Delist.ru

Хирургическая диагностика и лечение очаговой эпилепсии (07.09.2007)

Автор: Матковский Валерий Сергеевич

4<частота<7 в неделю 56 26

1<частота <4 в неделю 109 50,7

1< частота<4 в месяц 19 8,8

1< частота<12 в год 5 2,3

Всего 215 100

Методы исследования

В комплекс клинического обследования входили: клинико-неврологическое, клинико-психиатрическое, нейропсихологическое, электрофизиологическое, рентгенологическое обследования, а также КТ и МРТ. Общей целью для всех видов клинического исследования являлся поиск фокальных симптомов мозговой локализации эпилептического очага.

Клинико-неврологическое обследование включало традиционное неврологическое исследование, сбор анамнеза, касающегося этиологической причины заболевания, проявление ауры, клинической манифестации припадка и постприпадочных выпадений. Применялась классификация, предложенная международной лигой по борьбе с эпилепсией (Киото, 1981, Нью-Дейли 1989). Органические очаговые симптомы были выявлены у 140 (65%) больных. Из них в 103 (48%) случаях отмечались признаки лобно-височной локализации патологических изменений, в 99 (46%) наблюдениях ? лобно-теменных, в 39 (18%) обследованных ? медиально-височных. У 13 (6%) пациентов в теменно-височных, у 11 (5%) больных – в теменно-затылочных. У 60 (28%) обследованных выявлены признаки двусторонних нарушений. Среди предполагаемых этиологических факторов заболевания в 59 (27,6%) случаях отмечена в анамнезе черепно-мозговая травма, в 56 (26%) наблюдениях ? воспалительный процесс головного мозга. В 60 (27,9%) случаях обнаруживались несколько причин заболевания. У 32 (14,8%) больных этиология осталась не выясненной. Наследственная предрасположенность выявлена у 9 (4,1%) пациентов.

Наиболее частым типом эпилептических припадков являлись судорожные тонико-клонические пароксизмы, выявленные у 183 (85%) больных. В эту группу вошли пациенты как с первично, так и вторично генерализованными приступами. Вегето-висцеральные припадки в варианте простых парциальных отмечены у 118 (55%) пациентов. Эти эпизоды почти всегда являлись компонентом комплексного припадка и реже генерализованного судорожного. Психомоторные припадки выявлены у 73 (34%), а височные псевдоабсансы у 52 (24%) больных. Простые парциальные моторные (Джексоновские) приступы отмечались у 67 (31%) обследуемых и у 62 (29%) из них они являлись первой фазой вторично генерализованного судорожного припадка. Пациентов со строго мономорфными припадками было только 30 (14%). У 131 (61%) больного возникали полиморфные приступы 2-3 видов, а в 54 (25%) случаях больше трёх видов.

Психопатологические симптомы отмечены у 206 (96%) больных и определялись изменениями личности по эпилептическому типу. Выраженность последних варьировала от легких до тяжелых психопатологических синдромов, превалировавших над тяжестью самих эпилептических припадков. Эмоционально волевые нарушения выявлены у 125 (58%) больных, из них у 43 (20%) пациентов они были выражены. В 22 (10,2%) случаях наблюдались выраженные депрессии и суицидальные действия. У 24 (11%) больных отмечались сумеречные расстройства сознания, а у 11 (5%) обследованных возникал слуховой галлюциноз императивного содержания. Снижение интеллекта выявлено у 125 (58%) больных, при этом лёгкие изменения отмечались в 49 (23%) случаях, умеренные ? у 62 (29%) пациентов и грубые ? в 6 (3%) наблюдениях. Нарушение мышления обнаружено у 131 (61%) больного. Исследовали функцию памяти оценивали с помощью унифицированных нейропсихологических методов тестирования, которые проводили до операции и в послеоперационном периоде. Мнестические нарушения были выявлены у 209 (97%) больных, при этом у 82 (38%) обследованных имелись грубые изменения, у 67 (31%) пациентов ? умеренные и у 60 (28%) больных ? лёгкие.

