Delist.ru

Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии (05.09.2007)

Автор: Рычагов Игорь Петрович

Самым высоким эпидемическим потенциалом обладала Salmonella typhimurium. Время от появления источника инфекции до колонизации возбудителем больничной среды и инфицированием контактных пациентов не превышало 1 суток. Salmonella infantis в хирургическом корпусе крупной больницы г. Новокузнецка, несмотря на систематические противоэпидемические меры циркулировала в течение десятилетнего периода и вызвала 9 эпидемических эпизодов, с вовлечением в эпидемический процесс 324 пациентов в возрасте старше 18 лет (исследование проведено совместно с И.А. Деминым). Период формирования госпитального штамма не превышал 14 дней с последующим образованием стойкого хронического очага. Самыми многочисленными эпидемическими ситуациями, связанными с формированием и распространением госпитального штамма, были ситуации, обусловленные Staphylococcus aureus, при этом в отдельные периоды заболеваемость стафилококковыми инфекциями области хирургического вмешательства достигала 746±2,34 на 1000 оперированных пациентов. Период формирования госпитального штамма в среднем составил 93 дня, продолжительность циркуляции достигала 8 месяцев и ограничивалась только тогда, когда стационар полностью освобождался от пациентов. Эпидемические ситуации, обусловленные распространением госпитального штамма энтерококков, до 2000 года практически не встречались. Доля энтерококков в общей структуре раневых инфекций в течение многих лет не превышала 2%. В последующие годы ситуация изменилась. Период формирования госпитального штамма составил всего 7 суток, максимальная продолжительность циркуляции - 4 месяца и была равна периоду наблюдения. Pseudomonas aeruginosa отличалась быстрым формированием госпитальных штаммов (средний период составлял 28 дней), циркуляцией в стационаре родственного штамма до 265 дней, высокой скоростью колонизации. Аналогичные характеристики для Klebsiella pneumoniae составили 67 и 35 суток. Кластерный анализ полученных данных выявил близость характеристик Salmonella typhimurium, Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus spp. Ко второму кластеру были отнесены Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae, к третьему – Salmonella infantis .

Выявленные различия должны быть учтены при организации мониторинга циркулирующих возбудителей с высоким потенциалом формирования госпитальных штаммов, разработке профилактических и противоэпидемических мер.

Скорость формирования госпитальных штаммов зависела от следующих факторов:

вида возбудителя;

длительности пребывания пациента в стационаре;

наличия резистентности к некоторым антибиотикам;

интенсивности селекционных процессов, определяющихся количеством пациентов с гнойными процессами в стационаре;

степени однородности пациентов по характеру основной патологии;

типа стационара;

вероятности обмена микрофлорой между пациентами.

С целью изучения закономерностей формирования госпитальных штаммов в течение 122-х-дневного периода в хирургическом стационаре Кемеровской областной клинической больницы проводили сплошное проспективное наблюдение за 292 пациентами, 55 из которых имели гнойные процессы преимущественно брюшной полости и подкожной клетчатки. Шестая часть наблюдаемых пациентов в процессе лечения переводились в реанимационное отделение на срок, превышающий 48 часов. Всего в период наблюдения изучен 241 штамм возбудителей.

Анализ структуры возбудителей гнойно-септических инфекций выявил преобладающую циркуляцию энтерококков и синегнойной палочки. Многолетняя динамика энтерококковых и синегнойных инфекций представлена на рис. 3, 4. Выявлена шестилетняя цикличность эпидемического процесса синегнойных инфекций и неблагоприятная тенденция к росту энтерококковых инфекций с 1999 года. Эти закономерности дали основание предполагать, что в наблюдаемом стационаре сформировались и циркулируют госпитальные штаммы именно этих возбудителей.

Рисунок 3 - Многолетняя динамика синегнойных инфекций в хирургическом стационаре (1991-2005гг.)

Рисунок 4 - Многолетняя динамика заболеваемости энтерококковыми инфекциями в хирургическом стационаре (1981-2005г.г.)

