Delist.ru

Аутоиммунный гипогонадизм (патогенез, диагностика, принципы лечения)

Автор: Гзгзян Александр Мкртичевич

Определить клинические, гормональные и эхографические характеристики аутоиммунного поражения гонад у женщин и мужчин.

Изучить лечебную эффективность гормональной терапии андрогенами и системной энзимотерапии при аутоиммунном орхите.

Изучить лечебную эффективность заместительной терапии эстроген-гестагенными препаратами, антигонадотропных препаратов (агонисты люлиберина), иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами и системной энзимотерапии у женщин с аутоиммунным оофоритом.

Изучить возможности применения антиэстрогенов для стимуляции овуляции у больных аутоиммунным оофоритом.

Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН (директор- академик РАМН з.д.н. РФ д.м.н. профессор Э.К.Айламазян) в отделе эндокринологии репродукции (зав. отделом- з.д.н. РФ д.м.н. профессор В.В.Потин)

Научная новизна и значимость. Впервые на репрезентативном клиническом материале показана возможность выделения самостоятельных нозологических единиц: аутоиммунного оофорита и аутоиммунного орхита. Определена частота их встречаемости среди больных с недостаточностью функции гонад. Определены критерии диагностики этих заболеваний, основанной на определении циркулирующих аутоантител к микросомальной фракции клеток, продуцирующих половые стероидные гормоны. Разработан авторский вариант тест-системы определения этих аутоантител в крови, защищенный патентом на изобретение. Обоснован патогенетический механизм развития аутоиммунного поражения гонад, основой которого является аутоиммунное поражение стероидпродуцирующих клеток, приводящее к нарушению гормональной и генеративной функции гонад. Разработаны принципы лечения аутоиммунного оофорита и аутоиммунного орхита, основанные на максимальном снижении функциональной нагрузки с поврежденных органов в сочетании с противовоспалительным действием.

Практическая значимость. Разработан диагностический критерий аутоиммунного поражения гонад- определение антиовариальных и антитестикулярных аутоантител в крови, который может быть использован в качестве скринингового метода диагностики аутоиммунного оофорита и аутоиммунного орхита в амбулаторной сети. Разработанные методы лечения аутоиммунного орхита позволяют увеличить долю успеха медикаментозного лечения нарушений сперматогенеза, что снижает необходимость применения методов вспомогательной репродукции у этих больных. Предложенные методы лечения нормогонадотропной формы аутоиммунного оофорита позволяют уменьшить интенсивность аутоиммунного процесса в яичниках и восстанавливать овуляторный менструальный цикл у 70% больных. У больных гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита патогенетически обосновано применение заместительной гормональной терапии. Установлена низкая эффективность лечения аутоиммунного оофорита глюкокортикоидными препаратами.

Основные положения, выносимые на защиту.

Аутоиммунный оофорит и аутоиммунный орхит являются самостоятельными нозологическими единицами- органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит аутоиммунному поражению стероидпродуцирующих клеток гонад, которое приводит к их гормональной недостаточности и снижению продукции полноценных половых клеток.

Аутоиммунный оофорит и аутоиммунный орхит диагностируются путем определения аутоантител к микросомальной фракции стероидпроцирующих клеток гонад твердофазным иммуноферментным методом.

Клиническая картина аутоиммунного оофорита характеризуется снижением гормональной функции яичников в сочетании с нарушением процессов созревания фолликула и овуляции, в редких случаях может проявляться лютеиновой недостаточностью. Аутоиммунный орхит клинически проявляется нарушениями сперматогенеза различной степени выраженности на фоне относительной гормональной недостаточности. Оба аутоиммунных заболевания у части больных могут сочетаться с аутоиммунными процессами иной локализации.

Лечение аутоиммунного оофорита и аутоиммунного орхита основано на принципе максимальной функциональной разгрузки гонад за счет обратимого подавления их гормональной функции в сочетании с противовоспалительным действием системной энзимотерапии, что обеспечивает патогенетический подход к терапии этих заболеваний.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации доложены на III Всероссийском съезде эндокринологов (апрель 1996 г., Москва), V Съезде Российской ассоциации ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, I Российском Семинаре международного общества ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (ISUOG) (15-17 июня 1998 г., Санкт-Петербург), II Cъезде акушеров- гинекологов Северного Кавказа (9-11 сентября 1998 г., Ростов на Дону), Российской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР В.Г.Баранова (6-7 апреля 2000 г., Санкт-Петербург), II Российском форуме "Мать и дитя" (18-22 сентября 2000 г., Москва), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (1-5 июня 2001 г., Санкт-Петербург), Конференции "Новые горизонты гинекологической эндокринологии" (9-12 сентября 2002 г., Москва), VI Всероссийской научной конференции с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге". "Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии" (20-23 мая 2002 г., Санкт-Петербург), I Евро-Азиатском конгрессе "Событие года в акушерстве и гинекологии" (20-22мая 2004 г., Санкт- Петербург), V Всероссийском конгрессе эндокринологов (30 октября - 2 ноября 2006 г., Москва).

