Delist.ru

Хирургическая диагностика и лечение очаговой эпилепсии (07.09.2007)

Автор: Матковский Валерий Сергеевич

передняя височная лобэктомия.

(6 операций). 5 3 50

4 2 33.3

3 1 16,7

Монотемпоральная эпилепсия, интраоперационная СЭЭГ по Talairach в модификации,

височная лобэктомия.

(5 операций). 5 3 60

4 1 20

1 1 20

Результаты выполненных нами сочетанных и стереотаксических операций на проводящих путях, отражены в табл. 8.

В целом, для моно- и полифокальной эпилепсии эффективность стереотаксических операций равна 31%, а открытых операций –42%. Наиболее результативной стереотаксической операцией при монофокальной височной эпилепсии является односторонняя гиппокампотомия (45% отличных и хороших результатов). При монофокальной эпилепсии открытые вмешательства на 25-30% более эффективны, чем стереотаксические. При битемпоральной эпилепсии эффективность гиппокампотомии составляет только 23%. Двусторонняя гиппокампотомия не имела преимуществ перед односторонней в своей эффективности, но вызвала мнестические расстройства у 21% больных, из которых у 7% пациентов они оказались стойкими и не редуцировались.

Стереотаксическая амигдалотомия оказалась менее эффективной операцией, чем гиппокампотомия. Использование интраоперационной ЭСКоГ и диатермодеструкции только в 12% случаев привели к отличным и хорошим результатам. Применение СЭЭГ и двусторонней криодеструкции увеличили эффективность до 36,6%. Во всех случаях отличных результатов в миндалинах была обнаружена инициальная ЭА. Двусторонняя криоамигдалотомия обладает выраженным психоседативным эффектом, у 56% больных данной группы агрессивные расстройства поведения и дисфории редуцировались полностью или в значительной мере.

Комбинированая криоамигдалогиппокампотомия была эффективна у 28% пациентов (хорошие и отличные результаты). Использование интраоперационной СЭЭГ и криодеструкции не принесло заметных преимуществ в сравнении с односторонней гиппокампотомией.

Таблица 8

Оценка отдельных стереотаксических и сочетанных операций

Вид хирургического вмешательства. Оценка Количество

больных

Субпиальное отсасывание лобнотеменной коры+ стереотаксическая криоамигдало или криогиппокампотомия 4 1

Височная лобэктомия+ стереотаксическая криоамигдалотомия с другой стороны 2 1

Односторонняя стереотаксическая диатермокампотомия. 3 3

Одностороняя стереотаксическая криоталамотомия (VOP) 4 1

Одностороняя стереотаксическая криоталамотомия (СМ) 4 1

Стереотаксические деструкции на проводящих путях и ядрах таламуса модулирующих величину судорожного порога (H1, CM, VL), выполненные у пятерых детей, не дали отличных результатов. Однако, у всех этих пациентов был хороший либо удовлетворительный результат. Хирургическая диагностика, проведенная на основе ДВЭ и ДВХЭ, повышает эффективность стереотаксических и открытых операций даже в случаях наиболее тяжело протекающих припадков и сложно организованной эпилептической системы. В целом, доля отличных и хороших результатов с применением ДВЭ составила 57%, что примерно на 15% больше, чем общая эффективность нейрохирургических вмешательств, использующих только интраоперационную хирургическую диагностику.

Субпиальные резекции эпилептогенного очага после интраоперационной СЭЭГ эффективны более, чем в 80% случаев. Использование только интраоперационной ЭКоГ позволило достичь отличных и хороших результатов лишь в 24% наблюдений. Субпиальная резекция конвекситальной коры височной доли ни в одном случае не дала положительного результата. Наиболее эффективной операцией при височной эпилепсии является передне-височная лобэктомия. Для монотемпоральной эпилепсии при использовании только интраоперационной ЭКоГ доля отличных и хороших результатов составила 58%. Сочетание ЭКоГ и ЭСКоГ при одновременном исследовании гиппокампа и миндалины увеличили этот процент до 88%. Лобэктомия, проведенная после интраоперационной СЭЭГ, оказалась эффективной в 80% наблюдений. Видно, что изначально даже без соответствующей интраоперационной диагностики эффективность лобэктомии дастаточно высокая, а интраоперационная СЭЭГ и ЭСКоГ повышают её на 15-25%. Это обусловлено тем, что применение СЭЭГ или ЭСКоГ позволяет точнее определить заднюю границу резекции и сделать её более обширной.