Изучение разнообразия циркулирующих в хирургическом стационаре госпитальных штаммов энтерококков проводили методом мультилокусного секвенирования-типирования. На протяжении наблюдаемого периода в стационаре циркулировало 5 различных резистенс-типов Enterococcus faecalis и единственный резистенс-тип Enterococcus faecium. Циркулирующие госпитальные штаммы Enterococcus faecium проявляли монотонное однообразие по резистенс-типу в течение наблюдаемого периода, несмотря на смену пациентов в стационаре. Госпитальные штаммы Enterococcus faecalis отличались достаточным разнообразием как по резистенс-типу (5 различных вариантов), так и по генотипу. Эпидемиологический анализ гнойных инфекций у пациентов с сопоставлением генотипов Enterococcus faecalis позволил проследить цепочки суперинфицирования от одного пациента к другому, установить место, время и процедуру, во время которой произошло суперинфицирование пациентов.

Основным источником инфекции являлись больные с гнойными процессами, дополнительным – внешняя среда хирургических стационаров. Инфицирование происходило преимущественно в период пребывания пациентов в реанимационном отделении через контаминированные руки персонала. Длительность циркуляции родственных штаммов энтерококков была равна периоду наблюдения, в то время как циркуляция невзаимосвязанных штаммов ограничивалась периодом пребывания в стационаре источника инфекции. Выявлено распространение родственных штаммов Enterococcus faecium в стационар, территориально не связанный с местом пребывания основного источника инфекции. Штаммы Enterococcus faecalis отличались меньшей контагиозностью, более короткой циркуляцией в стационаре.

Полученные данные свидетельствуют о более высокой эпидемической опасности Enterococcus faecium по сравнению с Enterococcus faecalis.

В качестве интегральных критериев, характеризующих состояние экологической системы, были выбраны 3 параметра:

коэффициент видового разнообразия микроорганизмов;

коэффициент разнообразия резистенс-и генотипов;

средняя продолжительность циркуляции возбудителей.

На начальном этапе формирования экологической системы хирургического стационара, в момент, когда после ремонта произошло заполнение хирургических отделений, было изучено 108 штаммов микроорганизмов, циркулировавших в стационарах. Установлено во всех стационарах, исключая «чистый», высокое видовое разнообразие микроорганизмов (0,7 – 1) и разнообразие резистенс-типов (0,75-1,0). Видовое разнообразие в «чистом» стационаре на начальном этапе бедно (0,3), что объясняется отсутствием источников инфекции среди пациентов. Динамика коэффициентов видового разнообразия (0,33-0,6) и коэффициента разнообразия резистенс-типов микроорганизмов (0,73-0,91) на протяжении всего периода наблюдения оставалась стабильной. В «чистом» стационаре проблема формирования госпитального штамма не имела актуальности, а время циркуляции выделенных штаммов было коротким, при последующем исследовании через 28-30 дней не было зафиксировано ни одного повторения. Критическим параметром для управления эпидемическим процессом должна являться степень антиинфекционной защиты медицинских технологий.

В стационаре с преобладающим типом операций из категории «контаминированные» видовое разнообразие сокращалось только к восьмому периоду наблюдения, но не достигало критических значений. Основным циркулирующим возбудителем являлась Klebsiella pneumoniae, вызвавшая 29,9% всех гнойных инфекций ран и инфекций мочевыводящих путей. Формирование госпитального штамма Klebsiella pneumoniae происходило стремительно, уже к третьему периоду наблюдения разнообразие коэффициента резистенс-типов снижалось до критического уровня и колебалось от 0,1 до 0,28, сохраняясь на этих цифрах вплоть до десятого периода. Повторы идентичных по резистенс-типу микроорганизмов достигали 30% со сроком циркуляции более 90 дней.

В хирургическом отделении №1 (абдоминальная хирургия) выполнялись по классу асептичности «контаминированные» и «инфицированные» оперативные пособия. Наблюдалась интенсивная циркуляция трех возбудителей – энтерококков (14,15%), золотистого стафилококка (12,75%) и синегнойной палочки (13,72%). Конкурентная борьба за экологические ниши уже к седьмому периоду наблюдения привела к широкой циркуляции Enterococcus faecalis (коэффициент разнообразия резистенс-типов 0,44 -1,0) и стафилококков (0,4-1), однако именно этот фактор определял сдерживание скорости формирования госпитальных штаммов этих возбудителей. Параллельно с этими процессами обладающий более высоким эпидемическим потенциалом Enterococcus faecium госпитальный штамм сформировал к седьмому периоду наблюдения (0,25), циркуляция его сохранялась до 150 дней. Госпитальный штамм сформировала и Pseudomonas aeruginosa (0,25), циркуляция идентичного штамма продолжалась до 120 дней. Процессы снижения видового разнообразия и разнообразия резистенс-типов протекали синхронно.

