Delist.ru

Патогенетическое обоснование и оптимизация интенсивной терапии тяжелых форм лептоспироза (07.09.2007)

Автор: Городин Владимир Николаевич

Проведение спектрального анализа позволило определить процентную составляющую основных ритмов в частотном спектре биоэлектрической активности головного мозга, выявить ведущий ритм и вычислить относительную амплитуду дельта-волн. У больных с тяжелым течением лептоспироза отмечались депрессия альфа-ритма, возрастание медленно-волновой активности и снижение отношения ?- к ?- диапазонов во всех основных отведениях. Глубокие изменения наблюдались у больных с тяжелым течением лептоспироза, осложненным ПОН. В этой группе больных отношение спектров мощности ?/? было в 2,5 – 3,5 раза ниже, в сравнении с легким и среднетяжелым течением и в 1,5-2 раза, в сравнении с тяжелым течением без ПОН.

Более существенные изменения СМ с максимальной депрессией электрогенеза мозга отмечены у больных с развитием ПОН в период разгара болезни: имела место динамически меняющаяся функциональная активность с продолжающейся депрессий частей альфа и дельта диапазона, изменение показателей частотного индекса в сторону превалирования медленно-волновой активности.

?-???-??????ђ

???????????

???$????

???$????

? ??????

?????????????????????????

????$????

???$????

?ания (УБ) является метод омегаметрии. Проведены исследования СМФП у 91 больного лептоспирозом в возрасте от 15 до 64 лет. Анализировали величину фонового омегапотенциала (ОП), которая определяет уровень бодрствования пациентов. При первичном обследовании всех больных лептоспирозом на 1-й неделе показатели ФОП колебались от -38 до + 52 мВ и, в среднем, составляли -4,0 (-20,5; +12). У 65,9% из числа обследованных регистрировался низкий УБ, у 5,5% высокий и у 28,6% больных уровень бодрствования был оптимальным.

В общей группе больных лептоспирозом время стабилизации ОП (выхода на плато в сек) имело широкие колебания от 10 до 600с и составляло 490 (425;600) сек. При этом, у 42 больных (46,2%) отмечались доминирование тревоги, у 34 больных (37,3%) дестабилизация функционального состояния и у 13 больных (14,3%) истощение ЦНС. Высокую устойчивость ОП (УОП) после стабилизации отмечали у 72 больных (79,1%) лептоспирозом, у 17 больных регистрировалась умеренная вариабельность (21-30 мВ) и в двух случаях имела место неустойчивость УОП.

Латентность (Л) и интенсивность (И) изменений ОП в ответ на функцио- нальную однократную нагрузку (проба Штанге) выявило следующие уровни реактивности у больных лептоспирозом на 1-й неделе заболевания: в 42,8% случаев выявлена чрезмерно высокая реактивность (Л = 5-15 сек., И = 12-28 мВ), в 28,6% высокая реактивность (Л =5-15 сек., И = 6-28 мВ); низкая реактивность с рефлекторным компонентом (Л = 5-15 сек., И = 2-5 мВ) имела место у 12,1% обследованных больных, низкая с гуморальным компонентом (Л = 16-60 сек., И = 2-5 мВ) у 3,3%. Ареактивность (Л = 0, И = 0) регистриро- валась у 12 из 91 обследованных больных (13,2%).

Толерантность к транзиторной гиперкапнии и гипоксии, определяемая по длительности пробы Штанге (ПШ), в начальный период заболевания была оптимальной у 46,1% обследованных, умеренно сниженной у 47,3% больных и низкой у 6,6% больных лептоспирозом.

При тяжелом неосложненном течении лептоспироза регистрировались низкий уровень бодрствования с показателем ОП [5 (-6; 11,25 мВ], преобладание дестабилизации омегапотенциала [520 (423,8; 600 сек] при небольшом диапазоне устойчивости ОП от 10 до 24 мВ и высокой реактивности [И–8 (2,8;10,5) мВ, Л–9,5 (6; 12) сек], умеренно сниженной ТГГ [35 (30;40) сек]. Характер СМКП указывал на выраженную напряженность метаболических процессов и наличие энергодефицитного состояния.

Более глубокие нарушения представленности СМФП выявлены в группе больных с тяжелым осложненным ПОН течением лептоспироза. При проведении омегаметрии на 1-й неделе заболевания у больных этой группы выявлены крайне низкий уровень бодрствования с высокими позитивными значениями ФОП [20 (0; 29) мВ], с абсолютным преобладанием процессов дестабилизации (у 25 из 26 больных этой группы), небольшой диапазон устойчивости ОП [14,5 (10; 16,5) мВ], низкая толерантность больных к транзиторной гиперкапнии и гипоксии [30 (25; 34,8) сек], низкая реактивность с преобладанием рефлекторного компонента [Л 4,5 (2,3;6)сек, И 5 (3; 9) мВ]. Увеличение амплитуды и регулярности дзета- и тау- волн характеризовало изменение энергобаланса в ткани мозга за счет интенсификации процессов анаэробного гликолиза и свободнорадикальных процессов. У 84,6% пациентов этой группы регистрировался IX тип вызванной омегаграммы, свидетельствующий об ареактивности нейрорефлекторных и вегетативных механизмов, обеспечивающих системные компенсаторно-приспособительные реакции на стресс-воздействие и являющийся косвенным признаком декомпенсированного состояния системы КОС (декомпенсированный ацидоз). При омегаметрии у больных с ИТШ был отмечен крайне низкий уровень бодрствования с высоким позитивным значением ОП + 40 мВ, УОП 5 мВ, отсутствие волновой активности, что свидетельствовало об угнетении стрессорной устойчивости организма и глубоком субстратно-ферментном энергодефиците на фоне дефекта кислородзависимых систем энергообеспечения.

