Delist.ru

Патогенетическое обоснование и оптимизация интенсивной терапии тяжелых форм лептоспироза (07.09.2007)

Автор: Городин Владимир Николаевич

8. Изучить эффективность использования реамберина, системной энзимотерапии, низкомолекулярных гепаринов и установить их влияние на состояние показателей гемостаза, системы СРО-АРЗ, по показателям летальности дать общую оценку применяемых методов интенсивной терапии у больных лептоспирозом.

Научная новизна исследования

Впервые проведена оценка диагностической и прогностической значимости критериев ССВО в характеристике тяжелых форм лептоспирозной инфекции, изучены и систематизированы осложнения заболевания, доказано, что патогенетической основой острого периода болезни и синдрома полиорганной дисфункции и недостаточности у больных лептоспирозом является системный воспалительный ответ.

Впервые при лептоспирозе изучен уровень провоспалительных цитокинов (ФНО-?, ИЛ-1?, ИЛ-6), оксида азота. Выявлены основные закономерности и прогностическое значение нарушений параметров естественного и адаптивного иммунитета при системном воспалительном ответе у больных с различной степенью тяжести лептоспироза, позволяющие обосновать комплексную и дифференцированную иммуномоделирующую терапию.

Изучен характер развивающихся при лептоспирозе метаболических расстройств и предложены пути их коррекции. Впервые установлено, что у больных лептоспирозом при ССВО процессы интенсификации свободнорадикального окисления, угнетения активности ферментов антирадикальной защиты и иммунная недостаточность выражены в большей степени, чем у больных без признаков указанного синдрома. Показана зависимость изменений от степени тяжести лептоспироза, длительности и выраженности системного воспалительного ответа и развития осложнений.

Установлены причинно-следственные связи между глубиной гомеостазиологических нарушений, тяжестью течения заболевания и развитием осложнений лептоспироза. Впервые показано, что у больных лептоспирозом между процессами СРО, системой АРЗ и показателями иммунитета имеется тесная взаимосвязь, нарушение которой приводит к срыву в адаптационном потенциале организма, чрезмерной липопероксидации биомембран, иммунному дисбалансу и, как следствие, к развитию тяжелых форм заболевания.

Дополнена концепция патогенеза лептоспироза с позиций современной мембранологии и выявленных метаболических нарушений. Показана диагностическая значимость нейрофизиологических исследований (электроэнцефалографии, омегаметрии) и рекомендованы дополнительные информативные методы оценки адаптационного потенциала, функционального состояния пациентов, степени тяжести течения болезни и прогноза развития тяжелых форм лептоспироза.

В результате статистического анализа и математического моделирования установлены взаимосвязь между ведущими клинико-патогенетическими синдромами, наиболее информативные лабораторные признаки, предложена программная оценка тяжести патологического процесса, дополнена характеристика стадий эндогенной интоксикации при лептоспирозе.

Практическая значимость работы

Выявленные новые патогенетические особенности современного течения лептоспироза и характера развивающихся иммунологических, метаболических расстройств позволили модернизировать тактические подходы к проведению ранней комплексной интенсивной терапии, направленной, прежде всего, на профилактику развития критического состояния и предупреждение прогрессирования ПОН. Уточнена и расширена клиническая оценка тяжелых форм лептоспироза во взаимосвязи с состоянием процессов свободно радикального окисления и системы антирадикальной защиты. Разработаны оригинальные патогенетически обоснованные схемы оптимизации оценки функционального состояния больных и комплексной интенсивной терапии, усовершенствованы существующие терапевтические подходы при тяжелых формах заболевания. Впервые при лептоспирозе доказана клиническая эффективность применения системной энзимотерапии, препаратов с противо- воспалительным и иммуномодулирующим действием – аминофталгидразидов и имунофана, низкомолекулярных гепаринов. Оптимизация комплексной терапии при этапном внедрении предложенных методов позволила снизить летальность при тяжелых формах заболевания до 2,1%. Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе в рамках курса последипломного образования врачей.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в клиниках Кубанского государственного медицинского университета, используются в краевой клинической больнице, специализированной клинической инфекционной больнице города Краснодара и в инфекционных стационарах, отделениях реанимации и интенсивной терапии Краснодарского края и Республики Адыгея. Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия для студентов, интернов и курсантов факультета повышения квалификации и ППС в КГМУ. Результаты исследования вошли в методическое пособие для практических врачей Южного Федерального округа (усовершенствованная медицинская технология) "Оптимизация интенсивной терапии тяжелых форм лептоспироза" (Краснодар, 2007).