Электроэнцефалографию в предоперационном периоде проводили всем больным, в среднем по 4,8 исследования на одного пациента. ЭЭГ записывали на фоне обычной дозировки противосудорожных препаратов и через 5-7 дней после их отмены. У 176 (82%) больных произведены ЭЭГ-исследования с фармакологическими нагрузками. Чаще всего в/в вводили бемегрид и тиопентал. Регистрация ночного сна выполнена у 75 (35%) больных, а после депривации сна изучена у 58 (24%) пациентов. У 12 (5,6%) больных была проведена проба Wada с регистрацией ЭЭГ. С 1986 года стали проводить многочасовой ЭЭГ мониторинг. На дооперационном этапе у 178 (83%) обследованных были электрографически зарегистрированы спонтанные или индуцированные приступы, у 69 (32%) пациентов ?по два и у 17 (8%) больных ? по три и более. Из многочисленных форм патологической пароксизмальной ЭА активности у 105 (49%) обследованных были зарегистрированы комплексы пик-волна, в 39 (18%) случаях острые волны, у 37 (17%) пациентов острые – медленные волны и у 34 (16%) больных ? полиморфная активность. У 24 (11%) пациентов не удалось выявить фокальности по результатам ЭЭГ. В 49 (23%) случаях выявлены монофокальные признаки и в 140 (65%) наблюдениях ? полиофокальные и билатеральные. В 110 (51%) случаях параксизмальная активность отмечена в лобно-височной области, в 49 (23%) наблюдениях ? височной, у 30 (14%) пациентов ? лобной, в 17 (8%) больных ? теменно-височной, в 9 (4%) случаях ? затылочной.

Рентгенологические исследования были проведены у всех больных. С диагностической целью до 1988 года выполняли замедленную направленную пневмоэнцефалографию (ПЭГ), в дальнейшем КТ и/или МРТ. Для точной локализации мозговых структур замедленная направленная пневмоэнцефалография проводилась в стереотаксических условиях. В 116 (54%) случаях по данным ПЭГ были выявлены очаговые органические изменения головного мозга, которые совпадали с интраоперационными электрофизиологическими изменениями у 67 (31%) больных. КТ и МРТ проведены у 39 (18%) обследованных по стандартной методике и у 17 (7,9%) пациентов по срезам соответствующим кранио-церебральной системе Talairach, для определения координат мозговых мишеней при имплантаций долгосрочных внутримозговых электродов. Очаговые органические изменения в виде медиального височного склероза, посттравматического, послевоспалительного глиоза, дефектов развития мозга выявлены у 18 (32%) больных, асимметричное расширение и деформация субарахноидальных пространств у 21 (38%) пациента. У 17 (30%) больных достоверной очаговой патологии обнаружено не было. В послеоперационном периоде в интервале от 3 месяцев до нескольких лет были использованы контрольные томографические исследования для подтверждения точности проведенной стереотаксической деструкции и полноты мозговой резекции.

Стереотаксическая каротидная ангиография была выполнена у 12 больных с последующим расчётом координат микрофрезевых отверстий для введения электродов по траекториям, уменьшающих риск повреждения сосудов. Из них 8 больным производилась проба Wada или внутриартериальное введение бемегрида с параллельной регистрацией ЭЭГ

Оборудование и инструментарий

Операции проводили в специально сконструированной стереотаксической операционной, полностью экранированной листовым железом от внешних электромагнитных помех и баритом от рентгеновского излучения. В операционном зале взаимоперпендикулярно установлены две рентгеновские трубки, электроннооптический преобразователь, стереотаксический аппарат, жестко фиксированный к полу и совмещённый с операционным столом.

