Летальность отражает в большей степени качество оказания медицинской помощи, исходную тяжесть состояния пациента, и в меньшей – интенсивность проявлений эпидемического процесса. Как и заболеваемость (инцидентность), летальность относится к числу выходных параметров, стабильность и колебание уровня которых в заданных пределах должна обеспечивать система управления.

При обосновании и выборе информационных параметров учитывали, что:

структура внутрибольничного инфицирования предполагает экзогенные, эндогенные инфекции и инфекции, обусловленные формированием госпитального штамма;

интенсивность проявлений эпидемического процесса, его формы, закономерности развития определяются степенью агрессии и инвазии лечебно-диагностического процесса;

в эпидемическом процессе внутрибольничных инфекций участвуют популяции микро- и макроорганизмов.

Процесс формирования госпитального штамма имеет протяженность во времени и начинается задолго до того, как появляются первые манифестные формы инфекций. Оптимальными информационными параметрами, отражающими состояние микробной популяции, и позволяющими упреждающе вмешиваться в эпидемический процесс по нашему убеждению являются

коэффициент видового разнообразия микроорганизмов;

коэффициент разнообразия резистенс-типов (генотипов) для микроорганизмов, имеющих высокий эпидемический потенциал (метициллин/оксациллинрезистентный Staphylococcus aureus, резистентные к ципрофлоксацину Pseudomonas aeruginosa, резистентные к цефтазидиму Klebsiella pneumoniae, резистентные к ванкомицину Enterococcus spp.);

Критическим значением параметра является коэффициент разнообразия менее 0,4. Основанием для вмешательства в ход эпидемического процесса является стабильная тенденция к снижению видового и типового разнообразия микроорганизмов, циркулирующих у пациентов.

Информационными параметрами, отражающими вероятность экзогенного инфицирования, могут служить

стерильность применяемых материалов;

степень антиинфекционной защиты медицинских технологий.

Степень антиинфекционной защиты медицинских технологий является интегральной величиной. Однако именно этот параметр наиболее точно отражает вероятность экзогенного инфицирования. Для введения этого параметра требуется предварительная разработка и утверждение на уровне органа управления здравоохранением субъекта РФ стандартов обеспечения антиинфекционной защиты медицинских технологий. Такого рода стандарт предусматривает детальный перечень применяемых материалов и порядок выполнения технологии, который, по мнению экспертов, максимально снизит риск экзогенного инфицирования. Наш опыт разработки и внедрения подобных стандартов подтверждает их эффективность. Так, частота суперинфицирования пациентов после внедрения стандарта антиинфекционной защиты при выполнении процедур в перевязочном кабинете не превышала 4,25(1,79 на 1000 перевязок, выполненных пациентам с гнойными ранами, до внедрения – 62,71(6,74 на 1000 (р<0,01). Методика оценки предусматривает наличие расчета необходимых материалов и инструментов при выполнении каждого вида процедур, операций, пособий и последующее сравнении суммарной фактической обеспеченности с расчетной, выраженное в процентах. Критическим значением параметра является отклонение от 100% на величину 10%.

Информационными параметрами, отражающими степень защиты медицинского персонала от инфицирования, могут служить

степень антиинфекционной защиты медицинского персонала;

охват вакцинацией против вирусного гепатита В, дифтерии и др. инфекций.

Критическое значение этих параметров – менее 99%.

Эндогенное инфицирование в большей степени отражено в показателе риска развития инфекции. Информационным параметром может служить величина предотвращенного риска развития инфекции. Критические значения для операций низкого риска – 100%, для операций среднего риска – 97%, для операций высокого риска – 93%.

Риск развития инфекции имеет прямую зависимость от степени агрессии лечебно-дигностического процесса. Информационным параметром, отражающим его, является удельный вес высоко агрессивных вмешательств в общей структуре применяемых медицинских технологий. Для каждого типа хирургического стационара перечень высоко агрессивных вмешательств индивидуален и определяется экспертами. Критическим значением является отсутствие снижения или возрастание агрессии.

Информационным параметром, отражающим риск развития манифестных форм внутрибольничной инфекции, являются сведения о температурящих больных (критическое значение – 380С и выше).

Основной целью аналитического цикла является своевременная диагностика формирования и распространения госпитального штамма, оценка степени антиинфекционной защиты медицинских технологий и агрессии лечебно-диагностического процесса, диагностика риска развития манифестных форм внутрибольничных инфекций.

Сведения об основных информационных параметрах поступают госпитальному эпидемиологу, основной функцией которого является эпидемиологическая диагностика и разработка профилактических и противоэпидемических мер, адаптированных к условиям конкретного стационара. Критические значения выходных параметров (инцидентность, плотность инцидентности, превалентность, летальность) по нашему опыту необходимо определять с помощью метода экспертных оценок. При этом при обработке материалов коллективной экспертной оценки используются методы теории ранговой корреляции. Для количественной оценки степени согласованности мнений экспертов применяется коэффициент конкордации.

Существующие различия стационаров как по медицинских технологиям, так и по структуре пациентов, условиям размещения и т.д. не позволяют задавать на данном этапе единые значения выходных параметров. Решаемые на каждом этапе цели и задачи должны быть индивидуальны для разного типа стационаров.

Формализованные сведения от госпитальных эпидемиологов поступают главному госпитальному эпидемиологу департамента здравоохранения субъекта РФ, анализируются, интегрируются в общую систему управления здравоохранением и служат основой для создания целевых долгосрочных программ, а также немедленных мер в случае необходимости. Механизмом управления служит включение критических параметров, влияющих на эпидемический процесс внутрибольничных инфекций в модель конечных результатов деятельности лечебно-профилактического учреждения. Выбор параметров при этом осуществляется экспертами.

Кроме того, в процессе сертификации ЛПУ экспертами на основании действующего законодательства и нормативных актов с применением соответствующей методики проводится оценка инфекционной безопасности больничной среды и санитарно-гигиенических условий в ЛПУ. Она включает экспертизу:

заболеваемости внутрибольничными инфекциями;

антиинфекционной защиты медицинских технологий;

санитарно-гигиенических условий размещения пациентов;

защиты медицинского персонала от инфицирования и вредного воздействия факторов больничной среды;

системы сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактического учреждения.

Важнейшими направлениями в управлении ситуацией по внутрибольничным инфекциям по нашему мнению являются:

организация и обеспечение информационных потоков;

внедрение современных информационных технологий системы сбора, учета, хранения и передачи информации, ориентированных как на сплошной учет случаев внутрибольничных инфекций, так и на проведение выборочной углубленной эпидемиологической оценки отдельных ее форм;

эпидемиологический анализ заболеваемости;

эпидемиологическая оценка медицинских технологий и минимизация риска инфицирования;

организация системы мер, направленных на снижении агрессии лечебно-диагностического процесса;

обеспечение высокого уровня антиинфекционной защиты медицинских технологий;

мониторинг основных возбудителей внутрибольничных инфекций и надзор за резистентностью;

рациональная стратегия и тактика применения антимикробных средств;

внедрение принципа «индивидуальной изоляции» при выполнении медицинских технологий с высоким риском инфицирования;