Апробация диссертационного материала

Основные положения работы доложены на V, VI, VII Российских съездах врачей инфекционистов (Москва, 1998; Санкт-Петербург, 2003; Нижний Новгород, 2006), III и VI Российско-итальянской научных конференциях «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 1998, 2000), III Всероссийской научно – практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» (Пенза, 1999), Всероссийской научной конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» (Санкт-Петербург, 1999), I-м Российском научном форуме с международным участием «Неотложные состояния на догоспитальном этапе» (Москва, 2000), Научно-практической конференции «Инфекционные болезни на рубеже XXI века» (Москва, 2000), Научно-практической конференции «Санитарно-эпидемиологическое состояние и здоровье населения в Краснодаре на рубеже XX-XXI веков» (Краснодар, 2000), Международной научно-практической конференции «Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации» (Пенза, 2001), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные аспекты природноочаговых болезней» (Омск, 2001), IX и XI Международных конференциях «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Ялта-Гурзуф, 2001, 2003), V Съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Санкт-Петербург, 2003), 10-й Всероссийской научно-практической конференции по лептоспирозу (2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Терапевтический плазмаферез - итоги и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Клинические перспективы в инфектологии» (Санкт-Петербург, 2001, 2004), научно-практических конференциях «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик, 2005; Майкоп, 2006), «Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике» (Краснодар, 2005), «Инфекция и гомеостаз» (Кисловодск, 2004, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Сепсис. Проблемы диагностики, терапии и профилактики» (Харьков, 2006), заседаниях Ассоциации инфекционистов Кубани (Краснодар, 2002 - 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 77 работ. Получено свидетельство об официальной регистрации программы ЭВМ «Прогнозирование тяжести состояния больных лептоспирозом» регистрационный № 2007610599 от 07.02.2007.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 450 страницах, состоит из введения, 7 глав, включая обзор литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, иллюстрирована 73 таблицами, рисунками и краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 708 источников, в том числе 413 отечественных и 295 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных. В соответствии с целью и задачами работы проведено комплексное изучение 705 случаев лептоспироза. Среди общего числа изучаемых больных под наблюдением в период 1996-2006 гг. находилось 595 человек, проведен ретроспективный анализ по архивным историям болезни (1967 – 1995 гг.) 110 летальных случаев лептоспироза. Исследования проводились на базе краевого лептоспирозного центра с отделением реанимации и интенсивной терапии (ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края).

Диагноз лептоспирозной инфекции устанавливался на основании эпидемиологического анамнеза, клинических симптомов и лабораторных исследований в соответствии с клинико-патогенетической классификацией В.И.Покровского (1987). Лабораторно диагноз лептоспироза подтвержден в реакции микроагглютинации со специфическим антигеном у 682 (96,7%) больных. В остальных случаях был установлен на основании характерных для лептоспироза патоморфологических признаков. Этиологическая структура заболевания была представлена основными серогруппами лептоспир: Icterohaemorragiae – 595 (87,2%), Canicola – 40 (5,9%), Pomona – 8 (1,2%), Grippotyphosa – 8 (1,2%), Hebdomadis – 10 (1,5%), Australis – 3 (0,4%), Icterohaemorragiae + Canicola – 13 (1,9%), другими сочетаниями лептоспир – 6 (0,9%). Эпидемиологический анамнез был уточнен у 667 (94,6%) больных, при этом связь заболевания с рыбной ловлей и купанием в водоемах с малопроточной водой отмечена у 639 (90,6%) больных. Профессиональный характер заражения выявлен у 218 пациентов (30,9%). Заболеваемость носила спорадический характер и регистрировалась на протяжении всего года с максимальным числом заболевших в летнее-осенние месяцы.

