Delist.ru

Метафилактика мочекаменной болезни (07.09.2007)

Автор: Саенко Владимир Степанович

Гиперкальциемия 3 - - -

Гиперкальциурия 5 - 1 2

Неполная, нерегулярная метафилактика 17 4 2 6

Гиперурикемия 5 2 - -

Гиперурикурия 5 3 - 2

Пиелонефрит 6 1 2 3

Гормон. нарушения 3 3 - 1

Необходимо отметить, что при прекращении регулярного динамического наблюдения, через 3 – 7 лет рецидив каменеобразования отмечается у 64-78,5% больных (Бешлиев Д.А., Дзеранов Н.К., 2005).

Выводы

Высокая разрешающая способность СКТ и МСКТ, возможность создания трехмерного и виртуального изображения (виртуальная эндоскопия) органа позволяет не только верифицировать диагноз мочекаменной болезни, определить локализацию, размеры, структурную плотность камня, дифференцировать ее с другими заболеваниями, но и получать информацию о морфо-функциональном состоянии верхних мочевых путей, ангиоархитектонике почки, строении чашечно-лоханочной системы, что имеет первостепенное значение в выборе метода оперативного вмешательства.

Строгое определение показаний к выбору метода оперативного лечения в зависимости от размеров, плотности и локализации конкремента, степени выраженности воспалительного процесса в почке и окружающих тканях является основой минимизации количества послеоперационных осложнений и улучшения отдаленных результатов лечения МКБ.

Уменьшение количества и тяжести послеоперационных осложнений - гарантия доброкачественности течения нефролитиаза, хронического пиелонефрита и улучшения отдаленных результатов лечения. Комплексные профилактические мероприятия, проводимые в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах позволяют создать благоприятные условия для скорейшего и полноценного восстановления поврежденной ткани, предупреждения ближайших и отдаленных осложнений и, в целом, получения благоприятных отдаленных результатов лечения мочекаменной болезни.

Залогом эффективности лечения больных мочекаменной болезнью является максимально полное освобождение мочевых путей от камней/фрагментов. Ближайшие и отдаленные результаты эффективности различных методов избавления больных от камней тесно взаимосвязаны и оценивать их целесообразно в сроки до 3 месяцев – ближайшие результаты, от 3 месяцев до 5 лет – промежуточные (мета) результаты, более 5 лет – отдаленные.

Период послеоперационного наблюдения больного МКБ необходимо разделить на два этапа в связи с различным комплексом задач, подлежащих решению в каждом их них. Период раннего послеоперационного наблюдения, в который отходит максимальное количество резудуальных фрагментов камня и проводится активное лечения обострения хронического пиелонефрита, продолжительностью до 3 месяцев. Период динамического наблюдения и лечения продолжается на протяжении всей жизни больного и направлен на метафилактику рецидивирования камнеобразования и хронического пиелонефрита.

Проведение комплексной антибактериальной, противовоспалительной, литокинетической терапии: комбинированное применение спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитратных смесей, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, минеральных вод, существенно повышает вероятность отхождения фрагментов конкремента и рецидивных камней небольшого размера.

В течение 3 месяцев лечения после проведения ДЛТ отмечена нормализация показателей анализов мочи отмечена в течение первых 1,5-2 месяцев у 674 (93%) пациентов. За период амбулаторного лечения в течение 3 месяцев отхождение фрагментов камней отмечено у 426 (83,6%) пациентов из 508, у которых конкременты определялись при первичном обращении в поликлинику. В целом в группе наблюдаемых нами 725 больных эффективность ДЛТ через 3 месяца составила 88,7% (у 217 камни отошли в стационаре + у 426 при амбулаторном лечении = 643).

При амбулаторном послеоперационном обследовании больных, перенесших ЧНЛТ воспалительные изменения в мочевых путях отмечены у 49 (79%) больных, резидуальные конкременты выявлены у 10 (16,1%) больных. Терапия в период ранней послеоперационной метафилактики позволила стабилизировать течение хронического пиелонефрита у 81,6% и добиться отхождения резидуальных фрагментов у 60% пациентов. Эффективность лечения методом ЧНЛТ составила 93,5%.