По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, 3 учебных пособия, оформлен патент Российской Федерации на изобретение (№ 2216742 от 11/01/2002 г.).

Основные результаты работы используются в научно-практической работе отдела эндокринологии репродукции и научно-поликлиническом отделении ГУ НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН, в преподавании курса эндокринологии репродукции для обучения врачей акушеров-гинекологов, андрологов-урологов, клинических ординаторов, аспирантов. Результаты исследования внедрены в работу кафедры эндокринологии СПбМАПО, кафедры акушерства и гинекологии СПбГУ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 321 автора. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 59 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных больных

Нами обследовано 2280 женщин в возрасте от 17 до 45 лет с различными формами яичниковой недостаточности и 268 мужчин в возрасте от 22 до 47 лет с гипогонадизмом, проявлявшимся нарушениями сперматогенеза и гормональной недостаточностью яичек, за период с 1994г. по 2006г.

Для проведения исследования и решения поставленных задач были сформированы несколько групп больных. Первую основную группу составили 680 женщин с недостаточностью яичников и наличием циркулирующих антиовариальных аутоантител. Возраст больных этой группы колебался от 17 до 45 лет и в среднем составил 28,9 ± 0,2 года. У 60 больных была гипергонадотропная недостаточность яичников, проявлявшаяся вторичной аменореей. У остальных 620 больных содержание гонадотропных гормонов в крови находилось в пределах физиологических колебаний. Недостаточность яичников клинически проявлялась нарушениями менструального цикла различной степени выраженности у 76,2% больных. У 23,8% больных ритм менструаций был сохранен. Хроническая ановуляция была диагностирована у 91,6% больных, в их число вошли 8,4 % больных с лютеинизацией неовулировавшего фолликула, недостаточность желтого тела определена у 8,4% больных.

Во вторую основную группу вошли 37 мужчин с гипогонадизмом и наличием антитестикулярных аутоантител в крови. Возраст больных колебался от 24 до 47 лет и в среднем составил 32,1± 0,9 года. Уровень гонадотропных гормонов в крови у всех больных этой группы находился в пределах физиологических колебаний.

Были сформированы две контрольные группы: одна из них состояла из 28 здоровых женщин репродуктивного возраста (средний возраст 28,5±0,5 года) с овуляторным циклом, подтвержденным уровнем прогестерона в крови на 19-23 день цикла и наличием желтого тела при ультразвуковом мониторинге. Вторая контрольная группа состояла из 26 здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту с группами обследованных больных (средний возраст 30,5±0,9 года) и наличием беременности у половых партнерш в течение последних 2 лет.

Методы исследования

Все обследованные больные проходили общепринятое клиническое и лабораторное обследование, проводимое при обращении по планированию бере-

менности. Гормональное исследование включало определение содержания в крови фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и эстрадиола у женщин на 5-7 день спонтанного менструального цикла, пролактина, прогестерона и эстрадиола на 19-23 день менструального цикла иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов ("Алкор-био", Россия). У мужчин проводилось определение в крови ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона и свободного тестостерона.

Определение антиовариальных и антитестикулярных аутоантител проводили с использованием варианта твердофазного иммуноферментного анализа по авторской методике [Патент РФ, 2002]. Для оценки диагностической состоятельности этого метода было проведено сравнительное исследование с использованием метода непрямой иммунофлюоресценции. Результаты анализов оценивались вслепую опытными врачами-лаборантами. Случайным образом было отобрано 45 сывороток больных с гипергонадотропной и нормогонадотропной недостаточностью яичников и наличием надпорогового уровня антиовариальных аутоантител, выявленных с помощью тестируемого метола твердофазного иммуноферментного анализа и 11 контрольных сывороток от здоровых женщин репродуктивного возраста. Затем все сыворотки были оценены с помощью непрямого иммунофлюоресцентного анализа. Оценка результатов иммунофлюоресцентного анализа была полуколичественной: интенсивность свечения оценивалась в баллах от "0" до "4". При положительной реакции иммунные комплексы локализовались в гранулезных клетках полостных фолликулов или клетках внутренней теки. Статистический анализ с использованием критерия соответствия Пирсона "??" показал высокую достоверность совпадения полученных результатов (??=29,7, р<0,001). Аналогичным образом было оценено соответствие результатов определения антитестикулярных аутоантител методом твердофазного иммуноферментного анализа и методом непрямой иммунофлюоресценции у 57 больных с нормогонадотропным гипогонадизмом и у 26 здоровых мужчин. Иммунные комплексы при положительной реакции определялись в интерстициальных клетках яичек. Полученные результаты совпадали с высокой степенью достоверности. (??=36,2, р<0,001). Дополнительно был проведен регрессионный анализ полученных результатов, который также показал высокую достоверность совпадения результатов.

