Delist.ru

Гастроэзофагеальный рефлюкс у больных с острой хирургической патологией (07.09.2007)

Автор: Пинчук Татьяна Павловна

Рис. 14. Принципы лечения ГЭР у больных с острой хирургической патологией

стриктуре.

Особенности хирургической тактики у 12 пациентов этой группы (8,2%) заключались в выполнении сочетанных операций, направленных как на коррекцию ГЭР, так и на коррекцию фонового заболевания, поддерживающего его рецидивирующее течение.

Плановые оперативные вмешательства у больных II группы с острыми заболеваниями органов брюшной полости, выполненные у 25 больных (11,6%), заключались в лечении основной хирургической патологии. Особое внимание профилактике повреждения слизистой оболочки пищевода вследствие ГЭР уделяли тем больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости, которым выполняли назогастральную или назоинтестинальную интубацию с целью декомпрессии или энтерального питания или которые нуждались в длительном постельном режиме. Как известно, сам по себе зонд вызывает нарушение замыкательной функции кардии и способствует развитию ГЭР. При этом невозможность приема жидкости и пищи через рот и гастростаз усугубляют воздействие на слизистую оболочку пищевода как пептического фактора, так и дуоденального рефлюктата. Гастростаз является причиной развития ГЭР и у пациентов, нуждающихся в длительном постельном режиме. Подтверждением этого является тот факт, что у 13 больных, поступивших в Институт скорой помощи с декомпенсированной пептической стриктурой пищевода, ее причиной явились длительный постельный режим и назогастральная интубация, потребовавшиеся в процессе лечения острого панкреатита, острого холецистита и осложненной кровотечением язвы двенадцатиперстной кишки.

Для профилактики развития осложненных форм рефлюкс-эзофагита у пациентов, нуждающихся в назогастральной интубации или длительном постельном режиме назначали блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов с момента постановки зонда, а при их недостаточной эффективности - блокаторы протонного насоса. К группе риска в плане развития пептической стриктуры или пептической язвы, в том числе, осложненной кровотечением, относили тех пациентов, у которых до операции уже имел место язвенный рефлюкс-эзофагит или формирующаяся пептическая стриктура пищевода.

Выводы:

1. У больных с острой хирургической патологией выделены три клинические группы ГЭР:

I – пациенты с выраженной клинической картиной ГЭР и его осложнений, что определяет его течение и тактику лечения;

II – пациенты с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, у которых проявления ГЭР маскируются клиническими симптомами основного заболевания;

III – пациенты с химическим ожогом пищевода, у которых ГЭР является следствием основного процесса, но его клинические симптомы на фоне доминирующей клинической картины ожога отсутствуют.

2. На основании сопоставления результатов эндоскопического и морфологического исследований разработана классификация рефлюкс-эзофагита, включающая в себя рефлюкс-эзофагит без нарушения целости слизистой оболочки пищевода, эрозивный, эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, пептическую язву и пептическую стриктуру пищевода, пищевод Баррета.

3. Характер нарушения замыкательной функции кардии зависит от длительности течения ГЭР. По данным эндоскопического и морфологического исследований выявлена прямая корреляция между тяжестью рефлюкс-эзофагита и размером аксиальной ГПОД.

4. Основным эндоскопическим признаком ГЭР у пациентов с химическим ожогом пищевода является нарушение сроков репарации ожоговых язв. В раннем ожоговом периоде интенсивность ГЭР нарастает. Тяжесть ожога оказывает прямое влияние на выраженность ГЭР.

5. Высокий риск развития ГЭР у больных с острой хирургической патологией обусловлен желудочной гиперсекрецией, выявленной в 69,9% случаев. Установлена прямая зависимость тяжести рефлюкс-эзофагита от уровня базального рН.

6. Тяжесть течения ГЭР у больных с острой хирургической патологией определяется высокой частотой развития дуоденогастрального рефлюкса, который наблюдается в 51,2% случаев, а у пациентов с химическим ожогом пищевода частота его выявления находится в прямой зависимости от тяжести ожога.

7. Нарушения моторной функции желудка и пищевода у больных с острой хирургической патологией проявляются повышением внутрижелудочного давления и снижением его сократительной активности (100%), гипертонусом нижнего пищеводного сфинктера (83,4%), гипер- или гипомоторной дискинезией пищевода (68,9 и 31,1% соответственно).

8. Установлено, что ведущими патогенетическими механизмами развития ГЭР у больных с острой хирургической патологией являются внутрижелудочная гипертензия, исходное состояние слизистой оболочки пищевода, гиперацидность желудочного сока и дуоденогастральный рефлюкс.

9. Алгоритм диагностики ГЭР включает в себя эзофагогастродуоденоскопию, а при осложненных формах рефлюкс-эзофагита и при подготовке к хирургическому лечению ГЭР – рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, желудочно-пищеводную рН-метрию и эзофагогастроимпедансоманометрию.

10. Лечение ГЭР у больных с острой хирургической патологией, учитывая его вторичный характер, должно быть консервативным и включать в себя весь комплекс современных антирефлюксных препаратов. Его успех зависит, в первую очередь, от эффективности лечения основного заболевания.

