????????B

????????B

????????????????6?ки воспалительного процесса в мочевых путях в послеоперационном периоде отмечались у 57 (75%), мелкие резидуальные конкременты в нижней чашечке выявлены у 9 (11,8%) больных после выполнения трансуретральной контактной пиелолитотрипсии и уретеролитотрипсии в верхней трети. В результате амбулаторного лечения отмечена стабилизация течения хронического пиелонефрита, конкременты из мочевых путей отошли у всех пациентов. За период наблюдения от 1 до 5 лет ухудшения функционального состояния почек не отмечено.

Открытые «традиционные» оперативные вмешательства выполнялись преимущественно в 90-е годы прошлого столетия, т.е.в период становления в клинике малоинвазивных методик лечения мочекаменной болезни. Однакоэти больныенами наблюдались и импроводились мероприятия метафилактики рецидивного камнеобразования. В настоящее время (2006г.) частота открытых операций составляет около 1,5%. Нами наблюдались 234 больных МКБ, подвергшихся 320 «открытым» операциям в период 1996 по 2005гг. Среди 234 пациентов камни почки различной локализации выявлены у 191(81,6%), камни мочеточника у 43(18,4%). Среди пациентов с камнями почки наиболее распространенной явилась локализация камней в лоханке - 63(26,9%) и сочетание камней в лоханке и чашечках –23(9,8%). Коралловидные камни выявлены у 35 (15%) пациентов. У пациентов с камнями мочеточника (43) чаще встречалась локализация камней в н/3 мочеточника –31(13,2%). Различные виды пиелолитотомии выполнены 199 больным (из них резекция лоханки и верхней трети мочеточника выполнена 23 пациентам), уретеролитотомии на различных уровнях 43 (из них у 5 резекция мочеточника), нефрэктомия 63, резекция почки 15 больным. Среди наблюдаемых больных коралловидный нефролитиаз был выявлен у 35(15%) больных, опухоль почки у 25 (10,7%). Активность воспалительного процесса в мочевых путях в предоперационном периоде выявлена у 87%.

Существующие методы оперативного лечения, включая хирургический, дают возможность оказать лишь относительный эффект в лечении МКБ, но не позволяют остановить процесс камнеобразования и его рецидивов. Ни совершенная диагностика, ни адекватные методы лечения больных МКБ не избавляют их от возможности повторного образования конкрементов.

Наиболее распространенным пониманием значения термина « метафилактика МКБ» является проведение профилактики рецидивного камнеобразования после освобождения мочевых путей от конкремента или его фрагментов. Мы предлагаем несколько иное – расширенное трактование этого термина.

Метафилактика – от латинского meta – за, позади, после, за чем-либо и filasso - сторожить, выставлять сторожей, - следует понимать, как лечение после наступления болезни. Таким образом, метафилактика подразумевает под собой комплекс мероприятий общеоздоровительного характера, проведения медикаментозного, различных методов оперативного и противорецидивного лечения, направленных на избавление пациента от камня и предупреждение рецидива заболевания после его самостоятельного отхождения или удаления оперативным путем.

Современные методы лечения МКБ, в большинстве случаев, позволяют избавить пациента от камня. Однако значительное количество резидуальных камней в мочевых путях, особенно после ДЛТ, степень выраженности хронического воспалительного процесса в мочевых путях, требует проведения соответствующей терапии. Кроме этого, недостаточное и неадекватное лечение больных в послеоперационном периоде ведет к прогрессированию течения хронического пиелонефрита и быстрому рецидивированию МКБ. Метафилактика больных мочекаменной болезнью после различных видов оперативного лечения начинается со дня выписки пациента из стационара и заканчивается последним днем жизни больного. Ее необходимо разделить на период ранней послеоперационнй метафилактики и период динамической метафилактики МКБ.

Задачи ранней послеоперационной метафилактики:

борьба с воспалительными изменениями в почке, окружающих тканях и мочевых путях

проведение мероприятий, направленных на улучшение гемо- и уродинамики, уменьшение развития рубцово–склеротических процессов в зоне оперативного вмешательства (в паренхиме почки, стенке мочеточника, паранефральной, парауретеральной клетчатке)

стимуляция отхождения дезинтегрированных фрагментов конкремента

Первый этап представляется нам длительностью до 3 месяцев и обусловлен тем, что в этот период, следует надеяться на стабилизацию течения хронического пиелонефрита, происходит формирование склеротических изменений в почке и окружающей клетчатке, обусловленных как самим оперативным пособием, так и его осложнениями. Именно в этот период при наличии изменений со стороны паранефральной клетчатки, в лоханочно-мочеточниковом сегменте, выявлении дискинезии мочевых путей, возможно путем проведения консервативных лечебных мероприятий избежать формирования необратимых, обусловленных органическими причинами, нарушений уродинамики, способствующих прогрессированию хронического пиелонефрита и рецидивированию камнеобразования. Дезинтегрированные фрагменты конкремента за этот период уже преимущественно отходят.

