Delist.ru

Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии (05.09.2007)

Автор: Рычагов Игорь Петрович

разработка и внедрение стандартов выполнения лечебно-диагностических манипуляций;

экономический анализ и оптимизация финансовых затрат на обеспечение инфекционной безопасности;

разработка и внедрение долгосрочных программ профилактики внутрибольничных инфекций.

Реализация этих направлений позволяет эффективно контролировать эпидемическую ситуацию в хирургических стационарах, значительно снизить заболеваемость и экономические потери от внутрибольничных инфекций.

Научно обоснованный нами и внедренный в практику новый концептуальный подход к управлению эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах, заключающийся в интеграции эпидемиологической оценки инфекционной безопасности больничной среды в общую систему управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению доказал высокую эффективность.

Разработанная в Кемеровской области система управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи с использованием стандартов медицинских технологий и стандартов материально-технического обеспечения с учетом уровней и этапов медицинского обслуживания позволяет учесть мнение пациентов, дать объективную оценку доступности медицинской помощи, профессионализму медицинских работников, состоянию материально-технической базы, инфекционной безопасности больничной среды и санитарно-гигиеническим условиям в лечебно-профилактическом учреждении, лекарственному обеспечению, соблюдению этических и деонтологических норм медицинским персоналом, адекватности медицинской помощи, деятельности ЛПУ на фоне объемов финансирования и эффективности использования ресурсов лечебно-профилактического учреждения.

Интегральная оценка эффективности управления системой обеспечения качества в лечебно-профилактических учреждениях включает оценку удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи; углубленную объективную оценку качества медицинской помощи; оценку эффективности использования ресурсов и оценку финансирования.

Основной построения системы являются:

унификация информационной системы;

стандартизация информации (применение стандарта случая);

создание регистра медицинских технологий;

разработка стандартов антиинфекционной защиты медицинских технологий;

определение критических (индикаторных) параметров эпидемического процесса и интегральных параметров оценки качества антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса;

интродукция в систему медицинского страхования параметров, характеризующих степень антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса;

интродукция в общую систему управления здравоохранением параметров, характеризующих степень антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса;

унификация обучения медицинского персонала созданием учебно-методического центра на базе государственных образовательных учреждений высшего и среднего профессионального образования

дифференцированный подход к управлению эпидемическим процессом в различных типах ЛПУ;

создание организационной основы управления, включающей главных специалистов регионального, муниципального, районного уровней, систему госпитальных эпидемиологов ЛПУ;

наличие региональной программы профилактики, экспертного совета, внутриучрежденческих комитетов по профилактике внутрибольничных инфекций;

экспертиза соответствия антиинфекционной защиты медицинских технологий, обеспечения безопасности пациентов и персонала в системе сертификации.

Согласно данным страховых медицинских организаций уровень качества лечения в пилотных лечебно-профилактических учреждениях стабилизировался на уровне 0,96-0,97. Затраты на оказание стационарной помощи сократились на 15,0-22,6%.

1. Эпидемический процесс внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах и его эволюция определяются медицинскими технологиями, их интенсивностью и агрессией, свойствами циркулирующих возбудителей, условиями функционирования стационаров, действующими моделями организации и управления качеством оказания медицинской помощи, эффективностью эпидемиологического надзора. Выявлена устойчивая тенденция к снижению заболеваемости с нерегулярными колебаниями. Тенденции проявлений эпидемического процесса в крупных специализированных многопрофильных стационарах определялись формированием и распространением эпидемических (госпитальных) штаммов возбудителей, а в стационарах общего профиля с числом хирургических коек до 60 - преимущественно экзогенным компонентом. Выявлена 6-летняя цикличность эпидемического процесса синегнойных инфекций и выраженная тенденция к росту энтерококковых инфекций.

