Delist.ru

Метафилактика мочекаменной болезни (07.09.2007)

Автор: Саенко Владимир Степанович

Таким образом, количество лейкоцитов до 4.000 (проба Нечипоренко) наблюдалось у 199 пациентов, что составило 18,1 %, а более 4.000 - у 898 (81,9%) пациента МКБ. В 41,8% клинических наблюдений (459 пациентов) величина лейкоцитурии составила от 4.000 до 10.000, а более 10.000 - у 439 пациентов, что составило 40,1%. Из 898 пациента МКБ с исходной пиурией более 4.000, бактериологический посев мочи с определением титра бактериурии [КОЕ/мл] и характера микрофлоры выполнен у 591 (65,8%) пациентов.

Всем больным выполнялось ультразвуковое сканирование почек и верхних мочевых путей. При трансабдоминальном исследовании почек обращалось внимание на состояние паренхимы, наличие конкрементов и признаков расширения верхних мочевых путей. Принципиальным являлось полипозиционное исследование пациентов, что позволяло минимизировать вероятность ошибки. Кроме того, целесообразно применять фармакоультразвуковое исследование почек, разработанное Пытелем Ю.А. и Амосовым А.В., для выявления мелких камней, особенно уратных и оценки уродинамики по верхним мочевым путям. Фармакоультразвуковое исследование почек на фоне искусственной полиурии создаёт оптимальные условия для выявления камней. На фоне дилатированной чашечно-лоханочной системы мелкие и плоские конкременты меняют свое положение, лучше визуализируются, нередко выявляется акустическая дорожка.

Ультразвуковые исследования являлись обязательными методами исследования больных МКБ в до- и послеоперационном периодах, как в условиях стационара, так и в амбулаторных условиях в период динамического наблюдения.

При обследовании больных широко применялись методики динамической сцинтиграфии почек, включая клиренс-тест и радионуклидную ангиографию почек. Данные методики могут быть выполнены как этапы одной комплексной процедуры.

Рентгенологические методы исследования являлись одними из основных и включали: обзорный снимок мочевых путей, экскреторную урографию, ретроградную или антеградную (по показаниям) пиелографию, рентгентелевизионную пиелоуретероскопию с видеозаписью. С целью определения лечебной тактики и выбора вида оперативного лечения у ряда больных в предоперационном периоде возникала необходимость в выполнении комплексного ангиографического исследования. Следует отметить, что за последние годы в связи с внедрением в повседневную практику СКТ, МСКТ и МРТ частота применения сосудистых исследований значительно сократилась. При проведении СКТ определялись такие пераметры как объемконкремента, средняя плотность по всей его структуре в трехмерном пространстве, стандартное отклонение, воксели минимальной и максимальной плотности, отражающие структуру конкремента – информация о плотности строения конкремента представлялись в виде гистограмм. По показаниям, после выполнения исследования без внутривенного контрастирования, проводилось исследование с внутрисосудистым усилением по стандартной программе в режиме 5/5 мм. С декабря 2001г. при обследовании больных с сочетанием опухоли почки и мочекаменной болезни стали применять мультиспиральную компьютерную томографию, которая выполнялась на компьютерном томографе «AQUILION MULTI» фирмы TOSHIBA с возможностью одновременного получения 4 срезов, толщиной от 0.5 до 10 мм. Преимуществами МСКТ являются: улучшение пространственного разрешения; повышение эффективности использования рентгеновского излучения; уменьшение дозовой нагрузки; снижение артефактов типа "неполный объем". МСКТ с мультиплановыми, трехмерными реконструкциями изображений, а так же виртуальной уретеропиелоскопией значительно превосходит по информативности рутинные методы диагностики и является методом выбора у больных мочекаменной болезнью и опухолью почки.

Магнитно-резонансная томография не эффективна при выявлении камней почек и мочевых путей. Однако ее применение является необходимым при непереносимости контрастных веществ, применяемых при рентгенологических исследованиях мочевых путей. Магнитно-резонансная урография высокоинформативна, как методика оценки состояния мочевых путей при их дилатации, установлении уровня обструкции и причины ее вызвавшей. Вместе с тем важной особенностью метода является возможность выявления отека паранефральной и парауретеральной клетчатки, что может быть использовано при дифференциальной диагностике острой и хронической обструкции мочевых путей. МРТ является высоко информативным методом при выявлении опухолей почек, особенно небольших размеров, определении инвазии почечной капсулы, распространении в почечные и нижнюю полую вены. Эта методика применялась при сочетании МКБ и опухолевого процесса в почках, для определения объема планируемого оперативного вмешательства.

Для анализа заболеваемости МКБ, частоты распространения в различных возрастных группах; локализации, распределения по размерам, средней структурной плотности и химическому составу мочевых камней; клинической оценки результатов лечения с использованием различных методов лечения (ДЛТ, ЧНЛТ, КУЛТ, открытые операции) и послеоперационных мер метафилактики, были созданы базы данных (1996-2006 гг.) на основании статистической программы “SPSS.v.10 for Windows” для персонального компьютера.