Объективная оценка тяжести состояния больных на текущий момент имеет важное значение, как для формирования индивидуального диагноза, так и для прогноза дальнейшего течения болезни. Методом дискриминантного анализа среди многочисленных рутинных методов лабораторного исследования (53 показателей), отражающих состояние основных звеньев гомеостаза, были выявлены наиболее информативные. В начальном периоде заболевания ими стали следующие показатели – индекс гематокрита, КФ, КР, ЛДГ, АСТ, глюкоза, хлориды. На 2-й неделе болезни дополнительно к ним - билирубин, креатинин. На 3-й неделе заболевания важное значение имели показатели липидного обмена (?-липопротеиды, холестерин, триглицериды). Для возможности применения метода в практической медицине были созданы Analysis Macros – макросы модуля дискриминантный анализ и разработаны программы определения степени тяжести течения заболевания. Процент правильной оценки тяжести течения лептоспироза с использованием дискриминантного анализа составил 99,5% от числа всех наблюдений.

Использование методов многомерной статистики (факторного, канонического анализа, анализа времен жизни) позволило уточнить ведущие клинико-лабораторные синдромы для каждого периода заболевания: для начального периода заболевания это синдромы эндогенной интоксикации, острофазового ответа, органной дисфункции, снижения неспецифической резистентности и иммунной недостаточности. В период разгара болезни ведущими синдромами являются СЭИ, синдром органных и метаболических расстройств. Для периода ранней реконвалесценции – синдром напряжения иммунитета.

При помощи модуля Канонический анализ программы STATISTICA 6 была исследована зависимость между показателями, в совокупности представляющими синдромы интоксикации, гематологический и органной дисфункции. Каноническая корреляция R = 0,786 ((2= 541,19 и уровень значимости p = 0,00) свидетельствует о наличии сильной зависимости между синдромами. Наличие взаимосвязей между показателями синдромов демонстрирует, что показатели одного синдрома могут быть представлены как линейные регрессионные модели показателей другого синдрома.

Очевидно, наиболее важной и объективной оценкой метода лечения или является средняя продолжительность жизни пациентов с момента начала лечения. Анализ выживаемости содержит регрессионные модели для оценивания зависимостей между непрерывными переменными со значениями функции выживаемости. Изучена выживаемость 348 больных лептоспирозом, находившихся на лечении в клинической инфекционной больнице г. Краснодара. При этом установлены следующие закономерности течения инфекционного процесса при лептоспирозе: наибольший риск летального исхода в первые 15 дней болезни (25% всех пациентов умирают в течение первых 11 дней от начала заболевания), наименьший в период от 30 до 45 дня болезни. Выявлено статистически значимое различие между выживаемостью мужчин и женщин, больных безжелтушной и желтушной формами заболевания, выживаемостью больного и его возрастом.

Проведенные исследования позволили дополнить схему патогенеза тяже- лых форм лептоспироза. Развитие ССВО, гиперпродукция провоспалительных цитокинов и других маркеров воспаления, стимуляция макрофагов и развитие патоиммунных реакций, нарушения в системе СРО-АРЗ метаболические расстройства приводят к развитию / прогрессированию ПОН (рис.1).

Рис.1. Механизмы развития ПОН у больных лептоспирозом

Оптимизация лечения тяжелых форм лептоспироза. Основной задачей интенсивной терапии тяжелых форм лептоспироза является своевременное назначение этиотропной терапии и профилактика (лечение) полиорганной недостаточности. Это реализуется с помощью применения существующих современных подходов и лечебно-диагностических мероприятий:

Установление индивидуального диагноза и объективная оценка тяжести и функционального состояния больного.

Рациональная антибактериальная терапия.

Вазопрессоры и инотропная поддержка.

Респираторная поддержка (терапия).

Коррекция эндотоксикоза и иммуномодулирующая терапия.

Профилактика и лечение ДВС-синдрома.

Заместительная терапия, коррекция метаболических расстройств, адекватное обеспечение энергопластических потребностей организма (нутритивная поддержка).

Применение эфферентных методов детоксикации и гемокоррекции.

Полученные в результате настоящего исследования данные позволили патогенетически обосновать комплекс дополнительных лечебных меро- приятий при тяжелом течении лептоспироза. В целях оптимизации лечения тяжелых форм лептоспироза в период с 1999 по 2006 гг. были внедрены новые методы и схемы лечения с применением лекарственных препаратов различных фармакологических групп (табл. 3).

Таблица 3

Методы патогенетической терапии, использованные в целях оптимизации лечения больных лептоспирозом

Наименование метода лечения, количество пролеченных больных (n) Фармакологический

препарат и способ применения

Коррекция метаболических расстройств

с использованием полифункциональной инфузионной среды (n = 31). Реамберин по 400 мл в/в 1-2 раза в сутки в течение 3-6 дней.

Коррекция нарушений системы гемостаза с использованием низкомолекулярных гепаринов

(n = 31). Эноксипарин натрий (клексан) по 20-40 мг/сутки однократно

загрузка...