Delist.ru

Аутоиммунный гипогонадизм (патогенез, диагностика, принципы лечения)

Автор: Гзгзян Александр Мкртичевич

Результаты предварительного обследования женщин с нормогонадотропной первично-яичниковой недостаточностью

Формирование основной группы больных, которые в дальнейшем были включены в исследование согласно критериям включения и исключения, проводилось по результатам предварительного обследования 2220 женщин в возрасте от 17до 45 лет с нормогонадотропной недостаточностью яичников, проявлявшейся ановуляцией или лютеиновой недостаточностью. В ходе стандартного клинического обследования, включавшего оценку данных анамнеза, объективного осмотра, результатов гормонального, эхографического и рентгенологического исследования были исключены внегонадные причины развития недостаточности функции яичников у этих больных. При необходимости, для подтверждения интактности механизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом применялся тест с экзогенным эстрадиолом (Потин В.В. и соавт.1990, Ниаури Д.А. 1995).

Средний возраст больных с первично-яичниковой недостаточностью составил 29 лет. В результате проведенного обследования было установлено, что недостаточность яичников проявлялась хронической ановуляцией у 91,2% больных и недостаточностью лютеиновой фазы цикла - у 8,8% больных. Вместе с тем, у 36% больных ритм менструаций был сохранен и еще у 43,3% больных имели место задержки менструаций не более 30 дней. Это обстоятельство подтверждает мнение о том, что гормональная недостаточность яичников, обусловленная уменьшением предовуляторного пика эстрадиола, приводящая к нарушению процесса овуляции, не всегда приводит к выраженным нарушениям менструального цикла. Жалобы на бесплодие в браке предъявляли 64,9 % больных с первично-яичниковой недостаточностью, в большинстве случаев (53,2%) имело место первичное бесплодие. При анализе зависимости частоты бесплодия от возраста больных была выявлена статистически достоверная связь между этими параметрами (?2=196,0, р<0,001). Анализ анамнестических данных выявил, что более чем у половины (54,3%) больных с первично - яичниковой недостаточностью имелись различные гинекологические заболевания. Было также отмечено, что примерно у четверти (23,7%) из них имело место сочетание двух и более гинекологических заболеваний. У 9,3% больных был выявлен диффузный фиброаденоматоз молочных желез. Лидирующее положение в структуре эндокринной заболеваемости у этих больных занимал диффузный нетоксический зоб, обнаруженный у 9% больных, что примерно соответствует популяционной распространенности этого заболевания. Ожирение (2,8%) и сахарный диабет 2 типа (0,7%) встречались реже чем в популяции, что связано, вероятно, с молодым возрастом обследованных больных.

Гормональное обследование больных с первично-яичниковой недостаточностью показало отсутствие значимых различий в содержании ФСГ и ЛГ в крови по сравнению с этими показателями у здоровых женщин на 5-7 день менструального цикла. Было выявлено достоверное (р<0,001) снижение содержания эстрадиола и прогестерона в крови больных с первично-яичниковой недостаточностью по сравнению с данными в контрольной группе, что и определяло гормональную недостаточность яичников у обследованных больных. Сравнение зхографических показателей обследованных больных и данных у здоровых женщин выявило снижение объема матки и толщины эндометрия у больных с первично-яичниковой недостаточностью, которое было статистически достоверным (р<0,001), несмотря на наличие миомы и аденомиоза у части этих больных. Уменьшение размеров матки и толщины эндометрия сочетались с достоверно (р<0,001) меньшим диаметром доминантного фолликула у обследованных больных по сравнению с данными в контрольной группе. Обращали на себя внимание существенно (р<0,001) большие размеры яичников и повышенное количество фолликулов в максимальном эхографическом срезе яичников, являющееся проявлением универсальной реакции яичников на неблагоприятные факторы как эндогенного, так и экзогенного происхождения, нарушающие процессы стероидогенеза и фолликулогенеза. Всем больным с первично-яичниковой недостаточностью проводилось определение антиовариальных антител в крови. В результате обследования здоровых женщин репродуктивного возраста в качестве порогового уровня антиовариальных антител в крови было принято значение 350 Е/мл. Повышенное содержание антиовариальных антител

Рис.2. Содержание антиовариальных антител в крови больных с аутоиммунным оофоритом (1), нормогонадотропной первично-яичниковой недостаточностью неясной этиологии (2) и у здоровых женщин (3).

