Delist.ru

Патогенетическое обоснование и оптимизация интенсивной терапии тяжелых форм лептоспироза (07.09.2007)

Автор: Городин Владимир Николаевич

В 1999-2006 гг. пролечено 785 больных лептоспирозом, из них с тяжелым течением 530 человек (67,5%). В результате внедрения современных методов лабораторной и инструментальной диагностики основных звеньев гомеостаза, постоянного совершенствования комплексной терапии летальность больных лептоспирозом существенно снизилась. За этот период умерло 11 больных лептоспирозом. Общая летальность снизилась до 1,4%, а при тяжелых формах болезни до 2,1%.

ВЫВОДЫ

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) развивается у 87,7% больных лептоспирозом, при тяжелом и крайне тяжелом течении – в 100 % случаев и является патогенетической основой острого периода заболевания и развивающихся осложнений.

Клиническое течение лептоспироза у наблюдавшихся больных характеризуется преимущественно среднетяжелым и тяжелым течением болезни (85,8%). Ведущим синдромом начального периода заболевания является синдром эндогенной интоксикации, который представлен острым началом заболевания (96,5%), лихорадкой (100%), общей слабостью (94,2%), головной болью (89,7%), болями в мышцах (97,9%), тошнотой (85,1%), рвотой (81,8%), тахикардией (97,5%), инъекцией сосудов склер (79,4%), изменением интегральных лабораторных показателей, отражающих наличие интоксикации (90,2%).

Критическое состояние у больных лептоспирозом обусловлено развитием шока (73,5%) и (или) полиорганной недостаточности (83,1%), основными компонентами которой являются СОПЛ (61,1%), ДВС-синдром (66,7%), ОППН (78%), ТЭ (66,2%), ОНГМ (15,7%), ИТМ (11,2%). Сроки развития осложнений и динамика клинико-лабораторных данных свидетельствуют об этапности вовлечения в патологический процесс органов и систем жизнеобеспечения.

Основными причинами смерти у больных лептоспирозом являются ИТШ и полиорганная недостаточность. У погибших больных установлены однотипные патоморфологические изменения – системное поражение эндотелия в сочетании с нарушениями гемокоагуляции (сосудистый тромбоз, ДВС) и паренхиматозная дистрофия внутренних органов (печень, почки, сердце). Неблагоприятные исходы заболевания зависят от числа пораженных органов и систем (Q от 0,7 до 1,0): летальность при поражении 3-х органов и систем составила - 1,8%, при поражении 4-х – 6,4%, а при поражении более 4-х - 100%.

Развитие ССВО при тяжелых формах лептоспироза сопровождается существенным повышением синтеза провоспалительных цитокинов гиперактивированными макрофагами (с увеличением концентрации в крови IL-1?, IL-6 и TNF-( в 10 и более раз) и белков острой фазы (в 2 и более раз).

Системный воспалительный ответ у больных лептоспирозом характеризуется дисбалансом в системе иммунитета: снижением абсолютного и относительного количества показателей Т-клеточного иммунитета – CD3+, CD4+, CD8+ лимфоцитов, нарушением нормальных соотношений между иммунорегуляторными Т-лимфоцитами (ИРИ), гиперактивацией системы нейтрофильных гранулоцитов (НГ), нарушениями микробицидных свойств НГ (изменение активности ферментов ЩФн, МПн, спонтанного и стимулированного НСТ-теста), угнетением функциональной активности моноцитарно-макрофагальных клеток с нарушением поглощающей и переваривающей функций, а также дефектами в гуморальном звене иммунитета (снижение содержания основных классов Ig, повышение концен- трации ЦИК).

При тяжелых формах лептоспироза выявлены изменения структурно-функциональной характеристики клеточных мембран по показателям ССЭ и ПЭМ. Важное патогенетическое значение при лептоспирозе имеет развитие оксидантного стресса, проявляющегося избыточной продукцией активных форм кислорода (в 2,6-5,5 раз в сравнении с контролем), увеличением концентрации продуктов ПОЛ (МДА, ДК) в 5,5-11,7 раз в сравнении с контролем и угнетением адаптивных возможностей эндогенной системы антиоксидантной защиты.

У больных тяжелыми формами лептоспироза в периоде разгара заболевания развиваются глубокие метаболические нарушения, свидетельством чего является повышение в сыворотке крови содержания регулятора клеточного и тканевого метаболизма оксида азота (в 1,6-6,2 раза), а также относительного количества метгемоглобина (в 12,5-30 раз) и лактата (в 3,3-8,6 раз). Превышение уровня лактата в сыворотке крови свыше 60 мг/дл прямо коррелировало с увеличением летальных исходов.

Исследование адаптационного потенциала показало наличие у больных лептоспирозом проявлений дизадаптации и дисрегуляции. В остром периоде заболевания функциональное состояние больных определяется разной степенью стрессорной устойчивости, тревожности и гипнабельности, имеет место преобладание реакции стресса и снижение уровня реактивности организма. Изменения биоэлектрической активности головного мозга по степени выраженности достоверно коррелируют с тяжестью течения заболевания.