2. Установлено, что в 92,2% всех случаев инфицирование происходило в высокотехнологичных специализированных и крупных многопрофильных стационарах. Максимальный риск внутрибольничных инфекций выявлен для монопрофильного хирургического специализированного стационара (28,37±0,08 на 1000 оперированных пациентов), достигающий 237,93±0,15 на 1000 оперированных пациентов с превалентностью 485,61±0,22. В многопрофильной хирургической клинике риск внутрибольничных инфекций в 2 раза ниже (15,18±0,06 на 1000 пациентов). В хирургических стационарах общего типа (уровень центральных районных больниц) - 6,09±0,04 на 1000 пациентов с колебаниями в пределах 2,65 – 9,52. Минимальные показатели инцидентности внутрибольничных инфекций зарегистрированы в амбулаторно - поликлинических учреждениях – 0,6 ± 0,07 на 1000 посещений. Соотношение инцидентности внутрибольничных инфекций в разных типах лечебно-профилактических учреждений хирургического профиля составило 48:26:10: 1.

3. Заболеваемость инфекциями медицинских работников в 25 раз выше официально зарегистрированной заболеваемости с временной утратой трудоспособности (144,20±9,46 на 1000), в 2,9 раза выше (p<0,05) по сравнению с основным населением. Превалентность вирусного гепатита В (16,04± 0,71) в 10 раз , а вирусного гепатита С (15,29±0,69) в 4,9 раза выше превалентности у населения. При сравнении инцидентности внутрибольничных инфекций у медицинского персонала и пациентов установлено, что эти инфекции у персонала встречаются как минимум в 9,5 раз чаще (p<0,05).

4. Молекулярно-генетическими исследованиями установлено, что инициация и первичное формирование госпитальных штаммов возбудителей преимущественно происходит в отделении реанимации и интенсивной терапии с последующим распространением в другие отделения. Выявлена гетерогенность возбудителей по эпидемическому потенциалу и скорости формирования госпитальных штаммов в зависимости от рода и вида. К кластеру с самым высоким эпидемическим потенциалом относятся Salmonella typhimurium, Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus spp. При этом степень эпидемической опасности выше у Entercoccus faecium в сравнении с Enterococcus faecalis. По мере убывания эпидемического риска формирования госпитальных штаммов ко второму кластеру отнесены Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae. К третьему кластеру – Salmonella infantis.

5. В стационарах с преобладающим по асептичности типом «чистых» операций процессы снижения видового разнообразия и формирования госпитального штамма не синхронизированы. Критическим параметром для управления эпидемическим процессом является степень антиинфекционной защиты медицинских технологий. В хирургическом стационаре с преобладающим типом операций категории «контаминированные» на фоне медленного сокращения видового разнообразия типичен эксплозивный тип формирования и стремительного распространения госпитального штамма возбудителя. В хирургическом стационаре, выполняющем по классу асептичности одновременно «контаминированные» и «инфицированные» оперативные пособия, процессы снижения видового разнообразия и разнообразия резистенс-типов протекают синхронно. В подобных типах стационаров управление эпидемическим процессом должно предусматривать мониторинг формирования госпитальных штаммов и предотвращение заносов в стационары эпидемических вариантов возбудителей из отделения реанимации и интенсивной терапии.

6. Выявлена мозаичность территориального распространения эпидемических вариантов возбудителей внутрибольничных инфекций. Установлен эпидемический уровень циркуляции фторхинолонрезистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa и ?- лактамазопродуцирующих Klebsiella pneumoniae – доля резистентных штаммов составила 45,72±1,07 и 45,23±0,80 соответственно. Эпидемическое распространение Pseudomonas aeruginosa носило мультифокальный характер в отличие от монофокального распространения Klebsiella pneumoniae. Частота метициллинрезистентных штаммов стафилококков и ванкомицинрезистентных энтерококков составила 23,79±0,39 и 30,83±0,84 соответственно с преимущественным распространением на южных территориях Кемеровской области. Установлено преобладание MRSA в монопрофильных хирургических стационарах по сравнению с многопрофильными (71, 54 ± 3,15% и 17,67 ± 0,43%, p<0,01). Аналогичная, но менее выраженная зависимость наблюдалась и у устойчивых к ципрофлоксацину Pseudomonas aeruginosa (58,5± 2,65% и 46,24±1,4%, p<0,01).

