сформулировать программы обследования больных МКБ в зависимости от типа камнеобразования и факторов риска рецидивирования

детализировать принципы общей и специальной метафилактики МКБ

определить зависимость отдаленных результатов оперативного лечения от эффективности динамической послеоперационной метафилактики рецидива мочекаменной болезни

Научная новизна.

Для улучшения результатов лечения необходимо прогнозирование методов лечения (ДЛТ, “традиционное” оперативное лечение и т.д.) с учетом прогностических критериев: локализации, размеров и структурной плотности камня; функционального состояния верхних мочевых путей, тщательное проведение профилактических мероприятий на всех этапах лечения пациента (предоперационном, интраоперационном и послеоперационном).

Высокая разрешающая способность, возможность создания трехмерного и виртуального изображения (виртуальная эндоскопия) органа, объективность результатов СКТ и МСКТ являются определяющими в применении их при определении планируемого метода лечения. При почечной колике, уратном нефролитиазе и индивидуальной непереносимости рентген-контрастных препаратов, МСКТ c 3-D реконструкцией изображения является информативным и предпочтительным методом диагностики обструкции.

На основании комплексного исследования определены этапы послеоперационного ведения больных мочекаменной болезнью. Залогом эффективности лечения больных мочекаменной болезнью является полное избавление мочевыводящих путей пациента от камней. В послеоперационном периоде выделяют ранний продолжительностью до 3 месяцев, когда происходит максимальное отхождение резидуальных фрагментов и стабилизация воспалительных изменений в мочевых путях, и период динамической метафилактики – наблюдения и лечения, проводимого на протяжении всей жизни больного. Определена зависимость частоты резидуальных фрагментов от размеров камня, степени выраженности воспалительных изменений в мочевых путях. Результаты эффективности избавления больных от камней и вероятность рецидивирования тесно взаимосвязаны, и их целесообразно оценивать в сроки до 3 месяцев (ближайшие), от 3 месяцев до 5 лет (мета-результаты), более 5 лет (отдаленные).

Определены объемы и кратность клинического (лабораторного и инструментального) обследования в условиях динамического амбулаторного наблюдения в различные периоды наблюдения.

Определены факторы риска рецидивирования МКБ, сформулированы программы обследования больных в зависимости от фазового состава камня, особенностей метаболических процессов, детализированы принципы общей и специальной метафилактики больных мочекаменной болезнью.

Тщательное клиническое наблюдение, проведение метафилактики мочекаменной болезни в послеоперационном периоде после различных способов удаления камней позволяет снизить частоту рецидива камнеобразования до 16,8%, частоту рецидивирования хронического пиелонефрита до 24,9%.

Динамический контроль течения мочекаменной болезни в амбулаторных условиях позволяет своевременно определить показания к оперативному пособию, провести полноценное обследование с использованием возможностей СКТ и МСКТ с 3-D реконструкцией изображения для детализации показаний к различным методам лечения.

Практическая значимость.

Проведенная работа показала целесообразность клинического применения СКТ и МСКТ с трехмерными реконструкциями изображения, в комплексном обследовании больных мочекаменной болезнью, для определения показаний и выбора метода оперативного пособия, и, как следствие, снижения вероятности развития интра- и послеоперационных осложнений и уменьшения количества резидуальных конкрементов.

Выработаны рекомендации о необходимости диспансерного наблюдения и обследования больных в послеоперационном периоде. Антибактериальная терапия должна проводиться до нормализации показателей анализов мочи. После нормализации показателей анализа мочи больным рекомендуется динамический их контроль через 1-1,5 мес., а затем необходимо продолжать контролировать анализы мочи через 2 –3 месяца в течение длительного срока (не менее 1 года). В последующем исследование анализов мочи целесообразно проводить не реже 2 раз в год.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевых путей в послеоперационном периоде необходимо проводить при первичном посещении. В период раннего послеоперационного наблюдения, контрольное исследование целесообразно проводить через 1,5-2 месяца. При отсутствии отрицательной динамики в ультразвуковой картине контрольные исследования необходимо проводить через 3-4месяца в течение первого года наблюдения, а в последующем проведение контрольных ультразвуковых исследований целесообразно не реже 2 раз в год.

На основании исследования фазового состава камня определяется программа обследования пациента, а выявление факторов риска камнеобразования и метаболических нарушений определяет программу специальной (медикаментозной) метафилактики рецидива МКБ. Курсы лекарственной метафилактики должны проводиться продолжительностью 2,5-3 месяца не реже 2 раз в год.

Динамическое наблюдение, проведение общей и специальной послеоперационной метафилактики в зависимости от типа камнеобразования и выявленных метаболических нарушений, литолитической терапии, позволяет стабилизировать течение МКБ, препятствуя формированию и росту конкрементов.