Признаки воспалительного процесса в мочевых путях после КУЛТ в послеоперационном периоде отмечены у 57 (75%), мелкие резидуальные конкременты в нижней чашечке выявлены у 9 (11,8%). В результате амбулаторного лечения отмечена стабилизация течения хронического пиелонефрита, конкременты из мочевых путей отошли у всех пациентов. За период наблюдения от 1 до 5 лет ухудшения функционального состояния почек не отмечено.

В Москве и Московской области наиболее распространенным является кальций-оксалатный тип камнеобразования (71,5%). Уратное камнеобразование выявлено у 6,7% пациентов, фосфатное у 4,1%. Смешанный тип камнеобразования определен у 17,7% больных. Соотношение мужчин и женщин составило 61,4% и 38,6% соответственно. Среди видов смешанного камнеобразования наиболее часто встречаемым (78,6%) является образование камня состоящего из кальция-оксалата и мочевой кислоты.

Изучение минерального состава первичных и рецидивных камней у одних и тех же пациентов определяет четкую закономерность: мочекислый камень рецидивирует в мочекислый и фосфатный, кальций-оксалатный в кальций-оксалатный и фосфатный, фосфатный только в фосфатный. При двустороннем нефролитиазе фазовый состав камней идентичен. Формирование смешанных камней у больных этой группы свидетельствуют о присоединении хронического воспалительного процесса и вторичной кристаллизации фосфатов.

Тип камнеобразования определяет объем подробной диагностики метаболических нарушений. Выявленные метаболические нарушения с учетом факторов риска камнеобразования определяют объем метафилактических мероприятий, в том числе диеты и медикаментозной терапии с учетом факторов риска камнеобразования. Оптимальной схемой коррекции метаболических нарушений является проведение курсов терапии в течение 3 месяцев каждые полгода. Определение количества повторных курсов терапии при том или ином типе метаболических нарушений требует дополнительных контрольных исследований и более длительного наблюдения за больными.

Регулярное проведение динамической метафилактики в течение 5 лет, основанное на изучении типа камнеобразования и метаболических нарушениях, создает условия для снижения частоты рецидива камнеобразования до 16,8%.

Основными причинами рецидива камнеобразования является неполная, нерегулярная метафилактика, непозволяющая адекватно коррегировать метаболические нарушения, несбалансированное питание, воспалительные процессы в мочевых путях, структурные и склеротические изменения в мочевых путях после перенесенных оперативных вмешательств.

Практические рекомендации

Метафилактику больных мочекаменной болезнью после различных видов оперативного лечения необходимо разделить на период раннего амбулаторного послеоперационного ведения больного и период динамической метафилактики МКБ. Клиническая эффективность метафилактики у больного нефролитиазом определяется физико-химическими характеристиками камня, анатомо-функциональным состоянием верхних мочевых путей, выраженностью воспалительного процесса в мочевых путях и парауретеральной клетчатке, наличием и размерами фрагментов камня. Рациональная метафилактика должна быть основана на результатах анализа камня, частоте рецидива определенного вида камней, метаболических изменениях с учетом общих и специфических факторов риска камнеобразования.

Проведение комплексной противовоспалительной, комплексной литокинетической терапии: комбинированное применение гинипрала, спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитратных смесей, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, минеральных вод на этапе ранней послеоперационной метафилактики существенно повышает вероятность отхождения фрагментов конкремента и резидуальных камней небольшого размера. Целесообразно шире использовать возможности физиотерапевтических процедур в комплексном медикаментозном лечении, направленном на стимуляцию отхождения конкрементов из почки и, тем более, при наличии камней (фрагментов), мигрировавших или оставшихся в мочеточнике. Тесный контакт между урологом и физиотерапевтом позволяет более четко локализовать расположение конкремента и целенаправленно менять расположение электродов в зависимости от уровня локализации камня. Лечебная физкультура занимает свою нишу в комплексной терапии резидуальных и рецидивных камней, особенно нижней группы чашечек.

Целесообразно, даже необходимо, овладение врачом-урологом поликлиники ультразвуковой диагностикой в урологии. Ультразвуковой аппарат, находящийся в кабинете уролога, не только расширяет диагностические возможности врача, но и облегчает проведение динамического наблюдения больных урологического профиля. Доступность ультразвукового исследования приобретает важнейшее значение при динамическом наблюдении больных МКБ, особенно подвергшихся оперативным методам лечения. Полипозиционное и фармакоультразвуковое исследование позволяет в большинстве случаев выявлять конкременты в почках размерами 4-6мм, которые определяются как гиперэхогенные образования в проекции чашечек или лоханки с «ультразвуковой тенью», более или менее четко определяемой. Гиперэхогенные образования меньшего размера, не имеющие «ультразвуковой тени» нельзя однозначно определять как конкремент, но с учетом анамнеза исключить этого не представляется возможным. Метод ультразвукового мониторинга позволяет контролировать динамику изменений гиперэхогенных образований в проекции чашечек размером в 2-4мм.