Второй этап наблюдения (динамической метафилактики) должен продолжаться на протяжении всей жизни пациента и перед ним ставятся задачи несколько отличные от первого:

лечение, профилактика и динамический контроль течения хронического пиелонефрита и инфекций мочевых путей

консервативное лечение, профилактика и динамический контроль нарушений уро-и гемодинамики

оценка метаболических нарушений у больных МКБ

определение программ исследования пациентов с камнями различного типа камнеобразования

определение программ метафилактики пациентов с камнями различного фазового состава с учетом факторов риска (фактор риска I – низкий и фактор риска II - высокий) камнеобразования

лечение резидуальных камней чашечек, профилактика их увеличения и динамический контроль

профилактика, лечение и динамический контроль процесса рецидивного камнеобразования

проведение полноценного, комплексного клинического наблюдения и обследования, больных МКБ для определения показаний и сроков направления на плановое повторное оперативное лечение

Для улучшения результатов лечения и снижения частоты рецидивного камнеобразования необходима разработка оптимального алгоритма диагностики и проведения метафилактики больных нефролитиазом

При амбулаторном наблюдении больных в послеоперационном периоде, при первичном обращении, признаки наличия хронического пиелонефрита нами отмечены у 844(76,9%) больных. Всем больным проводилась противовоспалительная, антибактериальная терапия, основанная на данных результатов посева мочи и антибиотикограммы, полученной в стационаре. Контрольные исследования мочи проводились нами не реже 1раза в 10 дней. После оценки динамики изменений в анализах мочи проводилась коррекция антибиотикотерапии. Длительность проведения антимикробной терапии определялась сроками нормализации показателей анализов мочи. Нам удалось добиться нормализации показателей анализов мочи у 770 (91,2%) в течение первых 1,5-2 месяцев. Кроме этого мы проводили курсы интермитирующей терапии уроантисептиками, растительными диуретиками, противовоспалительными препаратами в течение 3-4 месяцев у больных, имеющих длительный анамнез или перенесших активное обострение хронического пиелонефрита, с целью профилактики рецидивирования хронического воспалительного процесса в мочевых путях. Контрольные исследования анализов, после их нормализации, проводились ежемесячно в течение полугода. Затем рекомендовалось исследование анализов мочи через каждые 3-4 месяца. В период динамического наблюдения рецидивирование воспалительных изменений в мочевых путях были выявлены у 289 (26,4%) больных. Из них у 67 (28,6%) после открытых оперативных пособий, у 189 (26,1%), перенесших ДЛТ и у 34 (24,6%) после эндоскопических операций.

Различные виды дренирования мочевых путей широко применяются в лечении острого или хронического пиелонефрита в период предоперационной подготовки, при различных методах оперативного лечения МКБ и оказывают влияние на течение воспалительного процесса в мочевых путях в послеоперационном периоде. Преимущества внутреннего дренирования (стентирования) обусловлены отсутствием дополнительной травмы почки, инфицирования мочевых путей, уменьшением вероятности обострения пиелонефрита после удаления стента, сокращением сроков послеоперационного и восстановительного периодов за счет ранней активизации больных. Нами наблюдались 87 пациентов, проходивших амбулаторное лечение после оперативных методов лечения (ДЛТ, ЧНЛТ, КУЛТ) мочекаменной болезни, на фоне внутреннего дренирования мочевых путей (данные представлены в таблицах №117-119). У всех больных при выписке из стационара определялись резидуальные конкременты или их фрагменты в мочевых путях и сохранялись признаки активности хронического пиелонефрита. Фрагменты камня располагались в почке у 56 (64,4%) больных, мочеточнике у 23 (26,4%), одновременно в почке и мочеточнике у 8 (9,2%). Сроки амбулаторного наблюдения на фоне стентирования мочевых путей составляли до 3-5 недель. Дренирование мочевых путей приводит к уменьшению сократительной способности мочевых путей, обеспечивает создание им относительного покоя и условия для уменьшения степени воспалительной реакции. Кроме того, имеющаяся гипотония создает условия для миграции фрагментов из чашечек в нижние отделы. Активное применение физических методов лечения и лечебной физкультуры, также способствует улучшению уро-и гемодинамики, миграции фрагментов камня. Нормализация анализов мочи у 76 (87,4%) больных отмечена в течение 3-4 недель лечения, несмотря на наличие инородного тела, в виде катетера-стента, в мочевых путях. У 11 больных имела место положительная динамика в анализах мочи, однако нормализации их не произошло, у 3 из них отмечались выраженные дизурические расстройства. Это послужило поводом для удаления катетера-стента и продолжения комплексного противовоспалительного лечения. Проведение комплексной антибактериальной, противовоспалительной, литоизгоняющей, физиотерапии на фоне внутреннего дренирования мочевых путей, создает предпосылки для сокращения сроков лечения пиелонефрита, миграции фрагментов камня и, как следствие, улучшения отдаленных результатов лечения МКБ. Целенаправленную терапию хронического пиелонефрита необходимо проводить от нескольких недель до нескольких месяцев, по возможности, до нормализации показателей анализов мочи. В комплексе лечения хронического пиелонефрита применяются антимикробные, противовоспалительные средства, ангиопротекторы, растительные диуретики. После нормализации показателей анализа мочи больным рекомендуется динамический контроль через 2 –3 месяца. Нами отмечен лабораторный рецидив пиелонефрита в течение первого года у 24,9% больных, при условии полного опорожнения мочевых путей от конкрементов и отсутствия рецидива камнеобразования. У больных с наличием резидуальных конкрементов в чашечках обострение пиелонефрита отмечено в 61% наблюдений. Что потребует проведения повторного, полноценного курса терапии пиелонефрита. Регулярный контроль анализов мочи, через 10-14 дней в течение первых 2-3 месяцев позволяет выявить обострение процесса на ранних стадиях и своевременно его купировать. В последующем рецидивы существенно урежаются, однако, необходимо продолжать контролировать анализы мочи не реже чем каждые 1-1,5 мес. в течение длительного срока (не менее 1 года). В последующем исследование анализов мочи и контрольное ультразвуковое исследование целесообразно проводить не реже 2 раз в год.