Всем обследованным больным проводилось ультразвуковое исследование гениталий на ультразвуковом сканере Medison SA-8000-Prime (Корея).

Для оценки сперматогенеза проводилась спермограмма по общепринятой методике [WHO, 1999] с применением критериев строгой морфологии [Kruger, 1988]

Статистическая обработка проводилась с использованием пакетов статистических программ EXCEL для WinXP, STATISTICA 6.0, SPSS v 13, Manugistic Statgraphics v. 5.0. Выборки характеризовали стандартными статистическими параметрами: количественные признаки (среднее, дисперсия, стандартное отклонение, ошибка среднего, медиана), качественные признаки (частота, ошибка частоты). Связь между признаками анализировали при помощи непараметрических методов статистики: критерий согласия Пирсона (Хи-квадрат), коэффициент ранговой корреляции Спирмена, критерий Кендалла. Были использованы также методы логистической и Пуассоновской регрессии. Для выявления признаков, по значению которых можно предсказать исход, применяли дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты предварительного обследования мужчин с

нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии

Обследовано 268 мужчин в возрасте от 22 до 47 лет с нарушениями сперматогенеза различной степени выраженности. Причиной обращения за андрологической помощью являлось планирование беременности в браке или установленное бесплодие. Средний возраст больных составил 30,7±0,3 (Ме – 29,0) года. Первичное бесплодие в браке имело место у 241 (89,6%) больного, вторичное – у 24 (9%) больных. Из анамнестических данных была определена частота сопутствующих заболеваний у больных с нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии. Наибольшую распространенность имели хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы, которые имелись у 162 (60,4%) больных. Был проведен анализ пяти основных параметров спермограммы: объема, концентрации, процентного соотношения прогрессивно подвижных, аномальных и нормальных форм сперматозоидов у больных нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии и у здоровых мужчин. Выявлено статистически достоверное (р<0,001) снижение концентрации сперматозоидов, уменьшение относительного количества прогрессивно подвижных и нормальных форм сперматозоидов. Объем эякулята в обследованных группах достоверно (р>0,05) не отличался.

При эхографическом исследовании предстательной железы и яичек было показано достоверное (р<0,001) увеличение размеров предстательной железы по сравнению с этим показателем у здоровых мужчин. Это обстоятельство можно объяснить наличием хронического простатита у 20,1% этих больных. Одновременно было выявлено достоверное (р<0,001) уменьшение объема обоих яичек у обследованных больных по сравнению с показателями в контрольной группе. При статистическом анализе не было выявлено достоверной корреляции между объемом тестикулов и концентрацией прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте. Оценка результатов гормонального исследования больных с нормогонадотропным идиопатическим гипогонадизмом не выявила достоверных отличий в уровнях ФСГ и ЛГ в крови по сравнению с этими показателями у здоровых мужчин. Было установлено статистически достоверное (р<0,001) снижение содержания тестостерона и его свободной фракции в крови больных нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии. Не было выявлено корреляционной зависимости между содержанием андрогенов в крови и концентрацией прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте. Не было также выявлено корреляционной связи между содержанием тестостерона в крови и возрастом больных.

В качестве скринингового теста всем больным с нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии проводилось определение антитестикулярных антител в крови. По правилу "двух сигм (?)" было установлено пороговое

Рис.1. Результаты определения антитестикулярных антител у больных нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии: 1 – больные с уровнем антитестикулярных антител, превышающим пороговое значение (400 Е/мл), 2 – больные с уровнем антител, не достигающим порогового значения, 3 – здоровые мужчины.

значение содержания антитестикулярных антител в крови – 400 Е/мл. По результатам этого исследования (рис.1) у 37 (13,8%) из 268 больных с нормогонадотропным гипогонадизмом было выявлено повышенное содержание антитес-

тикулярных антител в крови. Их среднее значение в крови составило

738,7±47,1 Е/мл. Полученные данные позволили рассматривать аутоиммунный процесс в яичках в качестве этиологического фактора развития тестикулярной недостаточности у 13,8% больных нормогонадотропным гипогонадизмом, приводящей к снижению как гормональной, так и герминативной функции гонад.

загрузка...