7. Высоко чувствительными (97%) и специфичными (98%) информационными параметрами, отражающими состояние микробной популяции и позволяющими упреждающе вмешиваться в эпидемический процесс, являются коэффициент видового разнообразия микроорганизмов; коэффициент разнообразия резистенс-типов (генотипов) для микроорганизмов, имеющих высокий эпидемический потенциал (метициллин/оксациллинрезистентный Staphylococcus aureus, резистентные к ципрофлоксацину Pseudomonas aeruginosa, резистентные к цефтазидиму Klebsiella pneumoniae, резистентные к ванкомицину Enterococcus spp.), которые должны лежать в основе системы мониторинга. Критическим значением параметра является коэффициент разнообразия менее 0,4. Основанием для вмешательства в ход эпидемического процесса является стабильная тенденция к снижению видового и типового разнообразия микроорганизмов, циркулирующих у пациентов.

8. Информационными параметрами, отражающими вероятность экзогенного инфицирования, служат стерильность применяемых материалов и степень антиинфекционной защиты медицинских технологий. Стандартизация антиинфекционной защиты медицинских технологий является высоко эффективной мерой управления экзогенным компонентом эпидемического процесса внутрибольничных инфекций, позволяющим снизить риск инфицирования до 15 раз.

9. Разработана концептуальная модель управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций. Механизмом управления служит включение критических параметров, влияющих на эпидемический процесс внутрибольничных инфекций в модель конечных результатов деятельности лечебно-профилактического учреждения.

10. Разработанная в Кемеровской области система управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи с использованием стандартов медицинских технологий и стандартов материально-технического обеспечения с учетом уровней и этапов медицинского обслуживания позволяет учесть мнение пациентов, дать объективную оценку доступности медицинской помощи, профессионализму медицинских работников, состоянию материально-технической базы, инфекционной безопасности больничной среды и санитарно-гигиеническим условиям в лечебно-профилактическом учреждении, лекарственному обеспечению, соблюдению этических и деонтологических норм медицинским персоналом, адекватности медицинской помощи, деятельности ЛПУ на фоне объемов финансирования и эффективности использования ресурсов лечебно-профилактического учреждения. Согласно данным страховых медицинских организаций уровень качества лечения в пилотных лечебно-профилактических учреждениях стабилизировался на уровне 0,96-0,97. Затраты на оказание стационарной помощи сократились на 15,0-22,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение для эпидемиологического мониторинга в качестве информационных параметров, интегрально отражающих состояние эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах коэффициента видового разнообразия микроорганизмов; коэффициента разнообразия резистенс-типов (генотипов) для микроорганизмов, имеющих высокий эпидемический потенциал (метициллин/оксациллинрезистентный Staphylococcus aureus, резистентные к ципрофлоксацину Pseudomonas aeruginosa, резистентные к цефтазидиму Klebsiella pneumoniae, резистентные к ванкомицину Enterococcus spp.), состояния стерильности применяемых материалов и степени антиинфекционной защиты медицинских технологий. Включение критических параметров, влияющих на эпидемический процесс внутрибольничных инфекций в модель конечных результатов деятельности лечебно-профилактического учреждения.

2. Внедрение стандартизации антиинфекционной защиты медицинских технологий как высоко эффективной меры управления экзогенным компонентом эпидемического процесса внутрибольничных инфекций через разработку технологических протоколов.

3. Проведение экспертизы соответствия антиинфекционной защиты медицинских технологий, обеспечения безопасности пациентов и персонала при сертификации лечебно-профилактических учреждений.

4. Интродукция эпидемиологической оценки инфекционной безопасности больничной среды в общую систему управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению.

5. Исключение практики наблюдения в течение нескольких часов (до суток) больных в раннем послеоперационном периоде в реанимационном отделении, подменяющего палаты постнаркозного наблюдения, как условия, способствующего быстрому формированию и распространению госпитальных штаммов.

6. Создание учебно-методического центра в целях унификация обучения медицинского персонала мерам профилактики внутрибольничных инфекций, антиинфекционной защите при выполнении различных медицинских технологий.

7. Унификация информационного обеспечения эпидемиологического надзора и системы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций через внедрение алгоритмов диагностики на основе стандартного эпидемиологического определения случая.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

загрузка...