в крови было выявлено у 620 (27,9%) больных с первично-яичниковой недостаточностью (рис.2). Среднее содержание антиовариальных антител в крови больных этой группы составило 732,0±13,0 Е/мл. На основании этих данных мы пришли к заключению, что причиной развития нормогонадотропной первично яичниковой недостаточности у 27,9% больных этой группы являлось аутоиммунное поражение яичников.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

АУТОИММУННЫМ ГИПОГОНАДИЗМОМ

Клиническая характеристика больных аутоиммунным орхитом

Средний возраст больных аутоиммунным орхитом составил 32,1±0,9 года. Длительность заболевания после установленного диагноза составила в среднем 3,9±0,4 года и колебалась в пределах от 1 года до 8 лет. Жалобы на бесплодие в браке имели 35 (94,5± 3,7%) больных. Из анамнестических данных наиболее частыми были воспалительные заболевания мочеполовой системы. Чаще всего был отмечен хронический неспецифический уретрит (45,9 ±8,2%). Варикозное расширение вен семенного канатика имелось у 18,9± 6,4% больных. Сочетанные аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1 типа, витилиго) были диагностированы у 13,5±5,6% больных. При ультразвуковом исследовании у больных аутоиммунным орхитом были выявлено достоверное (р< 0,001) уменьшение среднего объема обоих тестикулов. Гормональное исследование больных аутоиммунным орхитом показало, что содержание гонадотропных гормонов в крови находилось в пределах физиологических колебаний и не отличалось от этих показателей в контрольной группе. Отмечено значительное (р<0,001)снижение средних уровней тестостерона (10,2 нмоль/л) и его свободной фракции (18,6 пмоль/л) в крови больных аутоиммунным гипогонадизмом. При корреляционном анализе по Спирмену была выявлена достоверная положительная зависимость (r=0,3, p=0.04) между содержанием тестостерона и ЛГ в крови больных аутоиммунным орхитом. Наблюдалась положительная сопряженность между объемом яичек и уровнем тестостерона в крови (r=0,39, p=0,02). Эта зависимость не была отмечена в контрольной группе. При корреляционном анализе не было выявлено существенной связи между уровнем антитестикулярных аутоантител и содержанием андрогенов (тестостерона и свободного тестостерона), пролактина и гонадотропных гормонов в крови. Из представленных данных (табл. 1) видно, что по объему, концентрации, относительному числу прогрессивно подвижных и нормальных форм сперматозоидов имело место значительное (р<0,001) снижение показателей у больных аутоиммунным орхитом по сравнению с значениями в контрольной группе.

Таблица 1

Основные показатели спермограмм (M± m, Ме) у больных аутоиммунным орхитом(1) и у здоровых мужчин (2)

Группа

Показатель 1 (n=37) 2 (n=26) P

M± m Ме M± m Ме

Объем (см3) 4,3±0,3 4,0 5,2±0,3 5,0 <0,01

Концентрация сперматозоидов х 106 21,7±0,3 20,0 131,5±11,8 134 <0,001

Прогрессивно подвижные сперматозоиды (%) 14,7±1,3 16,0 48,9±1,4 46,5 <0,001

Аномальные сперматозоиды (%) 73,1±2,5 76,0 41,4±1,2 41,0 <0,001

Нормальные формы сперматозоидов (%) 8,2±0,5 8,0 17,5±0,3 18,0 <0,001

Примечание: при сравнении использован критерий Манна-Уитни; отличия в группах считались достоверными при р<0,05

Не было выявлено связи между основными показателями спермограмм и уровнем антитестикулярных аутоантител в крови. Из приведенных данных можно заключить, что у больных аутоиммунным орхитом имеется подавление как гормональной, так и сперматогенной функции гонад, выражающееся в достоверно более низком уровне андрогенов (тестостерона и свободного тестостерона) в крови и значительном ухудшении основных показателей сперматогенеза.

Сравнительные результаты лечения мужчин с аутоиммунным орхитом и идиопатическим нормогонадотропным гипогонадизмом