В общей группе больных преобладали лица мужского пола (95,9%) в возрасте от 14 до 86 лет, в среднем 40,9±0,5 лет. Заболевание протекало в безжелтушной форме у 161 (22,8%), в желтушной у 544 больных (77,2%). Легкие формы заболевания были диагностированы только при безжелтушном лептоспирозе. Среднетяжелое течение болезни при безжелтушном и желтушном лептоспирозе отмечалось у 122 (75,8%) и 64 (11,8%) больных, тяжелое в 34 (21,1%) и 480 (88,2%) случаев соответственно. У 605 больных с иктерогеморрагическим лептоспирозом (85,8% от общего числа наблюдений) заболевание протекало в среднетяжелой и тяжелой формах.

Больные поступали в стационар с 1-го по 17-й дни болезни, в среднем на 6,4 ± 0,1 день. Чем позже больные обращались за медицинской помощью и были госпитализированы в стационар, тем тяжелее протекало заболевание. Длительность стационарного лечения в общей группе больных составляла, в среднем, 22,7 ±1,4 дня.

Среди всего числа изученных случаев лептоспироза летальный исход имел место у 132 больных лептоспирозом (18,7%), в том числе в группе наблюдаемых больных у 22 (3,7%). Летальные исходы наступали в сроки от 5 до 48 дня от начала заболевания, в среднем на 11,0±0,5 сутки. Основными причинами смерти больных лептоспирозом были шок и полиорганная недостаточность. У большинства больных, погибших от лептоспироза, наблюдались однотипные патоморфологические изменения – системное поражение эндотелия в сочетании с нарушениями гемокоагуляции (сосудистый тромбоз, ДВС) и паренхиматозная дистрофия внутренних органов (печень, почки, сердце).

Методы исследования. Общее число выполненных лабораторных и инструментальных исследований составило 21963, в том числе общеклинических исследований по унифицированным методикам – 4774, стандартных биохимических исследований – 10978, биохимических исследований показателей оксида азота, СРО-АРЗ, метгемоглобина, лактата – 2818, иммунологических и цитохимических исследований – 1306, исследований системы гемостаза – 356, иммуноферментных исследований – 744, инструментальных и нейрофизиологических исследований - 987.

Стандартные биохимические исследования проводились на автоматических анализаторах. Параметры гемостаза определяли на коагулометре «AMELUNG» (Германия). Для экспресс-диагностики нарушений гемостаза использовался метод электрокоагугографии (ЭКоГ) с применением самопишущего переносного коагулографа «Н - 334».

Относительное количество метгемоглобина в крови определяли по методу Эвелина и Мэллой (1976). Уровень (оксида азота) конечного стабильного метаболита азотистого цикла нитрита в сыворотке крови оценивали с помощью реакции Грисса. В качестве структурно-функциональных показателей состояния клеточной мембраны эритроцитов изучалась проницаемость эритроцитарных мембран по методике мочевинного гемолиза способом В.Н. Колмакова (1986) в модификации В.Е. Марусанова (1992) и сорбционная способность эритроцитов по методике А.А.Тогобаева с соавт. (1988).