Системный подход в исследовании эпилептической системы

Системный подход является эффективным теоретическим методом исследования закономерностей функционирования эпилептической системы, что обусловлено использованием универсальных теоретических принципов, а также логической идентичностью законов функционирования систем определённого класса в независимости от их физической реализации. Таким образом, при правильном выборе класса систем, к которому принадлежат эпилептические системы. С можно исследовать структуру и функцию, прогнозировать свойства и принципы её построения, которые на практике ещё не были исследованы.

Применение таких системных категорий, как среда, система, структурная и

функциональная иерархия, передача информации, оптимальное управление, устойчивость, надёжность, общая и местная обратная связь и их эффективность, память, опережающее отражение, цель основной системы, цели подуровней системы, позволяют предложить гипотезы о структурной и функциональной организации эпилептической системы, отличающихся от традиционных.

В частности, эпилептическая система является подсистемой сверх большой функциональной системы-среды, которой является головной мозг. Биохимические, нейрофизиологические, и клинико-электрофизиологические проявления эпилепсии есть результат совместного функционирования (обмена энергией, массой и информацией) стабилизирующих систем головного мозга и эпилептической системы (системы-среды и её подсистемы). Изолированное исследование структурно-функциональной организации данной системы является неверным бесперспективным методологическим подходом (системные принципы части и целого).Устойчивость ее является циклической функцией и проходит эволюцию от устойчивого состояния в межприпадочном периоде до крайней неустойчивого (до самовозбуждения) во время припадка. Свойства и закономерности функционирования эпилептической системы и воздействие на неё стабилизирующих систем мозга различны в эти два периода, что не допускает механический перенос результатов СЭЭГ, полученных в межприпадочном периоде на результаты СЭЭГ во время приступа. Эпилептическая система сохраняет устойчивое состояние и большую часть времени выполняет свои физиологические функции благодаря стабилизирующему влиянию многоуровневых отрицательных обратных связей, идущих от тормозных структур головного мозга. Системы отрицательных обратных связей (ООС) построены по иерархическому принципу, а именно при неэффективности местных ООС в процесс стабилизации вовлекаются более общие ООС. Эпилептическая активность является электрофизиологическим коррелятом сигналов ООС-местных или общих, что соответствует фокальной и генерализованной ЭА.

Головной мозг является сверх большой функциональной системой с памятью, которому присуще свойство опережающего отражения и прогнозирования событий и реагирования ещё до их реального наступления. Такие клинические и электрофизиологические феномены припадков, как потеря сознания, мышечного тонуса, генерализованная пик-волновая активность, отражают механизм опережающего включения аварийных, общих ООС тормозных систем мозга, отключающих стволовые структуры от возможного распространения чрезмерной импульсной активности нейронов (ИА), ещё до того как она может в них появиться. Для эпилепсии первичными являются метаболические внутриклеточные нарушения, которые остаются невыясненными. Возникновение, накопление и уменьшение их имеют циклический характер и повторяются от приступа к приступу. Биоэлектрические изменения, вторичны и отражают работу механизмов отрицательной обратной связи по стабилизации ИА нейронов.