Больных после нефрэктомии нельзя считать абсолютно здоровыми, даже при отсутствии признаков поражения оставшейся почки, т. к. у них ограниченный резерв компенсаторных возможностей. При возникновении камней в единственной почке целесообразно их раннее удаление в целях профилактики развития острого пиелонефрита, гидронефротической трансформации, калькулезной анурии и почечной недостаточности. Оставление камня в единственной почке приводит к прогрессированию пиелонефрита, постепенной деструкции почки и нередко является более опасным, чем оперативное вмешательство.

Проведение динамической метафилактики рецидива камнеобразования: диета, прием растительных диуретиков, интермитирующая терапия хронического пиелонефрита, медикаментозной коррекция метаболических нарушений, позволяет стабилизировать течение МКБ, препятствуя формированию и росту конкрементов.

Отсутствие динамического диспансерного наблюдения, целенаправленного обследования на современном диагностическом уровне, своевременного клинически обоснованного лечения МКБ и проведения метафилактических мероприятий может привести к прогрессированию рецидиву и/или прогрессированию камнеобразования, хронического пиелонефрита, гибели почки, хронической почечной недостаточности, инвалидизации или даже смерти. Эффективность лечения МКБ в целом во многом определяется комплексным подходом к этой проблеме на этапе амбулаторного наблюдения и лечения.

Списокработ опубликованных по теме диссертации:

1. Ю.Г. Аляев, С.К. Терновой, В.Е. Синицин, Л.М. Рапопорт, В.И. Руденко, Д.Г. Цариченко, В.С. Саенко,Е.В. Фоминых, М.Г. Нагорный. Влияние аномалий почек и верхних мочевых путей на возникновение мочекаменной болезни. «Медицинская визуализация». 2006,№3, стр. 88-93.

2. Ю.Аляев, А.Амосов, В.Саенко. Принципы метафилактики мочекаменной болезни в период послеоперационного наблюдения «Врач»№2, 2007, стр. 24-27.

3. Ю.Г. Аляев, В.С. Саенко. Влияниеамбулаторного наблюдения на отделенные результаты открытых «традиционных методов лечения больных мочекаменной болезнью». Врачебное сословие».№7, 2006, стр. 13-20.

4. Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, В.А.Григорян, Г.Е. Крупинов, Е.А. Султанова, В.С. Саенко. Возможности применения Канефрона Н в урологии. «Врачебное сословие». №8, 2006,стр. 25-32.

5. Ю.Г. Аляев, Е.Ф. Философова, В.В. Рязанов, И.А. Зуева, Г.М. Кузьмичева, Л.М. Рапопорт, В.С. Саенко. Информационные технологии впрогнозировании динамики течения заболевания и выборе метода лечения камней чашечек. «Медицинский вестник Башкортостана». 2007,№2, стр. 226-235.

6. Ю.Г. Аляев, Г.М. Кузьмичева, В.И. Руденко, В.С. Саенко. Клиническое значение исследования химического состава мочевых камней для выбора тактики амбулаторного наблюдения больных МКБ. Актуальные вопросы современной урологии. Астрахань, 2007, стр. 90-96.

7. Н.А. Григорьев, Д.Г. Цариченко, В.С. Саенко,Н.И. Сорокин. Чрескожная хирургия нефролитиаза. «Врач» №8, 2006, стр. 61-64.

8. Н.А Григорьев, Л.М. Рапопорт, В.С. Саенко, Д.Г. Цариченко Н.И. Сорокин, Е.В. Философова. Наш опыт перкутанной хирургии нефролитиаза. Материалы Пленума правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и уретры» (Екатеринбург 14-16 июня 2006), Москва,2006, стр. 48-49.

9. Ю.Г. Аляев, Г.М. Кузьмичева, В.И. Руденко, В.С. Саенко, М.С. Аскаров. «Врач», №6, 2007, стр. 77-79.

загрузка...