Процессы свободнорадикального окисления (СРО) оценивали в динамике заболевания по интенсивности быстрой вспышки хемилюминесценции (БВХЛ) с помощью люминотестера LT-01 по методике НИИБИ г. Ростов-на-Дону в модификации П.Г.Сторожука, 2004 (люминол-зависимая Н2О2 – индуцируемая хемилюминесценция). Определение уровня малонового диальдегида проводили по методу К.Saton в модификации С.Г. Конюховой (1989), диеновых конъюгат по методике В.Б.Гаврилова, М.И. Мишкорудной (1983). Состояние антирадикальной защиты оценивали по активности ферментов эритроцитов – сукцинатдегидрогеназы (КФ 1.3.99.1) по методу E. Kun и G. Abbod (1949) в модификации П.Г.Сторожука (1990), каталазы (КФ 1.11.1.6) интактных и гемолизированных эритроцитов (КАэр, КАгем) по методу С.И. Крайнева (1967) в модификации П.Г. Сторожука и А.П. Сторожука (1998), супероксиддисмутазы (КФ 1.15.1.1) по методике N. Nishikimi et al. (1972) в модификации П.Г. Сторожука и А.П. Сторожука (1998); концентрации церулоплазмина (КФ 1.16.3.1) в сыворотке крови, а также по содержанию неферментативных компонентов АОС эритроцитов - SH-групп по методу Л.А. Романчук и Х.М. Рубиной (1961) в модификации С.П. Корочанской (1968). Определение активности Г-6-ФДГ (КФ 1.1.1.49) проводили кинетическим методом с УФ-детекцией с помощью фирменного набора реактивов (Sentinel ch.) на биохимическом анализаторе «Cоrmay Livia» (Италия). Показатели липидного обмена и концентрацию церулоплазмина в плазме крови определяли на биохимическом анализаторе «Cobas integra» с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «Ф. Хоффманн - Ля Рош Лтд.» (Швейцария).

При изучении морфоцитохимических свойств лейкоцитов были использованы определение активности спонтанного и стимулированного теста восстановления нитросинего тетразолия по Park и соавт. (1968), активности щелочной фосфатазы нейтрофилов по методике М.Г.Шубича, В.В. Лебедева (1988), активности миелопероксидазы нейтрофилов по методу Sato, Sekija (1926). В качестве критерия функционального состояния лимфоцитарной системы и показателей реактивности организма использовали ряд расчетных гематологических показателей интоксикации (лейкоцитарный индекс Шагана, кровяно-клеточный показатель по Geyer, лейкоцитарный индекс интоксикации по формуле Я.Я.Кальф – Калифа, гематологический показатель интоксикации по формуле В.В.Васильева и В.И.Комара, индекс интоксикации М.В.Гринева). Исследования связывающей способности альбумина сыворотки крови проводились на флюориметре АКЛ - 01 «Зонд». Определение иммунного статуса проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием анти-CD-моноклональных антител, к которым присоединена флюоресцентная метка. Тестирование системы нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов проводили по методу И.В.Нестеровой и соавт.(1996). Цитокиновый профиль (ФНО-? и ИЛ-1?, ИЛ-6) определяли «сэндвичевым» иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов CYTIMMUNE (Sciences inc., США).

Анализ адаптационного потенциала у больных проводился по методике, предложенной Л.Х.Гаркави (1979), предусматривающей выделение адаптационных реакций по данным лейкограммы.

Электроэнцефалографические исследования осуществлялись на компьютерном электоэнцефалографе «Телепат-104» в частотном диапазоне 0,3-50 Гц, с 16 зон поверхности головы с объединенным референтным электродом (с двух мочек ушей) в состоянии спокойного бодрствования испытуемых с закрытыми глазами. Для синхронного ввода анализируемых данных в компьютер IBM PC и последующей математической обработкой применялся комплекс аппаратурно-программных средств, разработанный в Институте мозга человека РАН (программа WinEEG версия 1.3.2000).

