Delist.ru

Метафилактика мочекаменной болезни (07.09.2007)

Автор: Саенко Владимир Степанович

Безусловно, целесообразно проведение повторных ультразвуковых исследований для оценки течения патологического процесса в динамике.

Особого внимания требовали пациенты, у которых выявлялось появление расширения мочевых путей, без признаков клинической картины почечной колики. При этом помимо обычного ультразвукового исследования почек, по возможности проводилось исследование мочеточника, его интрамурального отдела при наполненном мочевом пузыре через переднюю брюшную стенку и ректальным датчиком. Указанные изменения со стороны мочевых путей могут быть обусловлены наличием в просвете мочеточника «вентильного» камня, частично блокирующего отток мочи из-за особенностей своей макроскопической структуры. В этих наблюдениях применение фармакоультразвукового исследования с фуросемидом за счет увеличения диуреза вызывает расширение мочеточника, что облегчает визуализацию камня, оценку его размеров и локализации.

У больных камнем мочеточника анатомические и функциональные изменения в верхних мочевых путях имеют решающее значение в определении показаний к выбору метода лечения. Выявление сохраненной сократительной способности мочевых путей позволяет проводить консервативную терапию с применением спазмолитиков, диуретиков, физиотерапии, водных нагрузок. Снижение же сократительной способности мочевых путей является показанием к оперативным методам лечения. Кроме того, оценка локализации камня в мочеточнике и состояние мочевых путей имеет неоспоримое значение не только для определения показаний к проведению физиотерапевтических процедур, направленных на изгнание камня, но и в динамике проведения физиотерапевтических процедур для определения положения электродов на теле больного. цель ультразвукового исследования заключается не только в выявлении и определении локализации резидуальных конкрементов, оценке состояния верхних мочевых путей, но и в оценке паранефральной и парауретеральной клетчатки в зоне операции. Выявление локального понижения эхоплотности паранефральной клетчатки в зоне операции, умеренное расширение ЧЛС, при отсутствии указаний и клинических признаков наличия камня в мочеточнике, мы расценивали как проявление периуретерита и воспалительных реакций в тканях, приводящих к нарушению уродинамики по верхним мочевым путям. При обнаружении у больного указанных изменений, применялись медикаментозная терапия, направленная на улучшение гемодинамики, нормализацию течения воспалительного процесса в пораженных тканях, различные физиотерапевтические методы лечения.

Мы наблюдали 45 больных, у которых были выявлены умеренные ретенционные изменения мочевых путей со стороны, выполненной ранее операции в сроки от 1 месяца до 2 лет. С целью верификации данных, полученных при ультразвуковом исследовании, всем больным выполнена экскреторная урография с рентгентелевизионной записью. При этом у 39 больных выявлено сужение в области лоханочно-мочеточникового сегмента, у 6 нарушение пассажа мочи по мочеточнику на уровне средней и нижней трети. Для определения степени нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям проводилось фармакоультразвуковое исследование с фуросемидом.

Среди наблюдаемых 45 пациентов данные за обратимые изменения (1группа) в мочевых путях на основании ФУЗИ были выявлены у 28. Изменения признаны необратимыми (2группа) у 17 больных, при этом 12 больным выполнена ранее пиело-(нефро)литотомия по поводу коралловидного камня, 4 пиелолитотомия, 1 выполнена ЧНЛТ по поводу крупного камня лоханки. Всем пациентам проводилась длительная терапия ангиопротекторами, противовоспалительная, комплексная энзимотерапия и физиотерапевтические мероприятия, направленные на уменьшение склеротических мероприятий в тканях. У всех 28 больных 1 группы, по данным контрольного ФУЗИ, отмечена положительная динамика, исчезновение расширения чашечно-лоханочной системы. У пациентов 2 группы существенной динамики по результатам контрольного ФУЗИ не было. У 6 больных, у которых определялись нарушения уродинамики на уровне различных отделов мочеточника, после проведенного курса лечения нормализация отмечена у 4, а у 2 при последующем динамическом наблюдении выявлено формирование стриктуры мочеточника.