в дозе 100 мг/сут в один прием по схеме-14 дней прием, 14 дней перерыв – 6 циклов терапии. Через 3 и 6 месяцев лечения все больные проходили контрольное обследование. Клинический эффект от проведенной терапии считался положительным если по результатам спермограммы количество прогрессивно подвижных сперматозоидов в общем объеме эякулята достигало 20 миллионов, или этот показатель улучшался более чем в 2 раза по сравнению с исходным значением. Через 3 месяца от начала терапии гормональное исследование не выявило существенных различий в содержании гонадотропных гормонов по сравнению с исходными показателями. У больных, принимавших андриол, было отмечено достоверное (р<0,001) повышение уровня свободного тестостерона в крови, в среднем на 69,3±21,4%. Заключительное обследование больных проходило через 1 месяц после отмены препаратов. Неблагоприятных явлений, связанных с приемом препаратов, отмечено не было. Ультразвуковое исследование органов мошонки не выявило изменений по сравнению с исходными данными. Сравнение данных гормонального исследования, проведенное в группах больных ("а" и "в") с исходно сниженным содержанием тестостерона в крови, выявило достоверное (р<0,001) увеличение содержания тестостерона через 1 месяц после отмены терапии. Уровень гонадотропных гормонов в крови этих больных достоверно (р>0,05) не отличался от исходных значений. Это наблюдение указывает на то, что применение тестостерона андеканоата в дозе 120 мг/сут в течение 6 месяцев не приводит к существенному торможению гонадотропной функции гипофиза. Определение андрогенов (тестостерон и свободный тестостерон) в крови больных, не получавших андриол в составе комплексной терапии (подгруппы "б" и "г"), не выявило достоверных различий в их содержании до и после проведенного лечения. Уровень антитестикулярных аутоантител у больных аутоиммунным орхитом после курса лечения достоверно (р<0,001) снизился, независимо от исходного содержания тестостерона (подгруппы "а" и "б") и в среднем составил 218,0 Е/мл при исходном значении 660,0 Е/мл. Это отличие было достоверным (р<0,001 ) и в каждой из групп в отдельности, что указывает на снижение активности аутоиммунного процесса в результате проведенного лечения. Необходимо отметить, что среднее количество прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте достоверно (р<0,05) возросло во всех группах больных после курса лечения. Однако, этот показатель в большей степени (р<0,001) увеличился у больных с исходно сниженным уровнем тестостерона в крови. Относительное содержание нормальных форм сперматозоидов также в большей степени (р<0,001) возросло у больных аутоиммунным орхитом и исходно низким содержанием тестостерона в крови (подгруппа "а"). Клиническая эффективность лечения в группе больных с аутоиммунным орхитом и исходно сниженным содержанием тестостерона в крови (подгруппа "а") достоверно (р< 0,05) превышала этот показатель в обеих группах больных с идиопатическим гипогонадизмом (подгруппы "в" и "г"). Отличия по этому показателю между подгруппами больных "а" и "б" были статистически незначимыми. Применение пошагового логистического регрессионного анализа выявило статистически достоверное (р< 0.05) влияние исходного количества прогрессивно подвижных сперматозоидов в общем объеме эякулята на клинический эффект от проведенной терапии.

Таким образом, применение системной энзимотерапии в сочетании с кломифена цитратом является эффективным методом стимуляции сперматогенеза у больных аутоиммунным орхитом. При исходно сниженном уровне тестостерона в крови необходимо сочетанное применение препаратов тестостерона для компенсации дефицита эндогенных андрогенов.

Результаты обследования женщин с аутоиммунным оофоритом

Клиническая характеристика женщин с аутоиммунным оофоритом.

????????

????????

????????

????????

????????

4У 162 (23.8± 1,6%) больных ритм менструаций был сохранен, однако хроническая ановуляция у этих больных встречалась в 62,3±3,8% случаев, у остальных женщин имела место недостаточность лютеиновой фазы цикла, выражавшаяся недостаточностью желтого тела или лютеинизацией неовулировавшего фолликула. Длительность заболевания у больных аутоиммунным оофоритом колебалась в широких пределах: от 0,5 года до 22 лет и в среднем составила 4 года, средний возраст менархе был 13 лет. Жалобы на бесплодие в браке предъявляла 401 женщина (58,9±1,9%), из них у 347(51%) больных имело место первичное и у 54 (7,9%) больных - вторичное бесплодие. Невынашивание беременности в анамнезе было у 38 (5,6±0,6%) женщин, из них у 15 (39,5%) больных было вторичное бесплодие. Из сочетанных гинекологических заболеваний наиболее частым был хронический аднексит (15.9%). У 132 (19,4± 1,5%) больных аутоиммунным оофоритом были сочетанные аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, витилиго, ревматоидный артрит, хронический аутоиммунный гепатит, системная красная волчанка). Наиболее распространенным было аутоиммунное поражение щитовидной железы (16,8%)

Результаты исследования гонадотропных гормонов в крови выявили их повышенное содержание у 60 (8,8±1,1%) больных аутоиммунным оофоритом.

Таблица 2

Содержание пролактина, эстрадиола и прогестерона в крови у больных гипергонадотропной формой (1), нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита и у здоровых женщин (3)

группа

показатель 1 (n=60)

Ме) 2(n=620)

Ме) 3(n=28)

загрузка...