Каждый раз после очередного припадка возникают, а затем постепенно нарастают метаболические нарушения, обуславливающие переход нейронов эпилептического очага из состояния устойчивого равновесия к состоянию самовозбуждения. В начальной фазе этого перехода нейроны эпилептического очага выполняют информационно-адаптивные функции. По мере увеличения в них биохимических нарушений, увеличивается частота ИА, для стабилизации которой увеличиваются сигналы местной ООС в виде гиперполяризации мембран. При их неэффективности подключаются общие цепи ООС, меняются механизмы и функции стабилизирующих систем. При увеличении частоты ИА до 2000 имп/сек естественные механизмы гиперполяризации не в состоянии стабилизировать частоту на физиологическом уровне. При этом нейроны эпилептического очага перестают выполнять информационно-адаптивные функции, потребляя максимальное количество энергии и вовлекая в процесс самовозбуждения соседние клетки. Тогда срабатывают аварийные системы ООС-возникают пароксизмальные деполяризационные сдвига мембран нейронов (ПДС), которые инактивируют ИА путём глубокой деполяризации мембран, при этом подавляется и информационно-адаптивная функция нейронов. По мере накопления метаболических нарушений, местная аварийная ООС становится неэффективной и в процесс стабилизации вовлекаются общие ОСС (висцеральные структуры, основание лобных долей, ретикулярная формация ствола). Суммированные ПДС (сигналы ООС) в отличие от локальных, уже могут быть зарегистрированы макроэлектродами в виде различных форм эпилептической активности: пиков, острых волн, пик-волн и т.д. Генерализация ЭА эквивалента подключению наиболее общих систем ООС. Стабилизирующей функцией ООС является отключение мезо- и ромбоэнцефалических структур от распространения по ним патологической ИА, что сопровождается потерей сознания, которая может возникнуть заблаговременно, эквивалентно феномену опережающего прогнозирования результата и отключения жизненно важных структур от патологического возбуждения до его появления. Если припадок все же возникает, то это свидетельствует об исчерпанных стабилизирующих возможностях ООС всех уровней и невозможности дальнейшего удерживания эпилептической системы в устойчивом состоянии. Поскольку после припадка нейроны эпилептической системы вновь реализуют свои физиологические информационные функции, то сам припадок можно считать универсальным, наиболее эффективным способом уничтожения (уменьшения) накопившихся метаболических нарушений. Цикл функционирования эпилептической системы состоит из длинного межприпадочного периода и короткого припадка. Наиболее существенные метаболические изменения происходят в межприпадочном периоде. Сам припадок является лишь внешним проявлением накопившихся метаболических нарушений и одновременно их разрешением. Сосредоточение внимания на исследовании припадков и их электрофизиологических коррелятов, как наиболее тяжёлых и явных проявлений заболевания и оставление без должного внимания незаметных градуальных биохимических нарушений межприпадочного периода не способствует дальнейшему прогрессу в лечении эпилепсии. Определение эпилептического очага, как группы нейронов, вовлечённых в фокальный эпилептический разряд, или как межприпадочных фокальных разрядов у больных эпилепсией по данным Gastaut (1969), а также определение Talairach (1980), как группы нейронов инициально вовлекающихся в эпилептический разряд во время стереоэлектроэнцефалографического исследования, не отражают наличия участка мозговой ткани, в котором в межприпадочном периоде постепенно накапливаются метаболические нарушения, приводящие к припадку. При этом под ЭА подразумеваются традиционные её формы, регистрируемые макроэлектродами, а не эпилептическая импульсная активность нейронов.

В связи с вышеизложенным эпилептическим очагом можно считать участок мозга, который первым продуцирует эпилептическую импульсную активность (ИА) в начале припадка на фоне медленно изменяющегося электрохимического равновесия в межприпадочном периоде.

