одного из основных критериев, определяющих качество изображения, в 2 раза для Т1 и в 1,4 раза для Т2 последовательности по отношению к стандартному протоколу исследования. Впервые проведена оценка диагностической чувствительности определения содержания антител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом и отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК для верификации диагноза аутоиммунного тиреоидита. Проведен корреляционный анализ зависимости концентрации ДНК-связывающих АТ от степени активности аутоиммунного воспаления и функционального состояния щитовидной железы. Исследована динамика направленности ДНК-связывающих АТ в процессе естественного течения заболевания и на фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов. Показана взаимосвязь между содержанием АТ к нДНК в сыворотке крови и процессом аутоиммунной деструкции щитовидной железы с формированием гипотиреоза. Впервые для визуальной оценки механизма взаимодействия АТ к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом, и молекул нативной ДНК применена атомно-силовая микроскопия (АСМ). Методом АСМ получены изображения комплексов ДНК-ДНК-гидролизующее антитело к нДНК. Установлено наличие ДНКазной активности у АТ к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом, и непроцессивный механизм их взаимодействия с молекулами ДНК. Практическая значимость. Выделенные типы васкуляризации щитовидной железы наряду с определением показателей скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях могут использоваться в качестве дополнительных критериев диагностики аутоиммунного тиреоидита. Описанные МР-признаки различных клинико-морфологических вариантов течения аутоиммунного тиреоидита в совокупности с определением относительной интенсивности сигнала тиреоидной паренхимы могут использоваться в качестве дополнительных критериев дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы. Оптимизация протокола МРТ щитовидной железы обеспечила возможность получения МР-изображений с высоким пространственным разрешением и контрастностью, что значительно повысило информативность исследования по сравнению со стандартным протоколом. Наличие положительной динамики относительной интенсивности сигнала и размеров щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом, сочетающимся с эндемическим зобом по данным МРТ, на фоне приема физиологических доз йода является доказательством гетерогенности заболевания и безопасности применения препаратов йода у этой категории больных. |