При развитии ПОН выявлены крайне низкий уровень бодрствования с высокими позитивными значениями омегапотенциала (20 (0-29) мВ), с абсолютным преобладанием процессов дестабилизации, небольшой диапазон устойчивости омегапотенциала (14,5 (10-16,5) мВ), низкая толерантность больных к транзиторной гиперкапнии и гипоксии (30 (25-34,8) сек), низкая реактивность с преобладанием рефлекторного компонента (латентность 4,5 (2,3-6) сек, интенсивность 5 (3- 9) мВ).

Методами многомерной статистики у больных лептоспирозом установлены наиболее информативные лабораторные признаки, позволяющие оценить тяжесть течения заболевания в различные его периоды, а также взаимосвязь между ведущими клинико-патогенетическими синдромами (эндогенной интоксикации, органной дисфункции и др.). Анализ времен жизни показал, что наибольший риск летального исхода имеется в первые 15 дней болезни у мужчин с желтушной формой лептоспироза в возрасте старше 40 лет, наименьший – от 30 до 45 дня от начала заболевания.

Применение при тяжелых формах лептоспироза препаратов с иммуномоделирующим действием (производных АФГ и имунофана), системной энзимотерапии (Вобэнзима), препарата с мембраноста- билизирующим и метаболическим воздействием (реамберина) патогенетически оправдано и клинически эффективно. Применение низкомолекулярных гепаринов (эноксипарин натрий) обосновано в целях коррекции гемостаза и профилактики тромбогенных осложнений у больных с гиперкоагуляционной направленностью ДВС-синдрома и угнетением фибринолиза.

Применение оптимизированных подходов в оценке функционального состояния, тяжести течения заболевания и с применение современных методов профилактики и лечения ПОН позволило снизить общую летальность от лептоспироза с 3,2 до 1,4 % (в 2,3 раза), а летальность при тяжелых формах заболевания - с 5,9 до 2,1% (в 2,8 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях оценки тяжести течения патологического процесса рекомендуется к использованию разработанная на базе программы STATISTICA 6 (США) подпрограмма, содержащая макросы модуля дискриминантный анализ. Программа по рутинным лабораторным показателям позволяет определить вероятность принадлежности больного к той или иной форме тяжести течения заболевания и не требует специального обучения для работы с ней.

Для контроля глубины поражения ЦНС (дисрегуляции иммуноэндокриннонервной системы – ИМЭНС) и выраженности эндогенной интоксикации при прогрессировании ПОН, а также коррекции проводимого лечения рекомендуется проведение нейрофизиологического мониторинга, включающего определение динамики уровня расстройств сознания, неврологического статуса, анализ рутинной электроэнцефалограммы и спектральный анализа ЭЭГ.

Для определения объема и комплекса стартовых лечебных мероприятий, в том числе применения эфферентных методов терапии, целесообразно использовать дополненную классификацию синдрома эндогенной интоксикации, в которой выделяется 4 стадии: начальной токсемии, компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

В целях оценки степени выраженности и стадии синдрома эндогенной интоксикации у больных лептоспирозом целесообразно использовать маркеры нарушения структурно-функциональных характеристик клеточных мембран (ССЭ, ПЭМ). Сформулированы следующие диагностические критерии степени тяжести СЭИ: для СЭИ I степени характерны изменение ССЭ преимущественно в сторону снижения до 25-15% (в 87% случаев), изменение ПЭМ преимущественно в сторону повышения до 25 - 30% (в 91% случаев); для СЭИ II степени диагностическими критериями являются изменение ССЭ в 86% случаев, преимущественно в сторону повышения на 10-20% (в 74% случаев), дальнейшее повышение ПЭМ до 40-50% (в 74% случаев). Для СЭИ III ст. характерно повышение ССЭ в 91% случаев и изменение ПЭМ у 89% больных, причем у 78% отмечается снижение показателя. В стадию начальной токсемии происходит умеренное снижение значения обоих показателей на 10-15%. Для утверждения о наличии СЭИ достаточно изменения одного из показателей в совокупности с клинической картиной.

Для определения функционального состояния больного и контроля эффективности проводимой терапии рекомендуется исследование омегапотенциала, позволяющего по динамике уровня бодрствования индивидуализировать интенсивную терапию.

С учетом полимодальности воздействия СЭТ на организм целесообразно назначение ВОБЭНЗИМА первые 5 дней пребывания в стационаре в дозе от 5 до 8 таблеток 3 раза в день, с последующим переходом на поддерживающую дозу (однократно 3 таблетки в сутки) продолжительностью до 1 месяца.

В комплексной терапии тяжелых форм лептоспироза, сопровождающихся активацией СРО, целесообразно применение реамберина, который снижает интенсивность образования продуктов ПОЛ и повышает активность систем антиоксидантной защиты, способствует уменьшению клеточной гипоксии и коррекции метаболических расстройств у больных лептоспирозом.