По результатам нашего наблюдения у 553 (50,4%) пациентов, подвергшихся различным оперативным пособиям, после выписки из стационара при амбулаторном обследовании определялись фрагменты конкрементов. Распределение больных с наличием фрагментов камней в мочевых путях после различных методов оперативного лечения представлены в таблице № 20.

Таблица №20. Распределение больных с наличием фрагментов камней после различных методов лечения

Метод лечения Всего больных Кол-во больных с фрагментами камня

Абс. количество % соотношение

ДЛТ 725 508 70,1

КУЛТ 76 9 11,8

ЧНЛТ 62 17 27,4

Традиционные операции 234 19 8,9

Всего больных 1097 553 50,4

Наибольшее количество фрагментов конкрементов определяется после проведения ДЛТ - у 508 (70,1%) больных, подвергшихся ДЛТ. После открытых оперативных пособий у 19 (8,9%), после проведения эндоскопических пособий у 26, из них после ЧНЛТ у 17 (27,4%), после КУЛТ у 9 (11,8%) больных.

Резидуальные фрагменты камня в почке определялись преимущественно в нижней группе чашечек – до 92,2%, в средней –до 6,3%, в верхней –1,5%. В мочеточнике наибольшая частота выявления резидуальных камней отмечалась в нижней трети – до 51,9%, в верхней трети у 21,2%, в средней трети у 26,9%. Особенности анатомического строения нижней группы чашечек - их множественность, угол примыкания чашечки к лоханке (пельвиокаликальный, инфундибуло-лоханочный), ширина ее шейки, обуславливают трудности отхождения из нее фрагментов камня.

Обязательными методами обследования в период послеоперационного наблюдения является ультразвуковое и, при необходимости, рентгенологическое исследование. Нельзя переоценить возможности динамического УЗ-контроля в амбулаторном наблюдении больных МКБ, в том числе после использования различных методов оперативного лечения. Ультразвуковое исследование проводится нами при первичном амбулаторном обращении после операции как скрининг-метода и как метод динамического контроля изменений со стороны почек и мочевых путей. Метод позволяет диагностировать резидуальные фрагменты камней, формирующиеся камни почек на ранних стадиях, контролировать эффективность профилактики камнеобразования и проведения литокинетической терапии, развитие отдаленных изменений в мочевых путях как функционального, так и органического характера. Его высокая информативность, простота, неинвазивность позволяет использовать ультразвуковое сканирование при диспансерном наблюдении.

С целью уменьшения диагностических ошибок при ультразвуковом исследовании по поводу диагностики нефролитиаза и динамическом наблюдении после оперативных вмешательств по поводу МКБ, необходимо строгое соблюдение методологических принципов проведения исследования.

сканирование необходимо осуществлять в нескольких проекциях при различных углах наклона датчика и разных положениях больного

использовать фармакоультразвуковое исследование для выявления мелких камней и при подозрении на формирование стеноза лоханочно- мочеточникового сегмента.