1. Анатомическая локализация эпилептогенного очага, основанная на данных семиологии припадка, скальповой электроэнцефалографии, данных методов нейровизуализации (КТ и МРТ) возможна только в наиболее простых случаях одноочаговой эпилепсии, при совпадении всех составляющих проведенной диагностики. В более сложных вариантах многоочаговой эпилепсии, при которых отмечается несовпадение фокальности по семиологии приступов, ЭЭГ-изменений и локализации органического очага по данным интраскопии и в случае отсутствия фокальности, определить локализацию эпилептогенного очага, исследовать структурно-функциональную организацию эпилептической системы возможно только с применением методов хирургической диагностики

2. Отдельные методики инвазивной диагностики эпилептической системы такие, как электрокортикография, электросубкортикография, острая и хроническая стереоэлектроэнцефалография, электростимуляция, электрополяризация, введение нейроактивных веществ, лечебно-диагностические деструкции позволяют исследовать только частные свойства эпилептической системы. Наиболее полное представление о структурно-функциональной организации эпилептической системы возможно при объединении этих методов в функционально целостный метод последовательно аппроксимирующей хирургической диагностики.

3. Дополнительные возможности хирургической диагностики обусловлены имплантацией значительного количества электродов, погружённых в различные структуры головного мозга, позволяющие длительно и могократно исследовать структурно-функциональную организацию эпилептической системы в различных состояниях не только на поверхности (электроэнцефалография), но и в глубоких отделах головного мозга (электросубкортикография, стереоэлектроэнцефалография), а также применением методов активного воздействия на элементы эпилептической системы, позволяющих многократно активировать или ингибировать мозговые структуры, получая при этом статистические достоверные результаты.

4. Применение методов локального химической активации и подавления эпилептической активности, таких как апликация лидокаина на анатомически важные корковые зоны при проведении открытых операций и введение нейроактивных веществ через долгосрочные внутримозговые хемоэлектроды, позволяют исследовать структурно-функциональную организацию эпилептической системы и прогнозировать результаты корковых резекций и стереотаксических деструкций.

5. Интраоперационная стереоэлектроэнцефалография при открытых оперативных вмешательствах является наиболее информативной методикой инвазивной диагностики у больных с несколькими глубинными эпилептическими фокусами в пределах одного полушария головного мозга. Одномоментное введение нескольких электродов в мозг через трепанационное окно позволяет провести хирургическую диагностику и оперативное вмешательство за одну операцию, не прибегая к предварительной имплантации долгосрочных электродов.

6. Методики хирургической диагностики представляют возможность получить максимальную информацию о структурно-функциональной организации эпилептической системы и о локализации эпилептических очага (очагов), если применяются в определённой последовательности и при выполнении специфических требований. Условиями эффективной диагностики является длительность исследования и многократность одних и тех же приемов распознавания и употребления методик пассивного наблюдения и активного воздействия. Наиболее общий алгоритм хирургической диагностики включает обзорную стереотаксическую электроэнцефалографию (электрокортикографию, электросубкортикографию) с записью характерных паттернов распределения эпилептической активности и регистрацией спонтанных припадков, а также фармакологическую индукцию ауры и припадков.

7. Сравнение клинических и электрофизиологических характеристик индуцированного и спонтанного приступов, результатов электрической стимуляции с проведением подпорогового раздражения и выявлением структуры с наименьшим электрическим порогом, вызывающим ауру и припадок в наибольшей степени типичные для больного, а также электрическую поляризацию для обратимого блокирования эпилептической активности в наиболее заинтересованных структурах и доминантных связей между ними представляет весьма важные сведения об уточнении топики патологического процесса. Введение нейроактивных веществ через долгосрочный внутримозговой хемоэлектрод с целью химической локальной активации и ингибирования эпилептической активности в структурах патологической системы позволяет прогнозировать психоневрологические выпадения планируемой деструкции, а диатермодеструкция через долгосрочный внутримозговой хемоэлектрод в нескольких структурах предопределяет возможность прогнозирования результатов планируемой стереотаксической деструкции.

8. Применение долгосрочных внутримозговых электродов является наиболее сложным и трудоёмким методом в хирургической диагностике многоочаговой эпилепсии, повышающим в целом эффективность операций лишь на 15%. При этом не выявляется никакого влияния на результаты височных лобэктомий, на 15% улучшаются результаты стереотаксических операций и в 2,5 раза увеличивается эффективность корковых резекций на височной локализации.

загрузка...