Наши исследования показали, что в Москве и Московской области наиболее распространенным является кальций-оксалатный тип камнеобразования (71,5%). Уратное камнеобразование выявлено у 6,7% пациентов, фосфатное у 4,1%. Смешанный тип камнеобразования определен у 17,7% больных. Соотношение мужчин и женщин составило 61,4% и 38,6% соответственно. При этом вевеллит (моногидрата оксалата кальция) входит в состав подавляющего количества кальций-оксалатных камней (~84,6%), а с учетом всех мочевых камней, встречается в 81,7%.

Основные положения, выносимые на защиту:

Успех избавления больных от камня (камней) обусловлен правильно выбранным методом лечения (ДЛТ, “традиционное” оперативное лечение и т.д.) с учетом прогностических критериев: локализации, размеров и структурной плотности камня; функционального состояния верхних мочевых путей. Для улучшения результатов оперативного лечения необходимо тщательное проведение профилактики возможных осложнений на всех этапах лечения пациента (предоперационном, интраоперационном и послеоперационном).

Период послеоперационного наблюдения больного МКБ необходимо разделить на два этапа в связи с различным комплексом задач, подлежащих решению в каждом их них. Период раннего послеоперационного наблюдения, в который отходит максимальное количество резудуальных фрагментов камня и проводится активное лечения обострения хронического пиелонефрита, продолжительностью до 3 месяцев. Период динамического наблюдения и лечения продолжается на протяжении всей жизни больного и направлен на метафилактику рецидивирования камнеобразования и хронического пиелонефрита.

Проведение комплексной антибактериальной, противовоспалительной, литокинетической терапии: комбинированное применение спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитратных смесей, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, минеральных вод, существенно повышает вероятность отхождения фрагментов конкремента и рецидивных камней небольшого размера.

Динамическое наблюдение и проведение метафилактических мероприятий: диета, прием растительных диуретиков, интермитирующее проведение терапии хронического пиелонефрита, коррекции метаболических нарушений, литолитической терапии, позволяет стабилизировать течение МКБ, препятствуя формированию и росту конкрементов.

Частота рецидивирования МКБ после оперативного лечения зависит от исходного размера конкремента, степени выраженности воспалительных изменений, резидуальных конкрементов в мочевых путях и выраженности метаболических нарушений.

Определение факторов риска рецидива МКБ, типа камнеобразовпания, метаболических нарушений в организме и их причин позволяет детализировать программу обследования, лечебно-профилактических мероприятий и проводить соответствующее коррегирующее медикаментозное лечение, приводящее к снижению вероятности рецидивного камнеобразования. Лекарственная метафилактика рецидивного камнеобразования должна проводиться курсами не реже 2 раз в год продолжительностью 2,5-3 месяца.

Динамический контроль течения мочекаменной болезни в амбулаторных условиях позволяет своевременно определить показания к оперативному пособию, провести полноценное обследование с использованием возможностей СКТ и МСКТ с 3-D реконструкцией изображения для детализации показаний к различным методам лечения.

Связь диссертации с планом научных исследований

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова, номер государственной регистрации 01.200.110504

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

заседании Московского научного общества урологов 28.11.2006г.

заседании кафедры урологии ММА им. И.М.Сеченова 22 02.2007г.

совместном заседании научного общества урологов Московской области и кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова 28.02.2007г.

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 450 страницах машинописного текста, включает введение, шесть глав, выводы, практические рекомендации, список литературы. Текст иллюстрирован 134 таблицами и 161 рисунком. Библиографический указатель содержит 292 отечественных и 271 зарубежный источников.

Избавление от камня, в настоящее время является основным этапом лечения пациента, страдающего мочекаменной болезнью. Однако он лишь может создать условия для улучшения уродинамики, коррекции воспалительного процесса в мочевых путях. Всякое хирургическое лечение нефролитиаза преследует одну цель: используя наименее травматичный доступ, достичь полного удаления из почки камней и их фрагментов. Оставшийся даже небольшой камень или его фрагмент свидетельствуют о неполноценно проведенной операции. Это обуславливает дальнейшее прогрессирование заболевания (ложнорецидивный нефролитиаз) и необходимость повторных операций. Тем более что избавление от камня не может оказать воздействия на метаболические процессы, происходящие в организме каждого пациента. И именно поэтому не менее важна оценка эффективности амбулаторного лечения и проведения послеоперационной метафилактики рецидива МКБ.

Наиболее распространенным пониманием значения термина « метафилактика МКБ» является проведение профилактики рецидивного камнеобразования после освобождения мочевых путей от конкремента или его фрагментов. Мы предлагаем несколько иное – расширенное трактование этого термина.

Метафилактика – от латинского meta – за, позади, после, за чем-либо и filasso - сторожить, выставлять сторожей, - следует понимать, как лечение после наступления болезни.