Практические рекомендации:

1. Больным с острой хирургической патологией при наличии клинических симптомов ГЭР, либо при длительном постельном режиме и постановке назогастрального зонда с целью диагностики ГЭР необходимо выполнять эзофагогастродуоденоскопию с целью оценки состояния слизистой оболочки пищевода. При наличии осложненных форм рефлюкс-эзофагита необходимо проведение морфологического исследования биопататов, взятых из наиболее визуально измененных участков слизистой оболочки пищевода.

2. Пациентам с выявленным эрозивным, эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом, пептической язвой и компенсированной пептической стриктурой, а также пациентам с клиническими симптомами ГЭР на фоне рефлюкс-эзофагита с ненарушенной целостью слизистой оболочки необходимо проведение комплексной антирефлюксной терапии.

3. Пациенты, которым установлен назогастральный или назоинтестинальный зонд, а также нуждающиеся в длительном постельном режиме являются группой риска развития пептической стриктуры пищевода. им показана профилактическая антирефлюксная терапия. С целью оценки эффективности проводимого лечения им необходимо выполнять повторные эндоскопические исследования. С целью профилактики развития рубцового сужения пищевода медикаментозное лечение ГЭР показано всем пациентам с его химическим ожогом..

4. При осложненных формах рефлюкс-эзофагита, а также у пациентов с рецидивирующим течением эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита перед плановым оперативным лечением показано комплексное инструментальное обследование, включающее в себя желудочно-пищеводную рН-метрию, исследование моторной функции пищевода и желудка, рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

5. При суб- и декомпенсированной пептической стриктуре пищевода у больных с острой хирургической патологией после кратковременной

инфузионной терапии показано неотложное хирургическое лечение.

6. Плановое хирургическое лечение ГЭР должно быть направлено на профилактику развития пептической стриктуры. Его проводят при неэффективности комплексной медикаментозной терапии. С целью повышения эффективности хирургического лечения целесообразно осуществлять коррекцию не только ГЭР, но и вызвавшего его заболевания.

7. Все пациенты, перенесшие острое хирургическое заболевание органов брюшной полости или химический ожог пищевода, являются группой риска в плане рецидива и прогрессирования ГЭР. Они нуждаются в наблюдении гастроэнтеролога по месту жительства и эндоскопическом обследовании, частота которого определяется исходной диагностированной формой рефлюкс-эзофагита и его клиническими проявлениями.

8. Пациентам с осложненными формами рефлюкс-эзофагита целесообразно наблюдение не только гастроэнтеролога, но и хирурга и контрольные эзофагоскопии не реже двух раз в год.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Изучение моторной функции пищевода методом импедансоманометрии у больных с химическими ожогами пищевода /Пинчук Т.П., Абакумов М.М, Лужников Е.А., Волков С.В., Попова Т.С., Васильев В.А., Азаров Я.Б. //Материалы II Международной конференции “Радиоэлектроника в медицинской диагностике”.– М. – 1997. – С. 104–106.

Комплексное лечение острых химических ожогов пищевода и желудка /Ермолов А.С., Лужников Е.А. , Волков С.В., Галанкина И.Е., Пинчук Т.П., Розенко И.А. //Токсикологический вестник. – 1998. – № 2. – С. 17–20.

Рентгеноэндоскопическая диагностика рефлюкс-эзофагита /Волков С.В., Пинчук Т.П., Квардакова О.В. //Материалы IV Российской Гастроэнтерологической Недели. Москва. Российский Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998. – № 5, Прилож. 5. – С. 6.

Импедансометрия в оценке степени поражения пищевода прижигающей жидкостью /Пинчук Т.П., Волков С.В. //Материалы V симпозиума РНЦХ РАМН с международным участием «Клиническая физиология. Диагностика – новые методы» – М., 1998. – С. 187–189.

Изучение моторной функции пищевода и кардии методом импедансоманометрии /Пинчук Т.П., Волков С.В. //Материалы IV Российской Гастроэнтерологической Недели. Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии – 1998. – № 5, Приложение № 5. – С. 278–279.

Способ определения степени поражения Стенки пищевода прижигающими жидкостями /Лужников Е.А. Абакумов М.М., Пинчук Т.П., Васильев В.А., Волков С.В., Попова Е.С., Азаров Я.Б. //БИ. – 1999. – № 18, С. 317. Дата опубликования 27.06.1999.

Моторная функция пищевода и кардии у больных с синдромом Маллори-Вейсса /Пинчук Т.П., Волков С.В., Борисов Д.Н. //Материалы V Российской Гастроэнтерологической Недели. Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии – 1999. – № 5, Приложение № 8. – С.8.

Возможности зофагоимпедансоманометрии в диагностике острых повреждений и заболеваний пищевода /Пинчук Т.П., Абакумов М.М., Волков С.В. //Декабрьские чтения по неотложной хирургии. Т.4. «Острый деструктивный панкреатит. Новые направления в хирургии» Сб. тр. под редакцией проф. Шороха Г.П. Минск. ГИПП “Промпечать”.– 1999. – С. 304 – 306.

Способ исследования моторной функции пищевода и зонд для его осуществления /Абакумов М.М., Пинчук Т.П., Волков С.В., Попова Т.С., Васильев В.А., Азаров Я.Б. //БИМП. – 2000. – № 23. – С. 240. Дата опубл. 20.08.2000.

Анализ базальных электрических ритмов при аутотрансплантации органов желудочно-кишечного тракта /Попова Т.С., Абакумов М.М., Васильев В.А., Пинчук Т.П., Тропская Н.С. //Российский медицинский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2000. – № 1. – С. 46–52.

загрузка...