Выявленные положительные эффекты иммуноориентированных препаратов (производные АФГ, имунофан): ингибирующий синтез провоспалительных цитокинов гиперактивированными макрофагами, детоксикационный, антиоксидантный позволяют рекомендовать их использование в комплексной интенсивной терапии тяжелых форм лептоспироза в следующих дозировках – АФГ в первые сутки 200 мкг/сут в два приема, затем по 100 мкг/сут в течение 5-7 дней ежедневно, в случаях необходимости продолжения терапии препараты вводятся в дозе 100 мкг/сут через 48-72 час. Имунофан вводится п/к или в/м по 0,05 мг/сут (1 ампула, 1,0 мл) в течение 5-7 дней. Курс лечения при наличии вторичных бактериальных осложнений может быть увеличен до 10-15 инъекций.

При гиперкоагуляционной направленности ДВС-синдрома и угнетении фибринолиза для профилактики тромботических осложнений у больных лептоспирозом рекомендуется применение НМГ клексана (эноксапарин натрия) в стандартной дозировке 40 мг (4000 МЕ) каждые 24 часа п/к в течение 5-7 сут под лабораторным контролем гемостаза.

10. Для профилактики и лечения полиорганной недостаточности рекомендуется реализация следующих лечебно-диагностических мероприятий: установление индивидуального диагноза, объективная оценка тяжести и функционального состояния (по оценочным шкалам и методом омегаметрии), определение стадии СЭИ; антибактериальная терапия; коррекция эндотоксикоза и иммуноориентированная терапия; гемодинамическая и респираторная поддержка (терапия); профилактика и лечение ДВС-синдрома; заместительная терапия, коррекция метаболических расстройств, адекватное обеспечение энергопластических потребностей организма (нутритивная поддержка); раннее применение методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции.

СПИСОК

научных трудов по теме диссертации

Городин В.Н., Лебедев В.В., Борданов В.П., Астапов К.А. Организация специализированной помощи больным лептоспирозом в Краснодарском крае // Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней: Мат-лы Всерос. научн. конф. – СПб., 1999. – С. 55.

Городин В.Н., Лебедев В.В., Астапов К.А. и др. Показатели эндотоксикоза у больных лептоспирозом с летальным исходом //Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней: Мат-лы Всерос. научн. конф. - СПб., 1999. – С. 54.

Городин В.Н., Лебедев В.В., Заболотских И.Б., Астапов К.А. Классификация стадий эндогенной интоксикации при лептоспирозе // Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней: Мат-лы Всерос. научн. конф. - СПб., 1999. – С. 53.

Городин В.Н., Лебедев В.В., Астапов К.А. и др. Острая почечно-печеночная недостаточность у больных иктерогеморрагическим лептоспирозом //Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения: Мат-лы III-й Всерос. научн.- практ. конф. – Пенза, 1999.- С. 56-57.

Городин В.Н., Лебедев В.В., Астапов К.А. и др. Респираторный дистресс- синдром взрослых у больных лептоспирозом //Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения: Мат-лы III–й Всерос. научн.- практ. конф. – Пенза, 1999.- С. 57-58.

Городин В.Н., Дегтярь Л.Д., Полифорова Л.А. и др. Течение периода реконвалесценции у больных лептоспирозом, перенесших полиорганную недостаточность // Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения: Мат-лы III-й Всерос. научн.- практ. конф. – Пенза, 1999.- С. 61-62.

Городин В.Н. Клинико-лабораторная характеристика стадий эндогенной интоксикации при лептоспирозе // Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения: Мат-лы III -й Всерос. научн.- практ. конф. – Пенза, 1999.- С. 58-60.

Шубич М.Г., Лебедев В.В., Городин В.Н. и др. Иммунологические и цитохимические показатели синдрома эндогенной интоксикации у больных лептоспирозом // International Jornal on Immunorehabilitation.- 1999.- Sept. – N 14. – P. 54.

Лебедев В.В., Городин В.Н., Стриханов С.Н., Борданов В.П., Свистунов В.П. Характеристика инфекционно-токсического шока у больных лептоспирозом // Кубанский научный медицинский вестник. – 2000.- специальный выпуск.- С. 77-78.

Городин В.Н., Лебедев В.В. Синдром интоксикации при иктерогеморрагическом лептоспирозе // Вестник интенсивной терапии. - 2000. - № 5-6. - С. 180-183.

Городин В.Н., Зотов С.В., Лебедев В.В. и др. Каталазная активность эритроцитов у больных тяжелой формой лептоспироза // Вестник интенсивной терапии. - 2000. - № 5-6. - С. 203.

Городин В.Н., Лебедев В.В., Зотов С.В. и др. Сорбционная способность эритроцитов у больных лептоспирозом // Вестник интенсивной терапии. - 2000. - N 5-6. - С. 203-204.

загрузка...