С целью улучшения результатов лечения, т.е. максимального освобождения мочевыхпутей от камней и их фрагментов нами проводился планомерный отбор больных на дистанционную литотрипсию (ДЛТ) с учетом размеров, структурной плотности камня, общего состояния организма, анатомо-функционального состояния почек и активности хронического пиелонефрита. Уменьшение количества и тяжести послеоперационных осложнений – гарантия доброкачественности течения нефролитиаза, хронического пиелонфрита и улучшения отдаленных результатов лечения. Комплексные профилактические мероприятия, проводимые в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах позволят создать благоприятные условия для скорейшего и полноценного восстановления поврежденной ткани, предупреждения ближайших и отдаленных осложнений и, в целом, получения благоприятных отдаленных результатов лечения мочекаменной болезни. В этом аспекте первостепенную важность приобретают меры пред-, интра- и послеоперационной профилактики осложнений ДЛТ. Предоперационная профилактика заключается в строгом отборе больных для проведения ДЛТ. Мало камень разрушить, необходимо иметь условия для успешного отхождения его фрагментов. Выполнение ДЛТ на фоне стента снижает риск воспалительных осложнений и позволяет быстрее активизировать больных.

Основным фактором профилактики интраоперационых осложнений является соблюдение правил проведения ДЛТ: четкая фокусировка ударной волны на камень с обязательным постоянным рентгенологическим контролем, общее количество импульсов, используемых за один сеанс ДЛТ не должно превышать 2500 при дроблении на почке и 3500 – на мочеточнике, дробление должно выполняться на фоне проведения защиты от повреждающего действия ударно – волновых импульсов.

Среди наблюдаемых нами больных основным видом лечения явилась дистанционная уретеролитотрипсия (64,1%), выполненная у 465 пациентов, дистанционная нефролитотрипсия выполнена у 257 (35,5%). 3-м пациентам проведена дистанционная нефролитотрипсия с уретеролитотрипсией за один сеанс (таблица №14).

Таблица № 14. Характеристика видов ДЛТ у 725 больных

Вид ДЛТ Количество пациентов (n=725)

Абс. количество % соотношение

Нефролитотрипсия 257 35,5

Уретеролитотрипсия 465 64,1

Нефролитотрипсия +уретеролитотрипсия 3 0,4

Всего пациентов 725 100

Различные методы дренирования мочевых путей у больных с признаками воспаления применены у 126 (22,2%) больного, а без признаков воспаления у 11 (7%), в связи с лечением конкрементов крупных размеров. Наиболее часто методы дренирования применялись прилечении больных камнями внутрипочечной лоханки – 30 (100%),коралловидными камнями 16 (84,2%), камней аномальных почек – у 19 (34,5%) больных, прочих камней почек и мочеточника – у 72 (11,6%). Эффективность 1 сеанса ДЛТ отмечена у 452 пациентов (62,4%), клиническая эффективность первичного сеанса ДЛТ при камнях почки составила – 65%, камнях мочеточника – 60,8%). Среднее количество сеансов ДЛТ у 725 пациентов МКБ составило 1,5. Выполнение более 2-х сеансов ДЛТ (3-5) было необходимо у 69 (9,5%) пациентам. Кратность сеансов ДЛТ определяется размерами камня, его структурной плотностью, локализацией в мочевых путях и возрастает с увеличением размеров камня и его средней структурной плотности.

Осложнения ДЛТ в группе наблюдаемых больных в послеоперационном периоде были отмечены у 150 (20,7 %) пациентов МКБ (данные представлены в таблице № 15).

Таблица № 15. Осложнения дистанционной литотрипсии (n=725)

Характер осложнений Количество пациентов

Абс. количество % соотношение

“Каменная дорожка” 122 16,8

Острый пиелонефрит 25 3,5

Гематома:

Субкапсулярная гематома (2 - пациента)

Паранефральная гематома (1- пациент) 3 0,4

Острый пиелонефрит + гематома = 28 пациентов (3,9 %)

Всего пациентов с осложнениями 150 20,7

Всего пациентов 725 100

Клинически значимые осложнения ДЛТ (атака острого пиелонефрита и гематома) отмечены нами у 28 (3,9%), а “каменная дорожка” у 122 (16,8%) пациентов. Риск атаки острого пиелонефрита выше при выполнении дистанционной нефролитотрипсии и дистанционной уретеролитотрипсии в верхней и средней трети мочеточника, а риск возникновения гематомы связан с проведением дистанционной нефролитотрипсии (таблица №16).

Таблица № 16. Осложнения ДЛТ в зависимости от локализации камня (n=150)

Локализация

камня Характер осложнений

“Каменная

дорожка” Гематома Острый пиелонефрит

Почка 48 3 14

Верхняя треть мочеточника 16 - 6

Средняя треть мочеточника 17 - 5

Нижняя треть мочеточника 37 - -

загрузка...