В подобных типах стационаров управление эпидемическим процессом должно предусматривать мониторинг формирования госпитальных штаммов и предотвращение заносов в стационары эпидемических вариантов возбудителей из отделения реанимации и интенсивной терапии. Широко распространенная практика наблюдения больных в раннем послеоперационном периоде в реанимационном отделении в течение нескольких часов (до суток), подменяющего палаты постнаркозного наблюдения, является одним из важнейших условий, способствующих быстрому формированию и распространению госпитальных штаммов.

Реанимационное отделение характеризовалось интенсивной циркуляцией и разнообразием микроорганизмов, высокой скоростью обмена микрофлоры. Эти параметры по нашим данным были в 7 раз выше, чем в других типах отделений. Формирование госпитальных штаммов происходило значительно быстрее, и уже к четвертому периоду можно было наблюдать снижение разнообразия резистенс-типов у Enterococcus faecium (0,13-0,2), Pseudomonas aeruginosa (0,17-0,4). Циркуляция этих идентичных штаммов продолжалась до конца периода наблюдения. Была установлена ведущая роль рук медицинского персонала в поддержании этих процессов и доказано, что в реанимационном отделении происходит инфицирование подавляющего большинства пациентов, лечение которых осложнилось присоединением внутрибольничной инфекции. Снижение разнообразия резистенс-типов до критических значений (0,25-0,33) у Enterococcus faecalis происходило медленнее (к шестому периоду), однако циркуляция идентичных штаммов сохранялась также в течение всего последующего периода наблюдения. Процессы динамики видового разнообразия и разнообразия резистенс- и генотипов текли параллельно. Мониторинг разнообразия микрофлоры в реанимационном отделении, несомненно, должен лежать в основе системы управления эпидемическим процессом. Важнейшим звеном является обеспечение эффективной деконтаминации рук медицинского персонала и предупреждение обмена микрофлорой между реанимационными постами.

Изучение закономерностей распространения эпидемически значимых вариантов возбудителей в пространстве и времени имеет как теоретическое, так и практическое значение, поскольку позволяет прогнозировать интенсивность и характер проявлений эпидемического процесса и своевременно вмешиваться в его ход. Состояние резистентности этих микроорганизмов является критическим параметром для системы надзора и определяет управленческие решения.

Нами изучено на территории Кемеровской области состояние резистентности 12104 выделенных от пациентов штаммов Staphylococcus aureus к оксациллину (данные 2006г.); 3020 штаммов Enterococcus spp. к ванкомицину; 2172 штамма Pseudomonas aeruginosa к ципрофлоксацину; 3849 штаммов Klebsiella pneumoniae к цефтазидиму.

Установлен эпидемический характер распространения устойчивых к ципрофлоксацину штаммов Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae к цефтазидиму – доля резистентных штаммов составила 45,72±1,07 и 45,23±0,80 соответственно, но эпидемическое распространение Pseudomonas aeruginosa носило мультифокальный характер в отличие от монофокального (на одной территории) распространения Klebsiella pneumoniae, где она вызвала инфекционный процесс у 1341 пациента. Распространение метициллинрезистентных штаммов стафилококков (MRSA) и ванкомицинрезистентных энтерококков (VRE) имело менее выраженный характер и составило 23,79±0,39и 30,83±0,84 соответственно (рис. 5).

Пятая часть изученных территорий имела эпидемический уровень распространения MRSA. Выявлено преимущественное распространение MRSA на южных территориях Кемеровской области (35,15% в сравнении с 14,98%).

Эпидемический уровень распространения VRE имела почти третья часть (31,38%) изученных территорий. Как и в случае MRSA, у VRE выявлено преимущественное распространение на южных территориях Кемеровской области (37,39% в сравнении с 26,34%).

Почти половина (47%) территорий Кемеровской области имела эпидемический уровень распространения резистентных к ципрофлоксацину Pseudomonas aeruginosa. Не установлено различий между южными и северными территориями Кемеровской области. Это утверждение справедливо и для резистентных к цефтазидиму штаммов Klebsiella pneumoniae, у которых наблюдалась относительная равномерность распространения с эпидемическим уровнем только на одной территории (5,26%).