Проведение динамического ультразвукового контроля больным, перенесшими оперативное лечение по поводу МКБ по праву является одним из основных и чрезвычайно ценных методов наблюдения. Применение функциональных методов ультразвуковой диагностики позволяет выявить изменения в мочевых путях на ранних этапах, когда проведение консервативной терапии может оказаться эффективным и предотвратить развитие органических, необратимых изменений в тканях. Неинвазивность, простата и доступность обеспечивают его широкое применение в любом амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Комплексное применение препаратов противовоспалительного, спазмолитического действия, энзимных препаратов, ?2-адреномиметиков с разумным сочетанием «водных нагрузок» и физиотерапевтических методов лечения способствует созданию благоприятных условий в мочевых путях для миграции фрагментов и мелких конкрементов. Большое значение приобретают лекарственные средства растительного происхождения, направленные на профилактику воспалительных изменений в мочевых путях, стимуляцию самостоятельного отхождения резидуальных или вновь образовавшихся конкрементов небольшого размера.

Обучение больного и собственно динамическую послеоперационную метафилактику лучше всего начинать сразу после самопроизвольного отхождения камней или хирургического удаления камней. Прежде всего, необходимо выявить и по возможности устранить факторы риска. План обследования и общие метафилактические мероприятия зависит от фазового состава камня и типа камнеобразования. Информативно исследование мочи, собранной при обычном образе жизни и потреблении жидкости.

Для выбора медикаментозного лечения необходима разработка и последовательное соблюдение программ обследования для пациентов с различными видами камнеобразования. В зависимости от выявленных изменений с учетом факторов риска камнеобразования планируется проведение общей или специальной программы метафилактического лечения в период послеоперационного наблюдения.

Таблица №21. Биохимические показатели анализа суточной мочи, требующие медикаментозной коррекции метаболических нарушений

Показатель Уровни экскреции

рН профиль < 5.8 или > 6.8

Плотность мочи > 1010 г/л

Диурез < 2 л

Кальций > 5.0 ммоль

> 8.0 ммоль - гиперкальциурия

Мочевая кислота > 4.0 ммоль

Цитрат* < 2.5 ммоль

Оксалат* > 0.5 ммоль

Креатинин 7-13 ммоль (муж)

13-18 ммоль (жен)

Магний < 3.0 ммоль

Неорганический фосфор > 35 ммоль

Аммоний > 50 ммоль

Цистин > 0.8 ммоль

* оксалат, цитрат – желательно исследовать, но из-за сложности методик может выполняться только в специализированных лабораториях

Рекомендуется соблюдение питьевого режима, обеспечивающего выделение мочи в объеме 2-2,5литра в сутки с плотностью менее 1010, снижение массы тела, увеличение физической активности и снижение стресса. В зависимости от физической активности и температуры окружающей среды количество выпиваемой жидкости может достигать 2,5-3 литров. Это количество должно быть распределено равномерно на протяжении дня. Рекомендуется употребление дополнительного количества жидкости перед каждым актом мочеиспускания. Очень важно употреблять дополнительное количество жидкости перед сном и ночью для того, чтобы избегать высокого концентрирования мочи в течение периода сна.

Программа обследования пациентов с кальций-оксалатным типом камнеобразования.

лаборатоные исследования

- кровь: биохимический анализ (креатинин, кальций, мочевая кислота, натрий, калий, хлориды, фосфор).

Уровень кальция выше 2,5 ммоль/л или нормальный, при повышении кальция – оценка уровня паратиреотропного гормона

Уровень мочевой кислоты выше 380ммоль/л

- моча: оценка объема мочи за сутки, удельный вес, определение суточной кривой колебаний рН (возможны низкие значения), белок, количество лейкоцитов, эритроцитов, насыщенность солями – характерны кристаллы в виде конвертов.

Таблица №22 Специальная метафилактика больных кальций-оксалатным типом камнеобразования

Фактор

риска І Гиперкальциурия Тиазидные диуретики, алкализирующие цитратные смеси, нейтральныйортофосфат калия, препараты магния

абсорбтивный тип

почечный тип

Гипоцитратурия Алкализирующие цитратные смеси

Гиперурикурия Алкализирующие цитратные смеси + аллопуринол

загрузка...