4. Применить методы локального химического воздействия на эпилептическую систему при открытых и стереотаксических вмешательствах.

5. Предложить метод стереоэлектроэнцефалографии глубинными многоконтактными электродами при открытых операциях, выполняемых в условиях стереотаксической телерентгенографии.

6. Разработать алгоритмы проведения хирургической диагностики и соответствующих оперативных вмешательств для различных форм очаговой эпилепсии.

7. Оценить значимость долгосрочных внутримозговых электродов и интраоперационной стереоэлектроэнцефалографии в условиях длиннофокусного стереотаксиса на результаты хирургического лечения.

8. Сравнить эффективность стереотаксических и открытых операций при различных форм очаговой эпилепсии.

9. Использовать общие принципы теории систем в хирургической диагностике исследовании эпилептической системы.

Научная новизна

Разработана методика интраоперационной многоэлектродной стереоэлек-троэнцефалографии у больных с многоочаговой однополушарной эпилепсией при выполнении открытых операций в стереотаксическом аппарате.

Сконструирован универсальный стереотаксический аппарат для выполнения стереотаксических и открытых операций при эпилепсии в условиях длиннофокусной рентгенографии.

Разработан стереотаксический метод электрохимической модуляции эпилептической активности глубинных образований головного мозга.

Предложена конструкция универсального долгосрочного внутримозгового электрода для проведения стереотаксической макрополяризации макродеструкции, электрического и химического воздействия в глубинных образования головного мозга.

Применен метод субпиального введения лидокаина для интраоперационного картирования функционально важных корковых зон.

Использованы общие принципы теории систем в исследовании эпилептической системы. Предложена гипотеза о нейрофизиологических механизмах эпилептической активности, как отражения функционирования многоуровневых стабилизирующих систем отрицательной обратной связи.

Практическая значимость

В работе показаны возможности функциональной и стереотаксической нейрохирургии в диагностике и лечении наиболее сложных медикаментозно-резистентных форм очаговой эпилепсии. Доказана безусловная необходимость проведения хирургической диагностики у каждого больного, подлежащего оперативному вмешательству. Разработаны алгоритмы инвазивной диагностики и хирургических вмешательств в зависимости от структурно-функциональной организации эпилептической системы у конкретного больного. Показаны высокие нейронавигационные возможности телерентгенографической стереотаксической системы как для открытых, так и стереотаксических операций. Подчёркивается, что проведение хирургических вмешательств при эпилепсии возможно только при наличии специализированного операционного блока, кабинета электрофизиологического мониторинга, специфического инструментария и оборудования, а также специализированных центров, обеспеченных высококвалифицированными в эпилептологии нейрохирургами, неврологами, психиатрами, электрофизиологами и инженерно-техническим персоналом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическая диагностика является необходимым и обязательным компонентом в лечении больных с одно- и многоочаговой эпилепсией.

2. Резекционные операции являются операциями выбора и эффективны только при точной локализации эпилептогенного очага методами хирургической диагностики и физиологической допустимости его резекции.

3. Стереотаксические методики являются наиболее прецизионными в хирургической диагностике эпилептической системы и вторичны в хирургии очаговой эпилепсии.

4. Разработанный комплекс оборудования и инструментария позволяет получить положительные результаты хирургического лечения у больных с наиболее тяжелыми формами медикаментозно резистентной очаговой эпилепсии.

Внедрение в практику

Разработанная методика хирургической диагностики используется в Центре Неврологии и Нейрохирургии Республики Молдовы и нейрохирургическом отделении Республиканской психиатрической больницы в течение 25 лет. Разработанная собственная конструкция стереотаксического аппарата применялась для проведения стереотаксических операций в Центре Охраны Материнства и Детства Республики Молдовы.

Апробация работы

Основные положения диссертации были обсуждены на заседаниях научного общества невропатологов и нейрохирургов Республики Молдовы и Румынии (1996, 2001, 2002, 2003) и представлены в материалах международных конгрессов и симпозиумов: IV Всесоюзном съезде нейрохирургов ( Ленинград, 1998 ), IX Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991), X Европейском конгрессе по стереотаксической и функциональной нейрохирургии (Стокгольм, 1992), XIII Интернациональном конгрессе по ЭЭГ и клинической нейрофизиологии (Ванкувер, 1993), XI Европейском конгрессе по функциональной и стереотаксической нейрохирургии (Анталия, 1994), X Европейском конгрессе нейрохирургов (Берлин, 1995), II Съезде нейрохирургов России (Новгород, 1998), Конгрессе польских хирургов (Варшава, 2001), XXVII Балканской медицинской недели (Кишинев, 2002), IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 18 работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 в журнале Acta Neurochirurgica, 10 в материалах конгрессов. В них освещены основные проблемы и методология проведения хирургической диагностики при многоочаговой эпилепсии, обсуждаются эффективность и результаты различных видов хирургических вмешательств. В ходе выполнения работы получены три авторских свидетельства на изобретения.

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 271 странице, иллюстрирована 102 рисунками и 26 таблицами. Библиографический указатель включает 471 источник, из них 173 на русском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика наблюдений

Исследование выполнено в специализированном противоэпилептическом отделении Республиканской Психиатрической больницы и Центре Неврологии и Нейрохирургии Республики Молдовы. Представлены методы инвазивной диагностики и результаты хирургического лечения у 215 больных с медикаментозно резистентной неопухолевой эпилепсией, которым в период с 1978 по 2003 годы были произведены 258 оперативных вмешательств. В представленной серии 119 (55%) больных были мужского пола и 96 (45%) женского. Возраст пациентов варьировал от 5 до 47 лет и был разбит на пять возрастных групп (рис.1).

Рис.1. Распределение больных по возрастным группам.

Половина больных были в возрастной группе от 20 до 30 лет. У 110 (51%) больных первые приступы возникли в возрасте до 10 лет. К 20 годам у 184 (85,6%) пациентов уже были эпилептические припадки. Клиническая манифестация первых припадков по возрастным группам представлена на рис.2.

Рис.2. Возраст появления первого припадка.

Предоперационный отбор больных

Основным критерием отбора кандидатов для хирургического вмешательства являлась неэффективность адекватной медикаментозной терапии в течение не менее 2 лет. Дополнительными критериями были склонность к серийному или статусному течению приступов, наличие социально опасных психотических или агрессивных расстройств поведения в структуре пароксизмальных проявлений заболевания. У 32 (14,8%) больных длительность медикаментозного лечения составила 2-3 года. В 144 (67%) наблюдениях длительность заболевания на момент операции варьировала от 4 до 20 лет, а у 37 (17,2%) пациентов - больше 20 лет. Медикаментозная терапия считалась неэффективной, если припадки повторялись с частотой более 3 раз в месяц. В данную группу вошли 191 (89%) пациент. Исключения были сделаны для 24 (11%) пациентов с более редкими припадками, моноочаговой эпилепсией, чёткими клиническими, электрофизиологическими и нейрорадиологическими признаками локализации эпилептического очага, а так- же для исследованных с выраженными агрессиями, тяжёлыми пароксизмальными психотическими нарушениями и серийными припадками. Распределение больных по частоте приступов представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по частоте приступов (n=215)

Частота приступов Количество наблюдений

Абс. ч. %

Ежедневные 26 12