Применяли телерентгенографию с фокусным расстоянием от 3 до 6 метров и коэффициентом рентгеновского увеличения 1,04-1,07. Электрофизиологические исследования проводили на шестнадцатиканальном электроэнцефалографе «ЭЭГ 16S», четырнадцатиканальном магнитографе «H-069», предварительном селекторе каналов, подключенному к энцефалографу до 120 контактов, а также применяли электрический стимулятор ЭСЛ-2, компьютер, электроды для кортикографии и субкортикографии. Состояние больного непрерывно во время операции регистрировали видиомониторной системой.

За 20 лет работы нами были сконструированы три различных стереотаксических аппарата. Первая модель (Бешляга П.В., Сакарэ К.М. с соавт., 1978) является модификацией аппарата Riechert и позволяет вводить только один электрод (Ав. св. № 1039494, 1978). Особенностью конструкции, адаптирующей к работе с больными эпилепсией, является наличие жёсткой фиксации базового кольца к станине и полу. Вторая конструкция аппарата, разработанная Иова А.С. с соавт. в 1987 году, позволяла одновременно вводить до 4 электродов по независимым траекториям и проводить интраоперационную СЭЭГ (Ав. cв. № 1377080). Третья модель стереотаксического аппарата, предложенная Матковским В.С. с соавт. (1990), содержит в себе конструктивные идеи трёх аппаратов: Leksell, Riechert и Talairach (Ав. св. №1806678 и №1833724, 1990). На рабочей раме у него могут быть установлены по 4 четверть дуги функционирующих по принципу Leksell, или 4 головки, работающих по принципу Riechert, или 4 двурастровые решётки аналогичных аппарату Talairach. Имплантация ДВЭ осуществляется системой Leksell. Резекционные и сочетанные операции выполняются в стереотаксическом аппарате, при этом СЭЭГ проводится глубинными электродами по Talairach. Предусмотрена возможность оперировать в любом удобном для хирурга положении головы с сохранением стереотаксических координат. При этом реализован двойной контроль точности положения электрода: на фантомном столике и по шкалам четверти дуги, что корректирует отклонения стереотаксического инструмента.

Для проведения электрофизиологических исследований применяли различные по конструкции поверхностные и глубинные электроды. При резекционных операциях кортикографию проводили прилипающими 4-8 контактными электродами или Jasper-Bailey. Для стереотаксической ЭСКоГ использовали 8 контактные электроды нашей конструкции. Длина электрода-равнялась 20 см, диаметр контактов 1,5 мм, длина контакта и межконтактного промежутка не превышали 2,5 мм. Для хронической СЭЭГ нами разработана конструкция и технология изготовления долгосрочных внутримозговых электродов (ДВЭ) и внутримозговых хемоэлектродов (ДВХЭ). Электроды состоят из 4-8 контактов, нанизанных и зафиксированных на общем стилете, проходящем внутри них. В ДВХЭ внутри полых электрических контактов, кроме проволочек, проходит полиэтиленовый капилляр диаметром 150 мкм и длиной 25 см, через который вводятся нейроактивные вещества. Стереотаксические деструкции производили с помощью диатермокоагуляции или замораживанием. Диатермокоагуляцию осуществляли током высокой частоты, генератором которого служила стандартная диатермическая установка ЭН-57. Контроль объёма деструкции проводили на яичном белке, в который был погружён электрод аналогичный основному. Криодеструкцию выполняли с использованием криоканюли, по своей конструкции подобной известным канюлям Шальникова А.И. и Лапоногова О.А.( ). Криоустановка состоит из криоканюли и аспиратора. При прокачивании азота от 10 сек до 3 мин диаметр шарика возрастал от 5 до 25 мм.

Обследование больных с имплантированными электродами проводили в кабинете электрофизиологического мониторирования. Произведена статистическая оценка полученных результатов с вычислением абсолютных значений и вариационных интервалов исследуемого признака.

Хирургические вмешательства

Оперативные вмешательства были разделены на группы, которые включали открытые (височная лобэктомия и корковые резекции), стереотаксические (амигдалотомия, гиппокампотомия, таламотомия), сочетанные операции (резекционно-стереотаксические), а также имплантацию долгосрочных внутримозговых электродов.