Автоматизированную регистрацию и анализ сверхмедленных физиологических процессов (СМФП) осуществляли аппаратно-компьютерными комплексами оценки функционального состояния человека ОМЕГА-4 (Научно-производственная компания «РИТМ», Краснодар) и ЭЭГЦ-24-01 «ТЕЛЕПАТ» (ООО «ПОТЕНЦИАЛ», Санкт-Петербург) с использованием универсальных неполяризующихся хлорсеребряных жидкостных электродов, сконструированных в институте мозга человека РАН (В.А. Илюхина и др., авторское свидетельство № 1369730 от 13.09.1985 года). Исследования проводили с помощью усилителя постоянного тока с большим входным сопротивлением по постоянному току 20-200 мОм.

При сравнительной оценке полученных результатов использовались методы вариационной статистики (А.М.Мерков, Л.Е.Поляков, 1974; Г.Ш.Амбарцумян, 1980; С.А.Айвазян и соавт., 1983). Вычисляли среднюю арифметическую вариационного ряда (X), среднее квадратическое отклонение (S), среднюю ошибку среднего арифметического (m), долю (Р) и стандартную ошибку доли ((р). Нормальность распределения вероятностей признака в сравниваемых группах определяли с помощью F-критерия Фишера. Для оценки достоверности различий сравниваемых показателей при нормальном законе распределения пользовались критерием Стьюдента. Если распределение изучаемых выборок отличалось от нормального, использовали непараметрические методы с определением медианы (Ме) и 25% и 75% персинтелей (min; max), Т-критерий Вилкоксона, U-тест Mann – Whitney. Для определения связи между двумя признаками вычисляли коэффициент корреляции (r). При соответствии нормальному закону распределения (r) Пирсона, при несоответствии нормальному закону распределения – (R) Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05 (С.Глянц, 1999).

При наличии альтернативной вариации измерение связи проводилось по методу четырех полей путем вычисления коэффициента ассоциации (Q). Связь между признаками (показателями) при r (Q) от 0 до 0,29 расценивалась как слабая, от 0,3 до 0,69 - умеренная, от 0,7 до 1,0 - сильная.

Кластерный, факторный, канонический и дискриминантный анализы, а также анализ времен жизни были реализованы с использованием лицензионной версии программы STATISTICA 6.1. (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика синдромов системного воспалительного ответа, эндогенной интоксикации и полиорганной дисфункции/ недостаточности у наблюдаемых больных. Клинико-лабораторные признаки были изучены у 705 больных лептоспирозом с применением диагностических критериев Согласительной комиссии общества критической медицины США (1992). При ежедневной оценке тахикардии, тахипноэ и температуры тела учитывали их максимальные значения. Ежесуточная выраженность проявлений СВО отличалась динамичностью и соответствовала степени тяжести и развитию осложнений.

Анализ клинической картины показал, что у всех больных ведущим синдромом начального периода болезни (1-я неделя заболевания) был синдром интоксикации: острое начало заболевания (96,5%), лихорадка (100%), общая слабость (94,2%), головная боль (89,7%), боли в мышцах (97,9%), тошнота (85,1%), рвота (81,8%), тахикардия (97,5%), инъекция сосудов склер (79,4%). Независимо от формы и степени тяжести заболевания, у 90,2% больных в этом периоде болезни были изменены лабораторные показатели, отражающие наличие эндогенной интоксикации.

Наличие от 2 до 4-х признаков ССВО было установлено в 618 случаях (87,7%) изучаемой группы больных. При этом отмечена высокая ассоциативная связь (Q от 0,75 до 1,0) между выраженностью ССВО (количеством признаков) и тяжестью течения заболевания. При среднетяжелом течении заболевания ССВО развился у 104 из 186 больных (55,9%), при тяжелом течении у 100% больных. У всех пациентов, имевших 2 признака ССВО – 184 чел. заболевание протекало циклично и закончилось благоприятным исходом. У 165 пациентов с наличием 3-х признаков ССВО отмечались проявления различных органных дисфункций, но в целом заболевание окончилось благоприятно. У всех умерших больных (132 человека) выявлялись все 4 критерия ССВО и развитие ПОН.

загрузка...