Наблюдалось существенное различие в распространенности MRSA в различных типах стационаров. В крупных многопрофильных стационарах возбудители с высоким эпидемическим потенциалом были распространены значительно более широко, чем в стационарах общего профиля. Выраженная мозаичность в распространении этих возбудителей наблюдалась и между различными стационарами на одной территории, а также в различных функциональных подразделениях одного стационара.

Рисунок 5 - Картограмма распространения устойчивых к метициллину/оксациллину Staphylococcus aureus в 2006г. в Кемеровской области (%)

Установлено преимущественное распространение MRSA в монопрофильных хирургических стационарах по сравнению с многопрофильными (71,54±3,15% и 17,67±0,43%, p<0,01). Аналогичная, но менее выраженная зависимость наблюдалась и у устойчивых к ципрофлоксацину Pseudomonas aeruginosa (58,5± 2,65% и 46,24±1,4%, p<0,01). Что же касается других возбудителей, то подобной зависимости у VRE (25,8±5,56% и 23,57±1,29%, p>0,05), и устойчивой к цефтазидиму Klebsiella pneumoniae (59,74±5,59% и 61,70±0,99%) не наблюдалось.

В существующей на настоящий момент системе эпидемиологического надзора в качестве информационных параметров, отражающих состояние эпидемического процесса внутрибольничных инфекций и используемых в цикле управления, приняты заболеваемость (инцидентность), летальность, частота нестерильных проб материалов, частота нестандартных проб смывов с объектов больничной среды и воздуха, частота нестандартных тестов и проб, контролирующих процесс дезинфекции.

Однако, совершенно очевидно, что показатели заболеваемости и летальность не могут удовлетворять требованиям, предъявляемым к информационным параметрам, т.к. они являются выходными параметрами. Цель управления – обеспечить стабильное поддержание выходных параметров в заданных пределах. Подтверждающими аргументами служат следующие положения:

проявлениями эпидемического процесса являются не только манифестные, но и бессимптомные, и скрыто протекающие формы инфекции, в том числе и колонизация пациентов госпитальным штаммом, и суперинфицирование. По нашим данным соотношение манифестных и скрыто протекающих форм в хирургических стационарах достигала 1:30. При мониторировании хирургического стационара №1 были выявлены следующие закономерности: на 1 манифестную форму гнойной инфекции раны, вызванной Staphylococcus aureus, приходилось 30 случаев колонизации без клинических проявлений. Для Pseudomonas aeruginosa это соотношение составило 1:12; для Klebsiella pneumoniae – 1:20; для Enterococcus spp. – 1: 8. Соотношение вспышек и спорадических форм составляло 11:100. Таким образом, используя в качестве основного информационного параметра заболеваемость (инцидентность), и определяя в качестве базиса системы эпидемиологического надзора регистрацию манифестных форм, мы оставляем вне внимания 96,8% других проявлений эпидемического процесса (при соотношении манифестных и скрытых форм 1:30 на долю манифестных форм приходится в структуре 3,2%).

Развитие манифестной формы происходит в среднем через 5-10 дней от момента инфицирования. По нашим данным самый короткий инкубационный период (от нескольких часов до двух суток) наблюдается при развитии гнойной инфекции, вызванной гемолитическим стрептококком и анаэробными бактериями. Средняя величина находится в интервале от пяти до десяти суток и типична для инфекции, вызванной золотистым стафилококком, кишечной палочкой, клебсиеллой и др. Продолжительный инкубационный период – до 45 суток мы наблюдали при гнойной инфекции области хирургического вмешательства, вызванной эпидермальным стафилококком. Развитие постимплантационной инфекции может быть отсрочено до года. Следует иметь в виду также и то обстоятельство, что раневая инфекция может быть вызвана ассоциацией микроорганизмов. Следовательно, регистрируемая манифестная форма отражает события, давность которых исчисляется в среднем 5-10 днями.

Отсутствие нормативного документа, определяющего стандарт случая внутрибольничной инфекции, приводит к регистрации псевдослучаев с одной стороны и отсутствию регистрации части случаев (суперинфицирование, например), с другой стороны.

загрузка...