Распределение больных по видам хирургических вмешательств представлено в табл. 2. Всего произведено 74 (28,6%) открытых операций. Показаниями к открытым операциям являлось сочетание очагового поражения головного мозга по данным КТ или МРТ, фокального компонента в структуре припадков и в электроэнцефалографических исследованиях. При совпадении по локализации результатов предоперационных исследований, выполняли резекционные операции.

В наиболее сложных случаях несовпадения фокальности или наличие её только по одному из признаков производили имплантацию долгосрочных внутримозговых электродов (ДВЭ) с последующей резекционной операцией.

Таблица 2 Варианты проведенных хирургических вмешательств (n=258)

Вид хирургического вмешательства. Количество операций

Абс.ч. %

Височные лобэктомии 28 10,9

Субпиальные резекции 46 17,8

Стереотаксические амигдалотомии 41 15,9

Стереотаксические гиппокампотомии 70 27,1

Стереотаксические амигдалогиппокампотомии 35 13,6

Стереотаксические операции на проводящих путях 5 2

Сочетанные опер. (резекционные+стереотаксические) 6 2,2

Стереотаксическая имплантация ДВЭ 27 10,5

Всего 258 100

У 14 (6,5%) больных, которым первым этапом была выполнена стереотаксическая операция с недостаточным эффектом, вторым этапом были произведены резекционные операции. Во время открытых операций всем больным проводили интраоперационую хирургическую диагностику, которая была индивидуальной и включала анатомическое и функциональное картирование исследуемого участка мозга, регистрацию фоновой ЭКоГ, ЭСКоГ, СЭЭГ, интраоперационую электрическую стимуляцию, применение фармакологических нагрузок в различных комбинациях.

В исследуемой группе пациентов проведена 151 (58,5%) стереотаксическая операция. Показания к одномоментным стереотаксическим вмешательствам резко сузились, что обусловлено недостаточной эффективностью незначительных по объёму деструкций. Введение в практику долгосрочных внутримозговых электродов заметно сократило процент больных с так называемой первично-генерализованной, многофокальной и битемпоральной эпилепсией, а появление КТ и МРТ позволили визуализировать мозговые поражения, ранее не выявляемые. Поэтому при первично- и вторичногенерализованных судорожных и фокальных сенсомоторных припадках целесообразно воздерживаться от стереотаксического вмешательства и проводить имплантацию ДВЭ. Показанием к одномоментному стереотаксическому вмешательству являлись моно -и битемпоральная эпилепсия, проявляющаяся психомоторными, вегетативными, идеаторными и амнестическими припадками, а также агрессивными расстройствами поведения в сочетании с этими пароксизмами. Наличие органического поражения на КТ или МРТ в одной височной доле делает предпочтительней открытую операцию, а отсутствие видимого поражения ? стереотаксическую. Во время стереотаксических операций всегда проводили комплексную электрофизиологическую диагностику, которая включала стереотаксическую ЭСКоГ, СЭЭГ, скальповую ЭЭГ, электрическую стимуляцию, фармакологическую модуляцию и зрительнуюстимуляцию.

У 5 (2,3%) больных были проведены сочетанные операции, во время которых выполняли как стереотаксическую, так и резекционную операцию. Показанием к такой операции считали бифокальную височную эпилепсию, с наличием органического очага в одной височной доле и регистрацией ЭА с двух сторон. При этом в структуре приступов не имелось фокального компонента. Интраоперационная хирургическая диагностика носила черты стереотаксической и открытой операции.

У 27 (12,6%) больных были имплантированы долгосрочные внутримозговые электроды (ДВЭ), у 6 (2,7%) из них ? долгосрочные внутримозговые хемоэлектроды (ДВХЭ) (табл. 3).

Таблица 3

загрузка...